通訊課程(1)【專業課程】管路事件的防範及管理
陳曉鈴1、楊素真2、周繡玲3
亞東紀念醫院護理部品管護理師1、副主任2、主任3
一、前言
2003年由衛生福利部委託醫院評鑑暨醫療品質策進會(簡稱醫策會)發展「台灣病人安全通報系統」（Taiwan patient-safety reporting system，TPR），統籌全國病人安全事件資訊的收集及分析(台灣病人安全通報系統，2019，7月2日)。本院採匿名、自願、保密、不究責及共同學習原則進行通報，營造正向通報文化、建立分享交流平台，藉此建立預防醫療錯誤發生的機制。
TPR通報事件包括藥物、跌倒、手術、輸血、醫療照護、公共意外、治安、傷害行為、管路及院內不預期心跳停止等共13類，其中以「管路事件」通報案件最多，2018年全國共計10,333件，佔所有通報事件的13.2% (衛生福利部台灣病人安全資訊網，2019，10月28日)。自2012年開始，醫策會將「提升管路安全」列入醫療品質及病人安全工作八大目標之一(衛生福利部台灣病人安全資訊網，2019，7月2日)，足可見其重要性。
管路照護是臨床護理人員的重要護理活動，不當的照護或個案因素而導致管路不預期脫落，雖然多數不會造成病人嚴重傷害，但卻暴露出照護可再加強之環節或弱點，尤其重症病人身上重要管路，如氣管內管、中心靜脈導管、動脈導管等，若意外脫落可能造成病人嚴重傷害、提高醫療成本，也會造成醫療照護者的身心壓力。因此，管路事件的防範及管理，一直是臨床護理照護及醫療機構保障病人就醫安全的重要議題(陳、鄭，2014)。
二、管路事件的定義
管路事件的定義係指管路脫落、阻塞、錯接及未開啟共四種。2018年台灣病人安全通報系統(TPR)年度報表顯示，台灣醫院的管路脫落所佔的比例以鼻胃管(45.3%)最高，氣管內管口管(12.7%)次之(台灣病人安全通報系統，2019，10月28日)。
三、管路事件造成的傷害
國外文獻指出加護病房最常見的管路脫落種類以中心靜脈導管(central venous catheter)、鼻胃管(nasogastric tube)及氣切或氣管內管(endotracheal tube) (Balmforth & Thomas, 2019)；國內管路滑脫種類則以鼻胃管最多。病人因素造成之管路滑脫則以鼻胃管及中心靜脈導管為最多(何、蘇、許、章，2010)，以下與大家分享臨床常見的管路滑脫種類及可能造成的傷害：
(一)胃造廔管(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)
經皮胃造廔管可協助治療、補充水份及營養等，其產生的合併症亦較鼻胃管少。若不慎將胃造瘻管拔出腹壁者，可能會導致胃出血或發炎等合併症(吳、陳、康、陳，2008)。
(二)中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)
重症病人治療期間常需留置中心靜脈導管，提供血液動力學監測、高營養輸液、抗生素及血品輸注等，中心靜脈導管脫落會造成藥物滲出、傷口出血、感染及生命徵象不穩定等不良影響(施、陳、廖，2016)。
(三)鼻胃管(nasogastric tube，NG tube)
台灣目前有吞嚥障礙的病人而言，仍以長期放置鼻胃管為主，但鼻胃管留置會造成病人異物感與不適、咳嗽而產生拔管行為，鼻胃管脫落會影響進食與給藥，且大部份需要重置，重置過程中可能有錯位的危險，甚至引發肺炎、氣胸及穿孔等合併症，且可能因反覆放入鼻胃管易造成鼻黏膜摩擦、疼痛及插置時間過長造成抱怨等(吳等，2008；何等，2010)。
(四)氣管內管(endotracheal tube)
氣管內管是維持病人呼吸道的重要管路，脫落後重新置放可能會導致病人進一步傷害，如咽喉水腫、呼吸道損傷、低血氧致腦部缺氧、增加呼吸器相關肺炎發生率、延長呼吸器使用時間及住院天數，甚至造成病人死亡(王等，2007)。
(五)豬尾巴引流管(pig-tail)
臨床上置入pig-tail引流管目的為引流血水、膿液或積水，用以緩解不適症狀，因管路特性，引流管置入後並未進行縫合固定，一旦發生管路滑脫時，多數需重新置入，造成病人需再次承受痛苦，且可能會發生血胸或氣胸之合併症(彭、莊、李、張，2013)。
四、常見管路滑脫的原因
(一)病人生理及行為因素：
以病人躁動及病人約束中自拔為最多，高達62.2% (台灣病人安全通報系統，2019，7月4日)。自行拔管發生的原因除病人躁動外，激動、疼痛、有異物感、言語通困難等(吳、陳，2018)。
(二)人為因素：
1.未進行雙手保護約束：常見於醫護人員缺乏評估病人譫妄(Delirium)之認知能力與照護指引，因而誤判意識狀況而未給予適當之約束或拔管防範措施，若病人有氣管內管留置則更不易進行臨床譫妄診斷之判定(莊等，2007)。
2.醫療團隊未儘早移除不必要的管路：病人因不適而自拔管路，常見於氣管內管及鼻胃管等(吳、陳，2018)。
3.護理人員未選擇合適的保護性約束工具：當評估病人意識混亂、躁動不安時，需選擇適合該病人尺寸的約束帶或約束手套等進行約束；若選擇不當的約束工具，會造成病人於約束中自拔管路，不但無法預防管路自拔，反而增加單位的約束發生率(吳、陳，2018)。
4.因注意力轉移造成疏忽：如鬆開約束後未再綁回或翻身時未預留足夠之管路長度，造成管路移位或滑脫(陳、賴、林、李，2016；彭等，2013)。
5.家屬不忍心病人被約束而鬆開約束帶：根據本院管路通報事件的原因分析發現，許多家屬因不忍病人被約束，而自行鬆開約束帶，導致病人自拔管路。
五、管路事件預防及改善措施
預防管路事件的照護上應著重在減少其傷害程度，並依常見原因進行分析及擬定具體改善措施並落實執行(王等，2007)。
(一)正確評估病人意識：
有許多工具可以評估譫妄病人，但多數需病人口語表達，不適用於呼吸器使用者。「混亂評估量表(confusion assessment method，CAM)」可用於譫妄預測，是最普遍使用的工具；「混亂評估量表-加護病房」(CAM-ICU)則適用於不需外在物理刺激就可以清醒的病人，因此可以用在加護病房或無法說話的病人之意識評估(林、蔡，2015；莊等，2007；McCabe, 2019)。
(二)適當使用鎮靜藥物：
適當使用鎮靜藥物可減輕病人焦慮與不適，可以減少管路自拔比例(陳、古、王、廖，2010)。
(三)評估管路留置必要性：
將管路留置必要性評估列入每日治療計劃或醫療團隊查房及交班事項。儘早移除非必要留置的管路，以減少病人因不適而自拔管路。若病人已通過呼吸器脫離篩選評估，則應儘速給予呼吸器脫離訓練，勿因假日而延遲拔管而發生自拔事件(吳、陳，2018)。
(四)確實固定管路並適當使用約束：
確實固定管路及約束，可以減少管路意外滑情形(王等，2007)。不正確的管路固定方式，容易造成管路滑脫及移位，例如引流管不慎拉扯、豬尾巴引流管置入處的傷口滲濕而造成管路滑出等，臨床上亦非常之常見(彭等，2013)。因此，依據各種不同管路特性給予特殊固定方式，或可發揮巧思設計創新產品或小物等，均可有效預防管路滑脫。此外，根據國內研究顯示，有約束的病人管路自拔發生率仍高於無約束的病人，但無統計上差異；故臨床照護上除約束工具之外，亦可運用不同的防範管路自拔用物或方式來取代約束(如使用約束手套)，不但能防範管路自拔且不增加約束率(陳等，2010)。
(五)加強醫療團隊臨床訓練：
包含疼痛照護、物理及藥物約束使用技能，管路留置適當性評估等(財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2009)。另外，管路護理標準的建置、管路整合性照護知能的提升及落實執行，三班落實交接班時共同查看病人管路近端及遠端，可有效改善管路滑脫(彭等，2013；陳等，2016)。
(六)以病人為中心理念來評估需求：
以病人為中心的醫療需求評估，尊重每個病人的需求、訴求與價值觀，臨床醫療決策能滿足病人的期待(財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2009）。
(七)建立醫病雙方與醫療團隊間之良好溝通：
1.主動與病人、家屬或主要照顧者溝通，以利幫助處理病人不適，增加病家瞭解管路留置的重要性及脫落危險性。
2.協助主要照顧者管路安全照護衛教(財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2009），臨床上可製作「圖文並茂之管路注意事項提醒牌」等輔助教材，用以指導與提醒家屬及主要照顧者配合照護事項(彭等，2013)。
六、結論：
管路照護是臨床護理人員的重要護理活動，臨床護理可藉由分析單位常見管路事件的發生原因，由病人、護理及醫療端，交叉比對出真正的管路滑脫原因，並透過評估工具來正確評估病人意識並給予適切護理、與醫師共同討論鎮靜藥物使用適當性、管路留置的必要性、確實固定管路並給予正確且適當的約束、加強醫療團隊臨床訓練、以病人為中心理念來評估需求及制定管路護理標準，落實執行管路照護等，將可有效減少臨床上管路異常事件之發生。
七、參考文獻
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Balmforth, J. E. & Thomas, A. N. (2019). Unplanned removal of medical devices in critical care units in North West England between 2011 and 2016, American Journal of Critical Care, 28(3), 213-221. doi:https://doi.org/10.4037/ajcc2019961
McCabe, D. (2019). The confusion assessment method (CAM). Retrieved from https://consultgeri.org/try-this/general-assessment/issue-13.pdf
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題（是非題，共10題）：
1.TPR通報事件以「管路滑脫」通報案件最多，且醫策會於多年前已將「提升管路安全」列入醫療品質及病人安全工作八大目標之一，足見其重要性。
2.管路照護是臨床護理人員的重要護理活動，不當的照護或個案因素而導致管路不預期脫落，雖然多數不會造成病人嚴重傷害，但卻暴露出照護可再加強之環節或弱點。
3.管路事件的錯誤類型可分為管路脫落、阻塞、錯接及未開啟共四種。
4.病人因素造成之管路滑脫，以鼻胃管及中心靜脈導管最多。
5.管路事件之病人生理因素，以病人躁動及約束中自拔為最多。
6. 混亂評估量表-加護病房(CAM-ICU)適用於需要外在物理刺激就可以清醒的病人，因此可以用在加護病房或無法說話的病人之意識評估。
7.確實固定管路、適當使用約束、管路護理標準建置、管路整合性照護知能的提升與落實，可有效改善管路滑脫。
8.護理人員應主動與病人、家屬或主要照顧者溝通，以利幫助處理病人不適，增加病家瞭解管路留置的重要性及脫落危險性。
9.自行拔管常見原因除病人躁動外，激動、疼痛、有異物感及言語溝通困難等，故照護個案需以病人為中心的理念來評估及滿足病人的需求。
10.確實固定管路及正確、有效的約束，可減少管路意外滑脫。