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俯臥是否可改善急性呼吸窘迫症候群病患的血氧濃度?

實證護理臨床應用

簡慧足 張惠君*

財團法人彰化基督教醫院第一內科加護病房護理長 督導長*


臨床情境

  急性呼吸窘迫症候群是加護病房常見疾病,且死亡率相當高(陽,2006)。致病因非常的多,常見如敗血症、肺炎等,此疾病為第二型肺泡細胞受損,導致表面張力素下降,使得肺泡的順應性降低,導致肺塌陷;也會因發炎反應產生大量發炎介質,引起微血管通透性增加,形成肺水腫,多重因素引起氣體交換障礙,常見臨床治療為放置人工氣道加上呼吸器使用,呼吸器條件設定採用肺保護性機械換氣策略(理想的潮氣容積為每公斤6ml,高原期氣道壓力小於35cm H2O)、使用吐氣末正壓減少肺損傷。其他治療方式包含有類固醇、表面張力素、俯臥等(王、陳、陽,2008;鄒,2007)。

  當氧合能力的下降,氣體交換不足時病患需要使用人工氣道加上呼吸器支持,而加護病房內使用人工氣道加上呼吸器病人均採取仰臥姿勢,此姿勢會造成橫膈肌肉張力喪失,下位背側肺泡塌陷,腹側肺泡過度膨脹,以致於通氣灌流配合度不均勻(江,2004;柯,2004),加重急性呼吸窘迫症候群氧合能力的下降,最終造成氣體交換障礙進而威脅生命(江,2004;柯,2004)。所以護理人員應協助病人採取最有利於肺部復原的姿勢,給予俯臥尋求最佳通氣灌流比,避免加重對肺部的傷害,進而降低病人因急性呼吸窘迫症候群導致死亡(柯,2004 ;謝,2005)。其呼吸治療目標為:矯正威脅生命的低血氧症,且避免使用呼吸器加重對肺部的傷害(柯,2004)。

  筆者觀察在加護病房讓病人俯臥是一項極具負擔的護理照護行為,耗費護理時數,且護理人員對於俯臥帶給病人的幫助未具充分知識並排斥或是忽略執行此項護理措施,醫院在推動時常會引起護理人員的反彈,故藉由實證方法學尋找最佳研究證據,制定本院急性呼吸窘迫症病人俯臥照護指引。

運用護理實證解決護理困境

步驟一、形成一個可以回答的臨床問題(Asking an answerable question)

  本報告乃依循實證醫學之方法學,依據臨床情境引發PICO提問,所形成的臨床問題為:俯臥是否可改善急性呼吸窘迫症候群病患的血氧濃度?011

步驟二、找尋最佳文獻等級(Acquire the best available evidence)

  本報告乃依循實證醫學之方法學,依據PICO問題的關鍵字,進一步到Pub- Med, Cochrane Library,以及中文電子期刊尋找最佳研究證據等級文獻,評讀文獻結果,根據結果提供重症單位臨床醫護人員與家屬共同做最適當病人的臨床治療決策。

  搜尋使用呼吸器之急性呼吸窘迫症候群給予採取俯臥是否改善病人血氧濃度,文獻搜尋從1966年至2012年12月為基準,PubMed資料庫,輸入關鍵字Acute respiratory distress syndrome AND prone position AND supine position AND Oxygenation, Limits: Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial,語言為英文,共有19篇隨機控制型研究,Cochrane Library中並無系統性文獻回顧文獻,排除非比較仰臥及俯臥血氧變化及使用NO、年齡小於18歲之個案的研究(因目前NO較常使用於兒科,本單位已無使用,故予以排除),剔除一篇無全文及選擇近10年之文獻,共得5篇,進行文獻評讀;中文電子期刊,均無隨機控制研究。

步驟三、實證文獻評析(Appraise the evidence of its validity and usefulness)

  使用USER Guides to The Medical Literature (Guyatt, Sackett, & Cook, 1993) 進行文獻評讀及根據牛津大學實證醫學中心醫學文獻證據等級分類標準(Oxford Centre for E-BM, 2011)進行文獻等級評判。012013014

   其評讀結果顯示為不論其俯臥時間及採取何種方式的機械性通氣方式包含:高頻呼吸器或肺保護性機械換氣策略時,均顯示給予俯臥確實比仰臥有較高的PaO2/FiO2比值,有臨床意義,而且仰臥方式無法改善氣體交換且會增加肺臟發炎,但俯臥卻可促進氧合及減少肺臟發炎。

  經文獻評讀後,確認文獻研究之對象均屬於成人加護病房的病人,年齡大於18歲,男女平均,診斷為急性呼吸窘迫症候群發病於24-48小時內,有使用呼吸器支持通氣,呼吸器模式為肺保護性機械換氣策略或高頻呼吸器、輔助控制式換氣模式/同步間歇式強制換氣模式,並排除使用一氧化氮及嚴重低血壓之個案,並配合鎮靜劑及肌肉鬆弛劑的使用,藉由動脈氣體分析來追蹤血氧值的變化,不論其個案狀況、條件,或提供的醫療設備,均與筆者本單位的病人特性及醫療設備一致,故可以直接將此研究題材應用於病人身上,經執行俯臥後確實可以改善此類病人血氧濃度。

步驟四、將證據應用在病人身上(Apply to the patient)

  俯臥是一項耗費護理人力的獨特護理行為,也容易導致管路的意外滑脫及壓瘡的發生,所以事前的準備工作相當重要,包含數顆的翻身枕、抽痰管、看護墊、心電圖貼片等用物,也應向家屬及病人解釋說明俯臥的功能及目的,此姿勢易造成臉部的水腫,是暫時性的。俯臥時應特別注意管路固定的適當性,避免管路滑脫,所以翻身時須有一人站立於病人頭側專門照護管路,完成翻身後立即檢視所有管路的功能;於眼眶、臉頰、前胸、腹部、腸骨前棘、膝部等處給予支撐,並每兩小時改變姿勢,避免壓瘡的產生;為避免臂神經叢受損,手部擺放應呈游泳狀並每30分至1小時改變手部擺位(江,2004;柯,2004;謝,2005)。

  需要時給予鎮靜劑,以減少氧氣的消耗並增加舒適度;因俯臥而使得胃部於身體下方,胃容積縮小而誘發有胃酸逆流情形,所以照護者應加強避免胃食道逆流而引發吸入性肺炎的情形;俯臥同時具有姿位引流的功效使得下肺葉痰液易被清除出來,所以氣道及嘴巴分泌物會增加,必須加強抽痰及抽吸口水等動作,以增加口腔衛生(江,2004;柯,2004;謝,2005),避免病人採俯臥產生合併症。

  然而,翻身成俯臥是一大工程,有其危險性包含增加分泌物引流、造成臉部及乳房下方特定部位的壓瘡、增加管路滑脫的風險等意外,所以要加強抽吸口水及痰液,本單位為降低俯臥行為所造成的醫療損害,事前評估須有一套安全準備,如翻身輔助工具的使用,但在臨床上卻少有完善措施,故依據文獻建議,設計出俯臥的翻身流程表及制定標準作業流程,協助臨床的護理人員執行,並每次均安排年資大於一年的護理人員照護此類病人,於改變姿位時均需動員三位護理人員一起協助翻身,雖會增加護理工作的護理時數,但可減少因使用高濃度氧氣導致的合併症,是一件值得推動的事。

步驟五、檢討評估照護結果(Audit the result)

  俯臥在各項研究中都證實可改善急性呼吸窘迫症候群患者的氧合情況,對其預後之順應性較佳。ARDS是重症單位中最具有挑戰性的疾病之一,在加護病房裡,此症患者幾乎都有使用呼吸器,常見的姿勢便是仰臥,從文獻中得知:早期採用俯臥姿效果最佳,一般而言,當氧氣需求:FiO2>50-60﹪,或PaO2/ FiO2≦200且PEEP≧5時,可考慮採俯臥姿勢,臨床護理人員若看到病患需high FiO2或PEEP時,宜與醫療團隊共同協商討論盡早協助俯臥以增加氧合作用。

  本院內科加護病房已常規推動俯臥於急性呼吸窘迫症候群患者。雖然是常規,但是每一次執行前均要向家屬解釋益處、壞處,可能遇到的問題,讓家屬參與決策,決定是否要使用俯臥治療,外科加護病房因胸腹部有傷口的問題,故較不常使用。此作業標準書有益於病患改善血氧濃度,因考慮其傷害的問題,故應小心預防傷害的發生,目前為止無異常事件的發生。俯臥是具挑戰性的獨立照護功能,不僅要考慮其優點,更應避免其合併症的產生,才能真正幫助病人。

結  論

  俯臥證實可改善急性呼吸窘迫症候群患者的氧合情況,應盡早採用俯臥姿效果最佳,但須考慮家屬及病人接受度、醫療環境設備及臨床護理人員的照護能力與經驗,配合得宜之後,方可執行。

參考資料

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*Voggenreiter, G., Aufmkolk, M., Stiletto, R. J., Baacke, M. G., Waydhas, C.,& Ose, C.et al. (2005). Prone positioning improves oxygenation in post-traumatic lung injury--a prospective randomized trial. Trauma Journal, 59 (2), 333-341. 

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