紀淑靜1、劉雅瑛2

1義大醫院醫療品質副院長/助理教授、中華民國護理師護士公會全國聯合會副理事長
暨長期照護政策小組主任委員

2民眾醫院行政副院長、中華民國護理師護士公會全國聯合會長期照護政策小組委員

專案緣起:

  於2018年3月底,我國老年人口超過14%,正式成為「高齡社會」;2019年全國老人比率已達15.3%。根據資料推估,65歲以上人口失智率為8%,再依據2010年人口普查資料顯示,全台老人長照需要率為12.7%,這些急迫的照護需求,並不是急性醫療照護體系所能滿足的。政府推動長照2.0,提供社區相關照護措施,期望能滿足此民眾的廣大需求,而護理機構即在其中扮演著重要的照護角色,益顯社區中護理師之價值性與不可或缺之重要性。

  本會以確保全國護理人員權益,提昇專業地位,打造共同願景,引領護理專業發展,維護全民健康為宗旨。身為全國最大的護理團體,自應為護理人員職涯的多元發展提供適切具參考價值的照護模式,並進行相關的培力工作,以為護理人員開創廣闊的藍海。本會長照政策小組在主委紀淑靜副理事長帶領下,倡議進行「護理師社區照護模式」之研究,遂由本研究小組承辦,主題訂為「獨立型態護理機構的藍海」,期探討獨立型態護理機構創立及成功運作之要素,藉由前人經驗的訪談,輔以文獻,歸整出獨立型態護理機構之運作要素,為護理師社區照護模式再添新章。

理論核心

  蒐集並整合國內外文獻,經由長照政策小組專家之修正,編制焦點團體訪談之半結構式問卷,從「人力資本」的角度出發,視護理人為重要資產(asset),不是只耗損的成本(cost);資產可藉由自我開發或公共投資,創造出更大的成效與收益。就社區護理實務而言,人力資本的投資與開發,含前期的投資(對人及事物的投資)/準備,進入期的資源發掘與運用,並進行有利於發展的學習與調整;藉由具特色護理機構關鍵成員的訪談,與文獻查證,遂彙整出成熟期護理機構成功運作的相關因素。

專案進行方式

  為了提升樣本的周延性,於北、中、南、東辦理四區焦點訪談,訪談內容採用事先置備之半結構式問卷,訪談對象:1.獨立型態居家護理所。排除機構附設型、連鎖型。2.負責人為具決策權的護理人員。排除受聘、決定權在老闆手上者。3.經營有特色者。完成訪談個案共30人,北區8人:含台北市、新北市、桃園市。東區8人:含宜蘭、羅東、花蓮、台東(台東市代表因故無法出席)。中區7人:含苗栗縣、台中市、彰化縣、南投縣。南區7人:含雲林縣、嘉義縣、台南市、高雄市、屏東縣。本會長照政策小組成員,群策群力投入此專案。

專案結果

  歸納訪談個案基本資料得知:始終如一,純執行居家護理業務(7/30)=23.3%、外展服務觸角後的樣貌:居家護理+居家醫療(6/30)=20%、居家護理+居家服務(12/30)=40%、居家護理+居家服務+居家醫療(3/30)=10%、居家護理+居家服務+居家醫療+(日照中心,或據點)(2/30)=6.7%。開設居家護理所年資最長21年及新開設未及一年。經營關鍵之服務量:單純健保申報居家護理所個案達30人,服務40人次以上可生存;服務50人次以上可有盈餘。從經營項目而言:75%以上配合長照2.0,開啟多元服務及跨專業合作,1年內即可有盈餘,盈餘金額自數萬至百萬不等。護理師月薪初估逾45,000~60,000元。服務時數不一。

就訪談資料整理之結果,彙整出各時程之建議為:

一、準備期是護理專業穩健紮根期:(1).在個人專業知識與經驗面向的建議,應具備5年臨床經驗及具社區護理經驗,以減少現實休克、支援系統(同儕、家庭支援系統、開辦及營運成本)及紮實的護理基本技術。(2).在個人人格特質面向的建議:熱情、不怕挫折、愛接觸人群,人際關係好、具良好移動能力、學習成長的能力、解決問題的能力、負責人彼此分享與團結的能力與持續護理初衷的能力。(3).在經營管理面向的建議:應充實管理能力(含社會、社區互動能力)、撰寫計劃的能力、人力資源管理能力、法務常識(意向書、照護糾紛、勞資爭議)、準備評鑑&督導考核的能力、洞察員工的需求並滿足的能力(人員質與量的提升)、以及傳承的規劃。

二、社區照護培力的執行,自我投資與充能,獲得知識、技能與實質資源等投入社區護理資本的準備:建議:(1).全聯會或專業學、協會能與在地公會合作,開設基礎訓練及在職增能教育(如60hs課程+80Hs實習)。(2).經營狀態穩定的機構,能接受護理人員自費實習之申請,於實境中學習,以增加實力。(3).指導員與被指導者,必須了解雙方的學習與指導/學習目標。(4).開辦新照護技能的培訓並推廣,如咀嚼困難照護、NG移除處理等。

三、開業後的茁壯與永續經營,整理為三大議題,需對外尋找資源或結盟:(1).開創護理多元角色的藍海:A.深化,專精於長照給付的專業照護項目:如護理指導、結合居家醫療、疥瘡護理、傷口護理、居家安寧護理、PAC照護…等。B.廣開自費市場:足部護理、超出健保給付次數的插管護理、能配合夜間或假日出勤等。C.滿足個案需求,多角經營:兼營輔具、買賣衛材、耗材等公司。(2).同業結盟,互相扶持:有成就的護理先進,號召同業集結成會,專業的陪伴與成長,是一股具體的實際支持的力量。(3).面對評鑑、政府補助計畫申請等事務,公會、學會或有志、有經驗之士,成立諮詢團隊或顧問公司,協助開發文書套件,協助評鑑、預評等,可導引護理機構負責人,落實準備評鑑。

  此專案結果提供給全聯會,在參與健康及社區照護相關政策制定與立法的同時,能領先為社區護理師爭取合理的資源,建議:

(1).建請本會與台灣相關學、協會在參與長照政策制定或修改時,多為新、舊居家護理所設想。

(2).在規劃個案管理之範圍建議:A.醫院的居家護理所能釋出範圍外的個案。B.醫院的居家護理所有下轉機制。C.衛生所能與居家護理所合作,而不是競爭。D.增設社區專科護理師(可以開立居家護理意見書)。

(3).偏遠地區的個案,因地理位置限制,使醫療資源不足現象更惡化之處,建議調高健保給付。

(4).建議慎選有實務經驗的合格人士擔任評鑑委員。

除了理性溝通,參與訪談者也感性回饋與提出需求:

(1).接收到全聯會的關注,感覺很窩心及開心,能受邀接受訪問覺得很榮幸,希望全聯會協助e化(確立紀錄一致的sop)、提供經營管理能力&資金準備管理、評鑑相關諮詢。

(2).希望前輩專家能提供計畫撰寫或營運方面的專業諮詢。

(3).CD02護理指導與專業復能(復健)的競爭消長,影響居護所的專業與收入,請全聯會繼續為此努力。

(4).有經驗的接受邀訪的負責人,表示她願意貢獻know how,回饋護理人,願傾囊相授,但學習者必須是不同區域的潛在或現存經營者,須了解自己的目標,並支付合理的費用。

(5).居家護理所都是獨一個體,所以居家護理所能集結成團體,互相支持分享,是很需要的。

(6).希望全聯會和醫事團體溝通,診所醫師所開立的“醫師意見書”應能對於居家護理個案的照護有明確建議,才有效益。

結語

  感謝長照政策小組參與委員及接受訪談的機構負責人,因你們無私的付出,堅持初衷,走入社區護理創業的路,帶來很多正向回饋。本小組群策群力,期望結果能提供給關心社區護理的同好參考。

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中華民國護理師護士公會全國聯合會
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