黃璉華　中華民國護理師護士公會全國聯合會常務理事暨國際事務委員會主任委員

歡迎晚宴

經過長達三年的邀請和洽商，美國護理認證中心American Nurses Credentialing Center (ANCC) 理事長Michael Evans 和執行長Linda Lewis 訪台終於成真。他們於9月17日抵台，先後於9月21日及23日離台。短暫的停留期間，除了拜會衛生福利部，主講台北(9月19日)與高雄(9月22日)二場的「邁向卓越：磁吸醫院護理模式」工作坊，還前往台大醫院、台北榮民總醫院、高雄長庚醫院做實地訪查。此行讓ANCC理事長和執行長印象深刻的是，台灣護理品質水準高，已有些醫院在邁向磁吸醫院的旅程途中，他們希望能看到台灣醫院成為ANCC磁吸醫院認證的醫院。茲就「邁向卓越：磁吸醫院護理模式」工作坊的重點，摘要如下：

Magnet醫院的起源與拓展

1983年美國護理學會(American Nurses Association, ANA)對護理人員嚴重短缺，但仍然蓬勃發展的醫院進行研究。發現了吸引與留住護理人員的14項磁性吸引力(Force of magnetism)。美國護理學會依據1983年研究結果，在1990年成立美國護理認證中心(American Nurses Credentialing Center, ANCC)，並制訂磁吸醫院認證Magnet Recognition計畫，定義Magnet醫院認證的實證標準。1994年首家美國機構獲得ANCC Magnet Recognition®的是University of Washington Medical Center。2002年開始首家國際機構獲得ANCC Magnet Recognition®。2005年Magnet模式納入實證成果。到2015年，已有419家磁吸醫院，其中八個國際機構分別在加拿大、澳洲、黎巴嫩、沙烏地阿拉伯、新加坡。磁吸醫院改善了多項重要的護理指標：護理人員滿意度與留任度、以實證為基礎的護理實務指引、臨床護理成效、護理工作環境和病患成果。14個磁性吸引力包括：(1)轉型護理領導，(2)扁平化組織架構，(3)參與式決策管理，(4)創新且彈性的人資管理，(5)專業的護理照顧模式，(6)優良的照護品質，(7)持續品質改進，(8)培育進階護理人才，(9)專業自主性，(10)與其它醫療機構及專業團體形成夥伴關係，(11)參與護理學生的教學，(12)專業的護理形象，(13)良好的跨領域關係，(14)支持專業的發展。

ANCC的宗旨在透過認證計畫促進全球護理與健康照護更臻卓越。ANCC的個人認證計畫協助護理人員提供更好的病人照護，提升護理專業與個人滿意度，提高護理專業的地位。

申請磁吸醫院的過程，須先檢視是否至少符合九項資格中的六項。提交兩年的自評資料，通過書面審查後就會通知實地訪查。實務成果包括四大構面：轉型領導、結構性授權、專業實務典範、新知識及創新與改善。ANCC的認證計畫營造的環境可將創新、實證實務與機構文化融為一體，並強化跨領域團隊合作、推動護理專業進階，幫助全球社區健康發展獲致卓越成果。實現Magnet的旅程就是建立高品質健康照護的藍圖。

當ANCC開始推向國際時，也考量國家規模以及機構數量與規模、於文化範疇內發展專業護理之能力、該國健康照護組織之品質、道德與社會正義考量、科技基礎架構以及蒐集資料的能力、和區域安全性。因此，歐洲、西太平洋、地中海東區都在考量之列。ANCC為此也設有國際委員會，聘任國際委員。

參訪台大醫院

參訪台北榮民總醫院

參訪高雄長庚醫院

心得

30年前美國護理荒讓他們積極面對護理職場環境，以及嚴峻的護理人員留任問題。台灣雖然在10多年前，已經開始接觸磁吸醫院認證理念的學習，也參訪過美國兩家磁吸醫院，但基於國情不同、醫療制度不同，始終感受到那是遙不可及的目標。直到三年(2012年)前，盧理事長承接衛生福利部研究計劃，著手建立我國「優質護理職場」醫院指標建構及現況調查。開始領導台灣護理界學習相關的理念，引領各醫療機構，積極開發各項護理人力彈性管理與留任政策，希望藉此營造正向的護理執業環境，提高護理人員留任，以改善護理人力不足的困境。這些努力讓台灣重視護理正向執業環境，改善護理職場工作環境，也已有相當的成效。

此次邀請ANCC理事長和執行長訪台，除了成功化解之前的誤會，也讓ANCC實際了解台灣的護理專業水準。很慶幸我們努力的成果能得到ANCC的肯定，未來若有醫院能成為ANCC認證的磁吸醫院，也是優質護理職場的標竿，大家一起繼續努力。

最後感謝衛生福利部的資助，ANCC理事長與執行長在忙碌的年會前旋風訪台，除了護理專業訪查，短暫行程中的故宮博物院、中正紀念堂、101鼎泰豐，也讓他們嘖嘖稱奇，許下會再來的願望。全聯會在護理國民外交和提升台灣護理的國際能見度上，確實邁進一大步。

為能獲得各政黨支持，提出建言、發揮影響力，以建構優質護理職場，各護理專業團體共同研擬「2016總統與立委選舉護理界聲明」，並將於11月21日之會務推動標竿研習營，邀請各政黨總統候選人蒞會，與全國各醫院護理主管、24縣市公會理監事及各護理專業團體理事長，進行醫療衛生政策推動與護理專業發展座談及意見交換。

護理界訴求

1. 立法規範合理護理人力配置，建立「護病比與住院護理費給付連動制度」，依護病比給付足額住院護理費，並規範專科護理師合理照顧病人數。
2. 推動護理分級制度和混合式照護模式，以滿足住院病人照護需求，並減輕護理人員的工作負擔。
3. 護理養成教育全面提升至大學程度，並推動專科護理師培育回歸正規護理教育體制，以提升專業照護品質。
4. 推動長期照護產業的發展，提升失能、失智者照護品質。
5. 國衛院設置護理政策研究專責單位，以執行護理相關政策研究。

為鼓勵醫院重視護病比，減少急性一般病房護理人力負荷，提高住院病人醫療照護品質，本會103年爭取「提升護理住院照護品質方案」20億專款之其中4億做為護病比與住院護理費給付連動試辦，依各醫院急性一般病房全日平均照護人數範圍，給予住院護理費給付加成，雖金額不多，但可了解現今各層級醫院全日平均護病比，有助於日後規劃相關政策之參考。

今年「提升護理住院照護品質方案」20億元費用由專款改列一般項目，除其中約7億元做為提高各醫院層級之急性一般病房護理費加成6%(如表一)外，本會續爭取今年擴大「住院護理費給付依護病比範圍加成」項目，由4億增加為12億，加成的方式，係參考醫院評鑑條文全日平均護病比之最低標準，凡達到較前述更佳之護病比範圍，則予以住院護理費加成9-11%(如表二)，促使醫院朝向降低護病比及維護病人最佳照護之方向而努力。

表一、急性一般病房及經濟病房護理費修正

表二、醫院評鑑條文規範急性一般病床「全日平均護病比」與住院護理費達符合範圍之加成比較

註：

1. 各醫院之「全日平均護病比」採四捨五入至小數位第一位計算。
2. 精神科教學醫院比照區域醫院層級加成，精神科醫院比照地區醫院層級加成。

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護理人力短缺是全球性的問題，台灣也不例外。2011年血汗醫院一詞讓社會震驚，也對醫院投下了一顆震憾彈，許多護理人員選擇離開職場，致醫院護理人員平均離職率於2012年時達到高峰19.0%，醫院平均護理人員空缺率高達10.1%，全國醫院空缺人數達7,393人（鄧，2014）。護理是高壓力行業，影響護理人員的去留的組織因素包括領導型態、社會支持及工作氣氛等（Force, 2005）。臨床護理領導是決定健康工作環境的關鍵因素之一，有效的護理領導能營造正向的職場工作環境和文化，提升護理人員的工作滿意度，對護理人員的留任有正向影響（趙、邢、陳、張，2010）。

在醫院臨床業務上，護理長擔負了重要的角色與任務，除要維護病人照護業務正常運轉，照護品質達到一定水準外，也須維持職場工作人員的專業能力、向心力及士氣，是穩定護理職場工作和留任護理人員的主要關鍵之一。護理長的領導型態和特質會影響部屬的感受，因而對部屬產生正向的影響和激勵（Germain & Cummings, 2010; Spence Laschinger & Fida, 2015）。護理領導與管理能力並非與生俱來，要有規劃的培訓而且循序漸進，領導管理訓練應從基層護理主管開始，關注其實務工作中必須面臨獨特的挑戰，以符合護理領導在各階段的重要角色與責任發展需求，如此才能使護理領導人保有自信、希望和樂觀，面對挫折與挑戰時能調節回復、展現韌性，並達到永續發展護理領導能力的目標。

真誠領導（authentic leadership）能創造出一個賦權及正向的專業工作環境，可提升病人的照護品質、護理人員工作滿意度、增加新進護理人員對工作的信心、減低疲潰（burnout）的發生（Spence Laschinger, Borgogni, Consigilio, & Read, 2015; Spence Laschinger & Fida, 2015）。和信醫院護理進階教育中心主任張黎露和英屬哥倫比亞大學Dr. Macphee在2012年開始合作發展前線護理領導（front-line leadership）培訓課程，他們的研究發現以真誠領導為核心的訓練課程可以激勵護理長正面的力量（張，2012），在他們研究中發現有效的臨床領導發展可以歸納成五個評估構面（張，2013）：

• 一、真誠的領導(Leading authentically)—有真誠領導特質的主管，能誠實的檢視並面對自己的核心價值、信仰、優點和不足之處，並且認同且受核心價值觀所激勵，表現出符合價值觀、內外一致的言行。 

• 二、共同合作(Working with others)—和單位成員建立信任的關係，拉近彼此的距離，建立團隊合作和促進單位凝聚力，是護理長的重要角色功能。

• 三、具影響力(Becoming influential)—了解如何運用影響力和授權，可以促進團隊互動和提升工作效能。

• 四、具復元力(Being resilient)—從自我察覺和自我省思的過程中可以發展穩定的自我概念和正面的核心價值，因此會增加對工作挑戰的韌性和情緒的穩定度，不容易在過程中迷失自己或陷入沮喪，也比較容易肯定自己和有勇氣面對衝突。

• 五、能管理改變(Managing change)—激勵改變和創造改變，並且善於運用工具和資料以及創新改變的策略。

因此一位具真誠領導特質者表現出更高的內外言行一致性，也較不容易隨社會規範或期待而改變（隨波逐流），因此在面對領導管理實務上的倫理衝擊或價值衝突時，能夠誠實面對並會嘗試提出釐清和溝通，而不會只是一昧順從職務角色的期待，因此內在的衝擊會減少而且發展出信任的領導關係。

中華民國護理師護士全國聯合會盧美秀理事長，有鑑於臨床工作環境日益艱困，唯有強化護理領導管理素質和結構才更能提供正向的工作環境，留任優秀的護理人才，解決台灣日趨嚴重的護理人力問題。因此希望能提供各地方公會一套有效的基層護理領導的教學課程，由各公會分別負起教育基層護理主管的責任，在全國的醫院第一線工作場所中建立起正向的管理態度及環境，在多變的環境中仍能掌握住護理的核心價值，透過真誠溝通、合作的方法，建立信任關係，逐步改善環境，使護理人員能留在臨床實踐投身護理的初衷。因此，全聯會護理研究發展委員會取得張黎露主任和Dr. Macphee的同意授權全聯會使用已發展之課程，此課程也逐步本土化所以更貼近台灣醫療現況和挑戰，也更符合本土護理長之所需。本課程分二部份，共四天舉行，內容包括：領導風格、賦權技巧、建立團隊／了解團隊動能、真誠領導、提升影響力的策略、衝突管理與有效溝通、健康職場環境、忠於倫理價值，堅持做對的事、清晰思維--理性面對臨床環境中的壓力、快樂自在地工作：做一位有韌性的領導者。課程進行的方式除以課室教學外，最主要是利用分組方式，每組由一位桌長帶領學員進行各種不同主題的討論、分享及反思，經引導後學員均能學習以正向思維來探討不同主題，從中瞭解如何將真誠領導貫穿在每日均在應用的領導方法中，以學習日後能於臨床環境中，在不違背護理核心價值下創造更好的醫療工作環境。

由於希望各公會日後能負起訓練的責任，故全聯會分別於北、中、南區舉辦師資訓練工作坊。已於104年7月完成北區（國泰綜合醫院）、南區（高雄醫學大學附設醫院）及中區（衛生福利部台中醫院）的訓練工作坊，參加人數165人、完訓人數137人，期望經過三梯次的種子訓練後能有助於各地公會持續舉辦訓練，讓全國的基層護理主管更能有能力、有智慧及有韌性的處理臨床問題，營造一個能讓護理人員樂於工作其中的正向執業環境。

參考資料

• 張黎露（2012）‧發展基層護理領導之人才以改善本國之護理人力問題‧行政院衛生署專題研究成果報告（編號：DOH101-TD-T-6），未出版。
• 張黎露（2013）‧發展臨床護理領導教育模式與評估工具‧行政院國家科學委員會科技部專題研究成果報告（編號：102-2511-S-368-001），未出版。
• 趙明玲、邢鴻君、陳靜香、張淑敏（2010）‧領導型態、工作滿意度、組織承諾與離職意願之相關性研究‧醫務管理期刊，11（4），297-310。
• 鄧素文（2014）‧臺灣護理人力概況與解決策略‧護理雜誌，61（2），5-12。doi:10.6224/JN.61.2.5
• Force, M. V. (2005). The relationship between effective nurse managers and nursing retention. Journal of Nursing Administration, 35(7-8), 336-341. doi:10.1097/00005110-200507000-00005
• Germain, P. B., & Cummings, G. G. (2010). The influence of nursing leadership on nurse performance: A systematic literature review. Journal of Nursing Management, 18(4), 425-439. doi: 10.1111/j.1365-2834.2010.01100.x
• Spence Laschinger, H. K. & Fida, R. (2015). Linking nurses’ perceptions of patient care quality to job satisfaction: The role of authentic leadership and empowering professional practice environment. Journal of Nursing Administration, 45(5), 276-283. doi: 10.1097/NNA.0000000000000198
• Spence Laschinger, H. K., Borgogni, L., Consigilio, C., & Read, E. (2015). The effects of authentic leadership, six areas of worklife, and occupational coping self-efficacy on new graduate nurses’ burnout and mental health: A cross-sectional study. International Journal of Nursing Study, 52(6), 1080-1089. doi:10.1016/j.ijnurstu.2015.03.002

心得報告(北區)第二組

張麗君 國泰綜合醫院護理部督導

四天的課程下來，非常感謝全聯會所提供精心設計的多元課程和張黎露主任的授課，也感謝醫院主管的推薦，讓我有這一趟充滿收穫的學習旅程，為未來的護理生涯注入更多的能量與意義，再次激發對護理工作的熱情，重拾初衷，並能繼續勇敢的堅持下去。

目前工作中需要溝通的事件超多，良好的溝通不只能讓我們人際關係和諧，做事事半功倍，還有助於我們的身心健康，故與人進行良好的溝通絕對是利人利己的。

溝通是可以學習的，而且大多數的人都要透過學習，才懂得如何進行良好的溝通。很多人以為溝通不過就是說話，殊不知在不了解他人、不願意傾聽、沒有同理心的說話過程中，有時候話說的愈多，反而造成溝通的障礙，有鑑於此，必須時時刻刻提醒自己，須進行有效的溝通，要先去了解對方最想要的是什麼，再向他表達自己要的是什麼，最後尋求交集，就可創造雙贏。如果遇到雙方僵持不下時，與其要求對方退讓，更好的方法是自己先退一步，此舉並非委曲求全，而是為了給自己一些緩衝時間作進一步的思考，就會有不一樣的結果。

工作中免不了會遇到困難挑戰，我們可以選擇抱怨逃避，也可以選擇積極迎擊、突破困境。當我們聽到跟自己不一樣、甚至令我們很不以為然的意見或看法時，也可以選擇排斥不理，更可以選擇聆聽學習，善用對方的長處來使自己更有競爭力。我們永遠有選擇，但請選擇讓我們擁有改變和成功的契機，身處逆境不須氣餒，重要的是我們的核心價值和信念：克服逆境，堅持做對的事，並不輕言放棄！

此次的研習，受益良多，也得到不少的體認，需要讓自己好好沉澱、細細品嘗當中的滋味，並期許自己在未來的日子裡，能朝以下方向努力：

1. 培養自己「正向思考」的能力：首先必須瞭解正向思考並非是天真的樂觀，而是看見問題，用正面的態度去解決問題。正面的思考會帶來正面的自我形象，自我肯定，自我欣賞，發揮自己的優點與長處，積極投入所交付的任務，停止抱怨，多問「如何做」？少問「為什麼」？能以更開放的態度思考各種不同意見與想法，不輕易因挫折或失敗而動搖。在團隊中學習與利用正向的行為給予他人肯定與讚美，珍惜同仁共同成長，並共創一個優質的就業職場。

2. 願意改變：改變世界也許很難，但改變自己卻較為容易，求人不如求己，與其改變全世界不如先改變自己。「如果你想改變你的世界，改變你的生活，首先就應改變你自己」。「變不一定更好，不變一定不能更好」，不同的心態帶來不同的行動，不同的行動就帶來不同的結果，而一個真正的改變不能停留在口號，是要經歷真正的改變，如：改變等待的習慣、停止抱怨、正向思考等。

3. 勇於承擔：每當承諾要完成某件事，那件事就會被完成，是說到做到，並且為所做的承諾擔起責任，團隊的信任感就會建立起來的。不只是對同事、合作夥伴如此，對顧客、病人、家屬也是如此，遇到任何狀況，不只是See It →更Own It→進一步Solve It →徹底 Do It，以身作則，打造優質的醫療團隊。

以真誠的心   對待每一個人

以負責的心   做好份內的事

以不變的心   堅持正確的理念

以感恩的心   感謝所擁有的一切

期許自己，在未來的工作中，凡事以身作則，高感性高關懷，利用有效策略爭取福利，展現個人魅力，樹立良好正確的典範，培育年輕一輩的接班人才，共創護理美好的未來。

心得報告(南區) 第三組

黃惠玲 長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院督導

護理的行業常常在從事工作多年後，自然地當起護理主管，負起管理一或多個病房的角色，從病室、行政到醫護管理，當然管事也管人，管得愈來愈多，愈來愈廣，卻在錯中學、學中錯，也在摸索中求進步。

近年來，醫療環境的變遷，護理職場環境相對的影響，尤其在面對高風險又複雜的護理工作時，如何引導護理團隊往前邁進，身為主管的我，有著一份使命感，尤其在環境持續改變的同時，透過領導能力的提升與運用，翻轉同仁對工作的熱情，樂在工作…，更是我們一致努力的目標。

十多年的護理主管，從生手到熟悉，當熟悉了管理行政的業務，反而有些失落、徬徨，面對臨床及團隊的林林總總，反覆思考著「我」的角色所為何來，能量又從何而取…，這次榮幸有機會參與全聯會精心設計的「基層護理領導師資培育工作坊」，整個訓練的過程別於以往研習，更異於傳統的行政管理，主要在於以真誠領導、優勢領導，正向凸顯與強化領導者的優勢，而且學習運用欣賞式探詢技巧，重塑組織成功的能量，同時深入衝突情境的練習，以及有效的溝通技巧與建構領導的影響力；更重要的是，透過學員的反思了解置身於複雜的醫療職場，運用衝突地圖的描繪，學習面對衝突也能如魚得水，達其有效的溝通，使自我清晰的思維，理性面對臨床環境中的壓力，克服逆境，進而實踐領導的核心價值。

Part I、II 4天充能的課程，啟發著新思維，學習深入評估與探索，有如注入新生命，至少我是這般的感動，尤其黎露主任每每的補述，深入淺出，牽引著大家，有著說不出內心的撼動，返回職場後，所有的學習必將練習才能實踐。其中最有幫助的3件事，首要是「反思」，忙碌的工作護理人員極少培養反思的習慣，這樣的養成相信對於複雜的醫療職場及個人都會受用無窮。第二是衝突地圖的運用，反覆的自我練習及分享，自也在無形中營造友善的文化。再者，多年負責護理專業的教育訓練，始終相信知識的力量遠大於執事，訓練的果實成就組織的文化。所以要做的是「共讀」，護理主管是單位的靈魂，計畫「護理長讀書會」，產生「知」的能量，在職場環境充能，展現正向改變。

快樂的主管才會有快樂的員工，期許透過活動的推展，讓主管們快樂自信，學會樂在工作，掌握領導的影響力，活化服務的心態，一起與同仁找回熱情與活力，從心服務，展現熱忱魅力，創造優質服務氛圍，將是營造護理職場不可或缺的動脈，如此一來，護理工作環境改善與人才留任迎刃而解。

個人會員、診所及長照機構護理人員仍採紙本郵寄，醫院之紙本數量則減量寄發，並輔以電子報寄送，希望能持續將重要、及時的訊息提供給所有會員。

為表揚並激勵日夜熱忱照顧病人的護理人員辛勞，提升護理照顧品質，增進全民健康，財團法人腦血管疾病防治基金會高明見董事長持續委託本會辦理第四屆「2015年優秀護理人員獎」，受理推薦期間至104年10月31日止，預訂於今年12月假公務人力發展中心辦理表揚大會並請得獎人分享護理照護經驗，屆時請踴躍報名參加。

台灣面臨人口結構老化的重要問題，行政院國家發展委員會統計2014年我國65歲以上之老年人口比率已達12.0%，預計到2061年老年人口將會增加至41.0%（行政院國家發展委員會，2014）。王（2009）對長期照護服務需求與供給人數進行推估，預計到2028年全國有811,971~1,057,784人面臨失能或失智的問題，而全國長照機構需15,635~21,795位照顧服務員（以下簡稱照服員）。但根據衛生福利部統計指出截至2012年底全國照服員共計7,079位(衛生福利部，2014)，且培訓完成的照服員執業率僅有63% (簡，2012)，流動率為25% (江，2012)，故照服員的人力缺口是長照衛生政策的重要議題，須重視其招募與留任問題。

研究指出工作量、工作繁忙、工作疲勞等因素皆會造成照服員的流失(李、林、朱，2013），工作負荷過重，會影響照服員的健康，有時也會造成肌肉骨骼傷害，也是做成離開職場的主要原因之一，若能利用新科技的照護產品減少照服員的工作負荷，降低其體力負荷，可能可以增加其對工作的留任意願 (施，2013)。

因應老年人口的增加，尿布製造廠商除發展能提升使用者的舒適度、減少皮膚照護問題的吸水性產品外，也開始設計同時能減少照護者體力負擔的吸水性產品，長效型的夜用尿布即為其中的一種，其概念為一片安睡一整夜，其外在具尿濕顯示及強力吸水性，在只有小便即不須更換的情況下，仍能維持使用者皮膚的照護品質，應不失為減輕照服員工作負荷的好方法。但在使用此種夜用長效夜用型尿布時是否仍能維持應有的照護品質是最重要的考量。故在兩個長照機構中同時連續夜間使用原來尿布及長效夜用型尿布各一個月進行測試，發現住民在皮膚狀況及營養情形相約旳情形下，使用原來尿布與使用長效夜用型尿布發生紅臀、破皮的情形無特殊差異，使用長效夜用型尿布時若確認無大便情形下，雖較少更換，應仍可保持皮膚乾爽，維持皮膚的完整性。在照顧者方面，認為一夜只用一片長效夜用型尿布對大多數的住民來說是足夠的，仍可以保持其皮膚乾爽。雖然照顧者仍須每二小時為住民翻身並檢查是否須更換尿布，但只須打開尿布旳一側觀察是否有解大便，若沒有則只須從尿布外側的尿濕顯示線即可清楚的判別尿量是否已達須更換尿布的程度，不必再大費周章的將住民平躺後再檢視尿濕情形，大幅減少了照顧者夜間的工作量及體力支出，且照顧者自述認為新的照護方式給他們的工作帶來很大的方便。

原使用的一般型尿布單價明顯較長效夜用型為低，但大部份使用者一夜只會使用一片長效夜用型尿布，其用量為一般型的0.4倍，使用量卻明顯少於一般型尿布，故雖單價較高，但成本並無增加的情形，若從讓住民皮膚狀況不受影響、員工工作量較少及減少職業傷害的立場上，使用長效夜用型尿布應是可考量的方向。

參考文獻

• 王雲東（2009）‧我國長期照護服務需求評估‧行政院經濟建設委員會委託計畫（編號：(98)022.805）‧台北：行政院經濟建設委員會。
• 行政院國家發展委員會（2014）‧中華民國人口推計（103至150年）‧取自PDF_Link
• 李婉禎、林木泉、朱正一（2013）‧身心障礙照護機構照顧服務員工作倦怠、社會支持與留任意願相關性之探討‧醫務管理期刊，14（1），38-54。
• 施春蘭（2013）‧我國長期照顧專業人力培育現況與困境‧取自PDF_Link
• 簡慧娟（2012）‧照顧服務員人力擴充-留任與培訓‧取自PDF_Link

台北市護理師護士公會

●本會研習活動 (參加對象為台北市公會全體活動會員）

11月14日假台北市立萬芳醫院辦理「感控法規研習會」。

●您不能不知道

Q： 雇主不簽立勞動契約，是否違法?

A：  勞動基準法未強制規定需訂立勞動契約，勞動契約為諾成契約，並不以書面訂立為必要，只要雙方意思相互一致，無論口頭約定、默示或事實行為發生均可成立契約關係，實務上許多產業亦常見雇主未與勞工訂立書面契約者，亦不妨礙勞動契約之成立。勞基法施行細則第2章第7條有規定勞動契約依法有關規定之事項多項，故建議仍以書面訂立為宜，並較能規範雙方具體權利義務關係，避免勞資糾紛。

●醫療院所學術活動

備註：1.中山醫院學術活動，請以電話報名（02-27081166轉1230或8086林佳燕小姐）

2.更多醫療院所學術活動訊息請見台北市護理師護士公會網站 http://www.tpena.org.tw//

新北市護理師護士公會

我要考試

一、前言

為因應高齡、失能、失智社會的來臨，延宕四年的「長期照顧服務法」終於在五月十五日立法院三讀通過了，長期照顧服務從無到有的規劃，須經過四個面向：財源、人力生產、資源配置、服務來規範，亦即錢從哪裡來？誰來提供服務？誰可以使用服務？服務的規範是什麼？而長期照顧服務法處理的就是人力生產及服務規範，目的是為健全長期照顧服務體系，針對長照服務及服務內容、長照體系、人員與機構管理進行整合，發展服務人力與機構資源及確保服務品質，並使長照制度具有完備的法源基礎。本篇內容主要是針對「長期照顧服務法」之內容進行摘要與簡介。

二、長期照護的定義及特性

(一) 認識長期照顧服務法

長期照顧服務法共分為七章六十六條，第一章總則（第一條至第七條)，條文內容以說明立法之目的、本法之主管機關、本法用詞定義、主管機關之掌理事項與權責及長照諮詢代表之規定。第三條條文的第一項至第八項，首度對我國長期照顧服務法的用詞賦予了定義，其中第一項長期照顧(以下稱長照)的定義「指身心失能持續已達或預期達六個月以上者，依其個人或其照顧者之需要，所提供之生活支持、協助、社會參與、照顧及相關之醫護服務。」，過去長照服務對象只限65歲以上老人、55歲以上原住民、50歲以上身心障礙者，長期照顧服務法通過後，只要身心持續失能達六個月以上，需要生活及醫護照護者，皆可申請長照服務，服務內容同時也將「社會參與」納入。

第二章長照服務及長照體系（第八條至第十七條)，條文內容以說明中央主管機關得公告長照服務之特定範圍；提供評估及服務者為地方主管機關之責任、評估的有關事項由中央主管機關公告之、明定長照服務提供方式之類別、支持服務的項目、中央主管機關應定期辦理長照有關資源及需要之調查、並考量多元文化及離島偏鄉的特殊性、均衡長照資源與發展、長照服務發展基金之財源編列、中央主管機關應建置長照相關資訊系統、主管機關及長照機構應配合資訊系統之建置，提供相關資料、長照機構租用公有或非公用不動產之相關規定。其中第九條至第十二條對長照服務的提供方式區分為：居家式、社區式、機構住宿式、家庭照顧者支持服務及其他經中央主管機關公告之服務，與過往比較在各類別內容之增列服務項目，有預防引發其他失能或加重失能之服務。社區式服務項目有臨時住宿服務、社會參與服務；在機構住宿式長照服務有緊急送醫、家屬教育服務、社會參與服務等。此外第十三條也將「家庭照顧者支持服務」納入，服務提供項目如下：（1)有關資訊的提供及轉介。（2)長照知識、技能訓練。（3)喘息服務。（4)情緒支持及團體服務之轉介。（5)其他有助於提升家庭照顧者能力及其生活品質之服務。第十五條為促進長照相關資源之發展、提升服務品質與效率、充實與均衡服務及人力資源應設置長照服務發展基金，基金額度為新台幣至少120億元，五年內撥充編列。亦即一年約有24億，用途為獎勵資源不足之地區、型態或人力，項目為場地、設施、營運或人力及少許的服務給付。

第三章長照人員之管理（第十八條至第二十條)章則明確規定服務於長照體系之人員須接受訓練、認證、繼續教育及進行執業登錄等規定，長照人員之訓練、繼續教育、在職訓練課程內容，應考量不同地區、族群、性別、特定疾病及照顧經驗之差異性。

第四章長照機構之管理（第二十一條至第四十一條)章則說明涵蓋長照機構的分類、設立、擴充、遷移、登記事項變更、停業、歇業、復業、機構名稱、廣告、負責人、收費及相關訊息揭示之規定，第二十一條長照機構依其服務內容，分類如下：（1)居家式服務類。（2)社區式服務類。（3)機構住宿式服務類。（4)綜合式服務類。（5)其他經中央主管機關公告之服務類。第二十二條明確規定凡設有住宿式服務類之長照機構，應以財團法人或社團法人設立之（以下合稱長照機構法人)。第三十九條明定主管機關對長照機構應予輔導、監督、考核、檢查及評鑑之管理責任，長照機構不得規避、妨礙或拒絕，評鑑結果，應予公告。

第五章接受長照服務者之權益保障（第四十二條至第四十六條)，明定接受長照服務者權益保障之相關規定。

第六章罰則（第四十七條至第六十條)，對違反本法規定之相關罰則規定。

第七章附則(第六十一條至第六十六條)，本法施行前，已依其他法律規定，從事本法所定長照服務之人員，本法施行後二年內，得繼續從事長照服務，唯人員之訓練課程，其與本法施行前課程之整合、原有證明之轉銜及認定標準等有關事項，由中央主管機關定之。第六十二條本法施行前，已依其他法律規定，從事本法所定長照服務之機關（構)、法人、團體、合作社、事務所等，應於本法施行後五年內依本法之規定，申請長照機構設立許可，或完成改制及長照機構許可設立文件之換發；屆期未取得許可或換發者，不得提供長照服務。第六十四條個人看護者，應接受中央主管機關公告指定之訓練。採取本、外勞雙軌制，家庭或機構可選擇本籍或外籍受訓過的長照人員，新入境之外籍看護，家屬可申請接受中央主管機關的補充訓練，加強照顧能力與素質。

(二) 面臨的挑戰

1. 人力從哪來

照顧服務人力現況缺口約3,819人，長照法上路後，依衛福部推估照顧服務人力缺口約30,912人，再加上醫護人力缺口共計約四萬人，長照法規範長照人員須經訓練、認證及登錄，並於本法施行兩年內完成轉銜，衛福部之規劃策略將以(1)增加誘因：以長照基金獎勵資源不足地區及型態，包括人力及服務資源。(2)專業定位：給予法定專業資格外，並訂定子法、授予專業證照。(3)職涯規劃：規劃推動照顧服務員分級晉升制度。(4)建立培訓制度：與教育部共同研議推動長照學程及建立長照實習制度，吸引更多照護人才投入。

2. 機構設置之改變

長照法規定住宿式服務類之長照機構，應以財團法人或社團法人的形式設立，並在五年內完成改制或換發。既有之長照機構可選擇「重新申請、適用新法」；或選擇「改制」，維持既有規模。此舉對現存的長照機構產生了某些程度的衝擊，不僅引發社會大眾的關注，未來的相關法令與周全的配套措施尚亟待建立，期使我國之長期照顧發展能邁入另一個新的里程碑。

參考資料

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• 吳肖琪、周世珍、沈文君、陳麗華、陳秉正、蔡誾誾等人 (2007) ‧我國長期照護相關法規之探討‧長期照護雜誌，11(1)，35-50。
• 林麗嬋、吳肖琪(2010)‧長期照護服務網計畫規劃草案‧台北市：行政院衛生署。
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• 全國法規資料庫(2012)‧老人福利機構設立標準‧瀏覽日期:2015年1月24日，網址：http://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?PCode=D0050039
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• 全國法規資料庫(2014)‧老人福利法‧瀏覽日期:2015年3月4日，網址：http://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?PCode=D0050037
• 鄧素文(2012)‧長照人力現況與規劃‧瀏覽日期:2015年1月24日，網址：PDF Link
• 總統府(2013)‧總統府公報‧瀏覽日期:2015年3月4日，網址：PDF Link

成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。

通訊考題：(是非題，共10題)

• 1. 長期照顧服務法通過後，只要身心持續失能達六個月以上需要生活及醫護照護者，皆可申請長照服務。
• 2. 長期照顧服務法中提供的長照服務內容，同時也將「社會參與」納入。
• 3. 長期照顧服務法中，長照機構依其服務內容分類如下：居家式、社區式、機構式住宿三種類型。
• 4. 長期照顧服務法第二章-第十三條納入「家庭照顧者支持服務」其服務項目包括：(1)有關資訊的提供及轉介。(2)長照知識、技能訓練。(3)喘息服務。(4)情緒支持及團體服務之轉介。(5)其他有助於提升家庭照顧者能力及其生活品質之服務。
• 5. 長期照顧服務法第三章長照人員之管理中，明定長照人員之訓練、繼續教育、在職訓練課程內容應考量不同地區、族群、性別、特定疾病及照顧經驗之差異性。
• 6. 在長期照顧服務法第四章二十二條中明確規定：凡設有住宿式服務類之長照機構，應以財團法人或社團法人設立之。
• 7. 在第四章長照機構之管理，第三十條明定主管機對長照機構應予輔導、監督、考核、檢查及評鑑之管理責任，唯長照機構得規避或拒絕，評鑑結果，得視情況公告。
• 8. 設置長照服務發展基金之目的為促進長照相關資源之發展、提升服務品質與效率、充實與均衡服務及人力資源。
• 9. 對目前依法從事本法所定長照服務之機關(構)、法人、團體、合作社、事務所等，應於本法施行後五年內依本法之規定，申請長照機構設立許可，或完成改制及長照機構許可設立文件之換發；屆期未取得許可或換發者，不得提供長照服務。
• 10.未來新入境之外籍看護，家屬可申請接受中央主管機關的補充訓練，加強照顧能力與素質。

我要考試

背景

癌症病人在經歷癌症治療時，有將近四成至八成的患者會有癌因性疲憊情形發生(Meneses-Echavez, Gonzalez-Jimenez, & Ramirez-Velez, 2015; Meneses-Echavez, Ramirez-Velez, & Gonzalez-Jimenez, 2015)。在癌症病人中若疲憊情形增加，將會影響病人的醫療遵從性、日常生活活動、社交活動及生活品質，進而造成經濟及社會的負擔(Seo, Oh, & Seo, 2010)。有研究更指出癌因性疲憊，可成為預測癌症患者存活率指標之一(Groenvold et al., 2007; Matsunuma et al., 2014; Meneses-Echavez, Gonzalez-Jimenez, et al., 2015)。Harper 及 Littlewood研究(2005)指出，約七成癌症病人於化學治療期間有過疲憊的經驗，其中有近三成患者表示幾乎每天都處於疲憊狀態，一成病人表示疲憊嚴重影響其生活品質，對未來自覺充滿無望感，因此如何降低癌症患者癌因性疲憊是不容忽視的問題。運動可以改善癌症患者在治療中心理及生理的不適，有運動的患者，其疲憊及憂鬱分數較低(Rogers et al., 2012)；除此之外，按摩也可以促使患者放鬆、改善睡眠品質及免疫反應，緩解患者疲憊、疼痛、焦慮等情形(Russell, Sumler, Beinhorn, & Frenkel, 2008)。Mock(2004)建議適合癌症病人的運持續時間及頻率為每週3-5天，每天約15-30分鐘，以達癌症病人的症狀困擾緩解。經由文獻查證發現運動或按摩對於降低癌症患者癌因性疲憊具有成效，但甚少有研究同時運用運動及按摩為介入措施，基於此原因，希望藉由實證過程瞭解同時介入運動及按摩措施是否比單獨任一項介入措施更能降低癌症病人癌因性疲憊？

方法

本文依實證護理五大步驟（Asking, Acquire, Appraisal, Application, Audit）進行。

步驟一：形成一個臨床可回答的問題 (Asking an answerable question)

將臨床問題轉化成可以搜尋實證資料的一個PICO提問型式，並確立問題。為探討運動及按摩同時介入之成效，所形成臨床問題是「同時介入運動及按摩是否更能改善癌症病人癌因性疲憊?」，此問題屬於治療型實證臨床問題，期藉由系統性文獻回顧或隨機對照試驗進行回答。

表一 形成一個臨床可回答的問題(PICO)

■Therapy 治療    □Diagnosis 診斷 □Prognosis 預後 □Harm 傷害性

■Meta-analysis    ■Systematic Review ■RCT  □Cohort studies □Case control studies

步驟二：尋找最佳文獻證據(Acquire the best available evidence)

利用PubMed、CINAL、Cochrane Library、PsycINFO及國家圖書館台灣期刊論文索引系統等進行搜尋。為避免限制搜尋結果，未將常規照護納入搜尋關鍵字，故以P、I、O關鍵字massage、excise、cancer related fatigue、adult，包括Natural term及MeSH term，以布林邏輯「OR」、「AND」或「limit」等策略進行搜尋。納入條件為成年人、以運動及按摩為介入措施之研究，因屬於治療型的臨床提問，選擇Meta-analysis、Systematic Review及RCT文章類型；排除條件為非成人癌症、單以運動或按摩為介入之措施。搜尋結果PubMed資料庫共4篇、CINAL資料庫共8、Cochrane Library 4篇、PsycINFO 0篇、國家圖書館台灣期刊論文0篇，經由人工閱讀及刪除重複文獻後，符合篇數共2篇。

表三　運動及按摩是否能改善癌症患者癌因性疲憊之文獻

步驟三：實證文獻評析(Appraise the evidence of its validity and usefulness) 選擇符合主題之文獻進行文獻評讀，採用Critical Appraisal Skill Programme（CASP）2013年版之「CASP Randomised Controlled Trial Checklist」作為文獻評讀工具，以兩位評讀者獨立評析。證據等級則以英國牛津大學實證中心(2011)所建議之臨床研究證據分級表分級。

表四　納入文獻內容摘要

表五　利用CASP Randomised Controlled Trial Checklist嚴格評讀文獻

步驟四：將證據應用在病人身上(Apply to the patient)

綜觀上述文獻將運動及按摩介入措施，因頭頸部癌症患者治療以化學治療合併放射治療為主，且治療期間約有57-78%的病人會有疲憊的困擾，為改善頭頸部癌症患者之癌因性疲憊，設計此前驅試驗，採立意取樣，納入條件包含成人、經腫瘤科專科醫師診斷為頭頸部癌症，並正在進行化學治療或放線治療之患者、意識清楚且無精神或認知障礙之患者、能以文字或語言與研究者進行溝通者、同意接受問卷填答並簽署研究參與同意書；排除條件包含有遠端轉移患者、血小板低於減少(<50×109/l)、過去3個月有心肌梗塞病史、高血壓(舒張壓>95mmHg)、跌倒高危險群。研究案通過人體實驗委員會之審核後，收案時間為102年7月1日至103年12月31日，分為一組實驗組及兩組對照組，為避免與霍桑效應，分別針對兩個獨立病房收案。當頭頸癌患者入院開始執行化療併/或放射治療後，實驗組介入措施根據文獻所設計，住院第二天至第四天給予運動暨按摩合併之介入措施，每日步行運動15分鐘及睡前背部按摩10分鐘，運動及按摩前後都將監測生命徵象及血氧，並利用台灣版一般疲憊量表每日監測受試者疲憊程度；對照組則分別為給予按摩之按摩組，或給予運動介入措施之運動組，亦每日監測受試者疲憊程度及生命徵象及血氧。

步驟五：對實施過程及結果進行檢討(Audit the result)

臨床成效：實施介入措施前後三組共收案52人，實驗組16人，按摩組15人，運動組21人。以SPSS16.0版採Wilcoxon Signed Ranks Test 、Kruskal Wallis Test及卡方檢定。三組病人於人口基本屬性之分佈，經統計分析並無差異。病人每天完成介入措施後於隔天早上完成問卷填寫，介入成效評估上，三組病人於實施介入措施前後疲憊程度的改善上亦無統計顯著差異。按摩組及實驗組於實施介入措施後，其疲憊程度有改善的現象；然而運動組於實施介入措施後，其疲憊程度卻有提升的現象但無統計顯著差異。由於這種介入措施並沒有國內文獻的評估結果可供參考，所以本研究之初步結果可提供臨床照護人員於介入措施擬定之參考，對於照護品質的提升亦有實質幫助。

檢討改善：此次搜尋的兩篇文獻建議運動每週運動3-4次，每次1-2小時，持續時間約6-8週。Mock(2004)建議適合癌症病人的運持續時間及頻率為每週3-5天，每天約15-30分鐘，以達癌症病人的症狀困擾緩解。但由於考量到癌症患者的體力，此次的臨床運用採用每天運動15分連續3天，但因病人住院天數的限制，無法持續6-8週，因此，成效未必顯著，建議可請病人出院後持續執行此措施，也許就能有顯著成效了。

臨床運用：此次的研究顯示各組皆未達統計顯著意義，但此介入措施易於實施，仍可以依據文獻，建議於化學治療期間配合病人作息，鼓勵每天早晚走路15分鐘，並於睡前運用按摩椅按摩10分，以期改善病人的疲憊程度。

結論

多數癌症患者從確立癌症診斷開始起，於治療期間，或甚至於癌症存活期間都伴隨不同程度的癌因性疲憊。藉由運動改善癌因性疲憊目前亦有統合分析及系統性文獻支持，但若將運動加上按摩是否具有加乘作用，值得我們去思考。本次實證臨床應用始於臨床上常問的問題，同時介入運動及按摩是否能改善癌症患者癌因性疲憊?經由文獻評析後發現，運動及按摩可以降低癌症患者癌因性疲憊程度。故將此實證答案推展至臨床應用，藉由此次臨床研究之初探，可以得知，建議未來可依此模式擴大樣本數及納入更多變項探討。

文獻

• Andersen, C., Rørth, M., Ejlertsen, B., Stage, M., Møller, T., Midtgaard, J., . . . Adamsen, L. (2013). The effects of a six-week supervised multimodal exercise intervention during chemotherapy on cancer-related fatigue. European Journal of Oncology Nursing, 17(3), 331-339. doi: 10.1016/j.ejon.2012.09.003
• Cantarero-Villanueva, I., Fernández-Lao, C., Díaz-Rodriguez, L., Fernández-de-las-Peñas, C., Moral-Avila, R. d., & Arroyo-Morales, M. (2011). A multimodal exercise program and multimedia support reduce cancer-related fatigue in breast cancer survivors: A randomised controlled clinical trial. European Journal of Integrative Medicine, 3(3), e189-e200.
• Groenvold, M., Petersen, M. A., Idler, E., Bjorner, J. B., Fayers, P. M., & Mouridsen, H. T. (2007). Psychological distress and fatigue predicted recurrence and survival in primary breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat, 105(2), 209-219. doi: 10.1007/s10549-006-9447-x
• Harper, P., & Littlewood, T. (2005). Anaemia of cancer: impact on patient fatigue and long-term outcome. Oncology, 69 Suppl 2, 2-7. doi: 10.1159/000088282
• Matsunuma, R., Tanbo, Y., Asai, N., Ohkuni, Y., Watanabe, S., Murakami, S., . . . Kasahara, K. (2014). Prognostic Factors in Patients with Terminal Stage Lung Cancer. Journal of Palliative Medicine, 17(2), 189-194. doi: 10.1089/jpm.2013.0448
• Meneses-Echavez, J. F., Gonzalez-Jimenez, E., & Ramirez-Velez, R. (2015). Supervised exercise reduces cancer-related fatigue: a systematic review. J Physiother, 61(1), 3-9. doi: 10.1016/j.jphys.2014.08.019
• Meneses-Echavez, J. F., Ramirez-Velez, R., & Gonzalez-Jimenez, E. (2015). Effects of supervised exercise on cancer-related fatigue in breast cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer, 15(1), 1069. doi: 10.1186/s12885-015-1069-4
• Rogers, L. Q., McAuley, E., Anton, P. M., Courneya, K. S., Vicari, S., Hopkins-Price, P., . . . Hoelzer, K. (2012). Better exercise adherence after treatment for cancer (BEAT Cancer) study: rationale, design, and methods. Contemp Clin Trials, 33(1), 124-137. doi: 10.1016/j.cct.2011.09.004
• Russell, N. C., Sumler, S. S., Beinhorn, C. M., & Frenkel, M. A. (2008). Role of massage therapy in cancer care. J Altern Complement Med, 14(2), 209-214. doi: 10.1089/acm.2007.7176
• Seo, Y., Oh, H., & Seo, W. (2010). Causal relationships among factors associated with cancer-related fatigue. Eur J Oncol Nurs, 14(5), 380-386. doi: 10.1016/j.ejon.2009.09.008

成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。

通訊考題 (選擇題，共5題)：

• 1. 在本文中以PICO方式呈現何謂實證護理中PICO的P相關描述是指?(A)介入運動及按摩。(B)癌因性嘔吐。(C)癌症病人。(D)癌因性疲憊。
• 2. 在本文中以PICO方式呈現何謂實證護理中PICO的I相關描述是指? (A)介入運動及按摩。(B)癌因性嘔吐。(C)癌症病人。(D)癌因性疲憊。
• 3. 在本文中以PICO方式呈現何謂實證護理中PICO的C相關描述是指? (A)介入運動或按摩。(B)癌因性嘔吐。(C)癌症病人。(D)癌因性疲憊。
• 4. 在本文中以PICO方式呈現何謂實證護理中PICO的O相關描述是指? (A)介入運動及按摩。(B)癌因性嘔吐。(C)癌症病人。(D)癌因性疲憊。
• 5. 在本文當中受測者所需條件為? (A)正在進行化學治療或放射線治療之患者。(B)意識清楚且無精神或認知障礙之患者。(C)經腫瘤專科醫師診斷為頭頸部癌症。(D)以上皆是。

(是非題，共5題)：

• 1. 癌症病患注射完化學治療藥物後，疲倦感為常見副作用可不必理會。
• 2. 本文中是以肩頸按摩及運動來做為改善癌因性疲憊。
• 3. 本文研究對象是以罹患血液疾病之癌症患者為對象。
• 4. 此篇研究顯示同時介入運動及按摩對於改善癌症病人癌因性疲備具有顯著意義。
• 5. 本文是依實證護理五大步驟，將臨床問題轉化成可以搜尋實證資料的一個PICO提問型式，並確立問題。

前言

癌因性疲憊(cancer-related fatigue, CRF)是癌症病人常見的症狀，依據2014年美國國家癌症資訊網的指引(The National Comprehensive Cancer Network, NCCN) CRF的定義：為一種由癌症或癌症治療所引起持續性身體、情緒或認知感到疲累、精疲力竭的主觀感覺，並干擾日常生活功能，但其與日常活動多寡不成比例關係。文獻指出，約有75-80%的癌症病人有疲憊症狀的問題，接受化學治療的病人約為59-96%，接受放射線治療的患者約為65-100%( Baker, Denniston, Smith, & West, 2005)。癌因性疲憊症屬國際疾病分類(ICD-10)定義之疾病，其發生機轉可能包括免疫失衡 (immune imbalance)、下視丘－腦垂體－腎上腺軸(hypothalamic- pituitary-adrenal axis, HPA axis) 異常活化及貧血其中又以免疫失衡問題可能是引起癌因性疲憊症之重要原因；根據美國國家癌症資訊網癌因性疲憊症指引提出，癌因性疲憊症是可以被治療改善的，其中緩解癌因性疲憊症的方式包括藥物 (如：止痛劑、抗憂鬱劑、貧血用藥或另類治療的中草複方) 及非藥物治療 (如：運動、能量保存、按摩、放鬆、營養及睡眠) 等方式幫助患者改善疲憊。運用運動減少CRF已經有眾多文獻報導，光是meta-analysis就有15篇，最早是2008年(Cramp & Daniel, 2008)，2015年的一篇最新的系統性文獻回顧，亦顯示督導的多元運動介入，包含有氧運動、阻力運動、伸展運動等都是有效的減少CRF(Meneses-Echavez, Gonzalez-Jimenez, & Ramirez-Velez, 2015)。

一、臨床問題形成及PICO適當性

此次PICO比較特殊，此次的提問並非運動是否有效改善CRF，而是運動合併按摩是否比單獨只運動、或是只按摩的成效是否更佳？合併各項有效介入措施的組合式照護之風氣逐漸興起。畢竟組合多項護理措施是臨床上更適切、更符合實際得做法。過去許多PICO皆有介入的實驗組比沒介入的控制組要有效，或是有無效介入浪費醫療資源。然而，組合式的照護更切合臨床實際情況，近年來逐漸為各醫院所風行。因為在學理上每個癌症症狀，皆有其生理、病理、心理學上的機轉，介入改善的方式也必定是多元，而非單一。運動加上按摩僅是兩種合併的介入措施，未來應有更多多元介入措施的發展與驗證之研究，以貼近學理與臨床之運用。

二、文獻搜尋方法的合理性

以作者使用的關鍵字在PubMed一共找到的四篇，其中作者Anderson (Andersen et al., 2013)的文章重複，是同一研究團隊的成果，其中一篇以副作用為成果指標 (Anderson et al., 2006)，另一篇則以生活品質為成果(Anderson et al., 2006)，與本次PICO無關，第四篇是同樣六週運動與按摩介入的質性研究報導(Adamsen et al., 2004)，一般護理同仁認為針對治療型的PICO 找出RCT或是SR來回答其實證等級較高，然而，質性研究中多半有一些癌症病人的經驗，尤其是已經很疲憊，仍要求他們運動，這些參與研究之經驗，可以做為發展臨床應用持之重要參考。此四篇基本上是同一團隊的研究。但是並未找到作者的第二篇文獻？此次作者找到的第二篇，Cantarero-Villanueva et al (2011)主要是乳癌病人，因此，在運用時仍需多加審慎考量。

三、從實證到應用連結性

此次搜尋的兩篇文獻建議每週運動3-4次，每次1-2小時，持續時間約6-8週，然作者為配合臨床實際的運用與可行性，僅以每天走15分鐘以及睡前背部按摩10分鐘作為介入措施，在時間上、劑量上、以及作法上，都與實證文獻建議的做法不一致。第一篇內容包含高低強度運動訓練、放鬆技巧、身體覺察訓練、按摩等四項。第二篇內容包含有氧運動、抗阻力運動、肩頸伸展運動、按摩及放鬆技巧。都比作者的臨床運用多元、時間長、劑量大。因此，在運用時如果無法在醫院內完成，是否應該設計衛教單張或是運動處方、個別化計畫，運用電話督導、視訊、或是網路等方式進行監督、鼓勵其持續運動，以便進行時間上較長期，至少6-8週的介入計畫。

四、成效評估 (對於臨床及品質改善的效益)

由於此次臨床運用的時間上、劑量上、以及作法上，都不及實證文獻建議的做法，個案數也較少，因此未見顯著成效影響，如何依據實證文獻轉譯知識於臨床應用，的確需要一番努力，畢竟研究設計中的情境是花錢、花人力堆積出來的成效，在有效的介入，也必須要參與者積極參與計畫，才能成功，如何激發癌症病人的運動動機，增加身體活動量是非常挑戰的。癌因性疲憊(CRF)是近幾年被重視的一項癌症相關的症狀，許多癌症專家都為了提升生活品質，極力發展各種介入措施，以減少癌症相關的症狀，提升癌症病人之生活品質，因此，最終的成果指標應該是生活品質。

總  結

癌症的診斷與治療，是一項跨專業團隊的工作，許多癌症相關症狀管理其實是護理人員在照護的，也是我們護理專業的獨特角色，避免病人為化學治療等引發的副作用影響其生活品質，護理人員實可以發揮自己專業的實力，以實證為基礎的各種症狀管理計畫，以提升癌症的照護品質。疲憊僅是癌症相關症狀之一，其他的噁心、嘔吐、疼痛等等，更是需要除藥物以外的各種積極的護理措施。此次的臨床應用，最大的特色是想證實合併運動與按摩的組合式介入，應該優於單獨運動或是按摩組，只是分為三組，其樣本數需要更多，在設計上也較為複雜，因為，兩篇文獻的對照組皆僅是進行常規身體活動，因此增加臨床運用時的困難度，也不容易取得足夠樣本數，如果設計兩組，也許較為可行，且較容易看到顯著的成效。

參考資料

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