陳杏雯 耕莘醫院護理部護理長
一、前言
下肢水腫是住院病人常見症狀，鑑別診斷範圍廣泛，從簡單的依賴性水腫到複雜性水腫，如靜脈功能不全、女性經初潮和絕經期間的週期性水腫和淋巴水腫等(Ely, Osheroff, Chambliss,＆ Ebell, 2008; Ratchford ＆Evans, 2017)；甚至術後傷口(Darmanin, Jaggard, Hettiaratchy, Nanchahal,＆Jain , 2013)或下肢(腳)傷口發炎(如蜂窩組織炎、糖尿病足) (Kawasaki et al., 2013; Park, Han,＆ Kim, 2010)等，皆會造成下肢水腫。除治療特定於水腫的病因外，在大多數情況下，抬高肢體為最便利且可自主執行護理衛教。但肢體要抬高幾度?抬高多久?抬高肢體會有不良後果嗎?沒有很明確說法。本文針對抬高下肢是否緩解下肢水腫之處置為主題進行實證文獻查證，以提供臨床實證照護之依據。
二、方法
依實證健康照護五大步驟進行，先形成PICO問題(表一)，以關鍵字利用 MeSH及其同義詞搜尋UpToDate、PubMed、CINAHL、Embase、Cochrane Library、臺灣期刊論文索引系統等資料庫。篩選自1988-2019年文獻並排除不符合主題及無法取得全文者，搜尋符合主題且相關文獻共6篇進行評讀，依英國牛津實證醫學中心（Oxford Centre for Evidence Based Medicine)，將文獻依其研究設計架構，分成LevelⅠ~ LevelⅤ之證據等級，評讀結果如 (表二)。
三、結論
對於急性雙側腿部水腫患者，首先評估是否為深部靜脈栓塞(Deep Vein Thrombosis, DVT)，如排除DVT，評估水腫是否為藥物副作用或急性心衰竭或急性腎病綜合徵的表徵。在患有慢性雙側腿部水腫的患者中，通常可依據臨床特徵進行診斷，如果病史和檢查與特定診斷（如慢性靜脈疾病、心衰竭、肺動脈高壓、腎臟或肝臟疾病等）不相符時，可進一步進行蛋白質的半定量尿液試紙，並測量血清肌酐、血清白蛋白、凝血酶原時間、肝功能檢查和促甲狀腺激素等，如這些測試沒有發現，可再進行心臟超音波。如果心臟超音波未發現明確水腫的病因，似乎就不太可能是慢性靜脈疾病，可再進行骨盆影像檢查以排除是否為靜脈血流之阻塞(Smith, 2018)。
在執行抬高下肢注意事項時，建議靜脈功能不全患者下肢抬高以增強的微循環血流速度(Abu-Own et al., 1994)。最佳角度位置為與心臟水平同高(Darmanin et al., 2013)。抬高時間可每日3至4小時(Xia et al., 2004)。若加上足底表面的刺激30分鐘，可增加小腿肌肉張力，能夠加速液體去除(Goddard ＆Pierce, 2008)。
坐位能有效保持健康成人或肢體缺血的患者下肢良好的血流，但水腫會使傷口癒合延長(Kawasaki et al, 2013)。而足部水平位置可增加組織氧合能力(Park et al., 2010)；故足部有潰瘍或有傷口於適當水平支托即可，不要抬高，以避免影響癒合。
四、參考資料
Abu-Own, A., Scurr, J.H., ＆ Smith, C. (1994). Effect of leg elevation on the skin microcirculation in chronic venous insufficiency. Journal of Vascular Surgery, 20(5), 705-710. https://doi.org/10.1016/S0741-5214(94)70157-1
Darmanin, G. Jaggard, M., Hettiaratchy, S., Nanchahal, J.,＆ Jain, A. (2013). Evaluating optimal superficial limb perfusion at different angles using non-invasive micro-lightguide spectrophotometry. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 66(6), 821-826. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2013.02.024
Ely, J.W., Osheroff, J.A., Chambliss, M.L.,＆ Ebell, M. H. (2008). Approach to leg edema of unclear etiology. J Am Board Fam Med, 21(1), 86.
Goddard, A.A.＆Pierce ,C.S. (2008). Reversal of lower limb edema by calf muscle pump stimulation. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Preventio, 28(3), 174-179. https://doi.org/10.1097/01.HCR.0000320067.58599.ac
Kawasaki, T., Uemura, T., Matsuo, K. Masumoto, K., Harada, Y., Chuman, T., Murata, T. (2013). The effect of different positions on lower limbs skin perfusion pressure. Indian J Plast Surg, 46(3), 508-512. https://doi.org/10.4103/0970-0358.121995.
Park, D.J., Han, S.K.,＆ Kim, W.K. (2010). Is the foot elevation the optimal position for wound healing of a diabetic foot? Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 63(3), 561-564. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2008.11.042
Ratchford, E.V.,＆ Evans, N.S.(2017). Approach to Lower Extremity Edema. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine, 19(3), 1.
Smith, C.C.(2018). Clinical manifestations and evaluation of edema in adults. Retrived from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-evaluation-of-edema-in-adults?search=leg%20edema&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Xia, Z.D., Hu, D., Wilson, J.M., Cherry, G.W.,＆ Ryan, T.J. (2004). How echographic image analysis of venous oedema reveals the benefits of leg elevation. Journal of Wound care, 13(4), 125-128. https://doi.org/10.12968/jowc.2004.13.4.26601
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題（是非題，共10題）：
1.女性經初潮和絕經期間有時會出現週期性水腫。
2.急性雙側腿部水腫患者，首先要評估是否為深部靜脈栓塞。
3.水腫與否為藥物副作用有關。
4.急性下肢水腫有時是急性心衰竭或急性腎病綜合徵的表徵。
5.靜脈功能不全患者下肢抬高，可增強的微循環血流速度。
6.足部有潰瘍或有傷口於適當水平支托即可，不要抬高下肢。
7.減輕下肢水腫於抬高下肢，最佳角度為90度。
8.下肢水腫於抬高下肢每日3至4小時，通常就會有效果。
9.抬高下肢加上足底刺激，可增加小腿肌肉張力，更加速下肢液體排除。
10.坐位能獲得良好的血流，但長期間會導致水腫。
