第九屆第三次會員代表大會已於3月14日假花蓮美侖飯店辦理完畢，衛生福利部鄧素文司長、黃玉微科長、花蓮縣傅崐萁縣長、衛生局林運金局長等多位長官、貴賓蒞會致詞。此外，會員更展現高度的熱忱與向心力，300多位會員代表親臨會場，展現護理人團結、努力的一面。回顧103年，重要工作成果包括：1.爭取醫院評鑑基準「護病比合理」條文規範，醫學中心全日護病比為9、區域醫院為12，地區醫院為15，且醫學中心白班平均護病比應達7；2.持續推動住院保險診療報酬與護病比連動制度，104年提升住院護理照護品質計劃20億元，除偏鄉離島以外，將全數用於護病比與健保給付連動；3.爭取調高健保給付「居家照護支付標準」，在宅訪視費支付點數調升50%，機構訪視費調升20%，住院安寧護理費亦調升30%。
展望未來，護理執業環境改善還有很大努力的空間，期待與全體會員繼續同心協力，為推動更合理的執業環境而努力。
敬祝 平安順心 理事長 盧美秀敬上
3月12日理事長、副理事長、監事長與高常務理事共同拜會衛生福利部蔣丙煌部長，建請部長支持將『護病比與住院護理費給付連動制度』列為國家政策，105年「提升護理住院照護品質方案」由104年的20億提升為40億，且逐年增加，以改善護理工作環境，維護病人安全。另提供書面資料建請部長支持將衛福部暨所屬各署或附屬機構之「需具護理背景之職缺」釋出給護理師高考及格者分發。
高映悅護理師
大仁診所
＊客運司機載客途中突中風，護理師機警阻止公車司機開車，避免發生事故。
林宛嬋護理師
台大醫院急診室
＊老先生在捷運車廂內突然倒下，同車之護理師見狀立刻對老翁施作CPR，2分鐘後老翁恢復了意識，轉送醫院處理。
護理師姓名及服務單位不詳
＊罹患精神疾病的男子自13樓墜下，當場失去生命跡象，路過女性護理師熱血做CPR，直到救護車載送至醫院救治。
柳有容護士/吳佳家護士
楊國君內科診所
＊車禍婦人腳遭到公車輾過，導致開放性骨折。鄰近診所護理人員見狀到現場先行予以包紮止血，後被送往醫院救治。
本會承接衛福部104年「醫院護理人員招募及留任輔導計畫」，希望達成目標：結合企業管理之人力資源管理模式，擴大輔導醫院導入多樣化之護理人力資源管理，增進護理人員留任與回流意願；推廣護理人員回流所建置之重返職場輔導機制及優質護理職場指標概念與運用，改善護理執業環境，提升職場滿意度。 配合此計畫，將舉辦四場工作坊與三場說明會，邀請大家踴躍報名參加。
我國護理人員約佔全國醫事專業人員總人數的一半，是國人促進和維護健康的主力，然而護理人員在社會大眾的印象中，多半是服從性高且缺乏自主性，也未受主管機關重視，鮮少有機會參與健康政策的制定(盧，2005)。隨著醫療環境的迅速變化，健康照護體系也進入組織再造和重整階段，現時正是護理人員明確化專業護理角色功能的最佳契機。國際護理協會(International Council of Nurses , ICN)（2010）定義護理應包含自主(autonomous)及與團隊合作(collaborative)地去照顧各年齡群、家庭、團體及社區以及罹病或健康的所有個體，其內涵包括促進健康、預防疾病及照顧生病或失能及臨終之患者、提倡安全環境並參與研究推展與政策制訂。是以，政策參與也是護理人員應扮演的關鍵角色。在所有健康照護的法規和規範背後其實有很多的角力與協商，並且參雜社會和政治力的運作，而角力的結果將影響所有健康和社會服務的有效運作和品質，所以護理人員必須了解健康政策的意涵，並且去發展一個政策協商的過程，這個過程可以保障我們照護對象的健康並促進護理專業的發展與實踐(Allender & Spradley, 2005)。
中華民國護理師護士公會全國聯合會為增進護理人員護理知能、共謀護理事業發展、維護護理人員權益與地位的提昇，特於103年規劃辦理「中高階主管護理領袖人才訓練營」，其目的旨在促成護理領袖人才參與健康相關公共議題溝通傳播，進而培育護理人員之政治參與，期以營造護理友善環境，能穩定國內護理情勢。具體訓練目標期使學員訓練後能：(一)提升對健康相關公共議題溝通與傳播之敏銳度；(二)提升對健康相關公共議題之發言能力；(三)提升對政治參與及遊說之認知；(四)提升對募款企劃與募款之能力；(五)參與護理政治基金之籌募；以及(六)參與推動護理參政活動。辦理方式是由各地方公會推薦理監事、委員或自行報名參與，惟受訓學員必須為督導長(含)以上資格，且經本會護政醫療法制委員會審查通過者。本委員會陸續於3月至10月間分別於北中南東區分區舉辦每場次共3天的訓練營，共有113名學員全程參訓。
課程內容包括四大主軸：參政、募款、公關與媒體、與發言人訓練。「參政」主軸是由陳靜敏教授介紹護理人應關注的健康照護體系與政策，並由尹祚芊監察委員說明實際政治參與的必要性，更請到東海大學行政管理暨政策學系陳秋政教授以實例進行政策分析與說明政治遊說的策略。「募款」主軸是由台灣企劃塾林俊廷執行長親自授課，由構思、撰作、整合活動企劃案與募款企劃書，循序漸進帶領學員分組討論出創意護理議題的活動募款企劃案。「公關與媒體」更是禮聘奧美公關公司張瀞文協理，先是介紹台灣媒體環境生態、說明新媒體時代下公共議題的傳播、以實例分析如何化被動為主動、化危機為轉機的議題、再透過分組情境模擬來練習如何公布傳播護理的議題及撰寫新聞稿。「發言人訓練」是由先勢行銷傳播集團張修哲總經理帶著學員進行發言人模擬議題演練，由於張總經理曾任壹電視台公關，他更能客觀由媒體公關看發言人條件與能力、介紹發言人的語言、心理技巧、形象管理與禮儀。訓練營課程進行方式除聘請該領域專家演講外，更透過行動式體驗學習，不同大小翻轉分組的小組討論、實際個案分析、情境模擬等教學策略讓學員間有機會聽見與看見不同機構及不同個人特質的表現，還有每位學員都會有發言與報告機會。另外從培訓的餐敘設計、課程間的腦力激盪，讓學員之間能建立熟悉度與夥伴網絡；更透過反思作業及課程自我評量來讓學員檢視自我學習與成長的成效。
這三天緊湊的課程的內容與安排方式與以往護理專業新知截然不同，讓學員體驗到護理人員創新的角色發展需求。四區參訓者的課程前後測評值結果顯示皆有顯著的進步，學員對於課程辦理之時間、地點及服務滿意度亦是趨近非常滿意，更由學員的反思作業中可以看出訓練後能提升中高階主管們對健康相關公共議題參與之認知與承諾。由於護理人員是個案的直接照護提供者，護理人員與個案及其家庭在所有環境中都有著密切互動，護理人員更可幫助個案提出需求和對保健的期望，並參與在臨床實踐層面的決策和管理，運用研究和試驗的結果，並利用實證證據，來做為追求品質、成本效益的健康政策之依據（陳，2011）。「To get a foot in the door」，這句話的字義是為了達成一個目的邁出了第一步。中華民國護理師護士公會全國聯合會終於開始辦理了「中高階主管護理領袖人才訓練營」，邁出了第一步，也將會持續地邁向第二步，使護理參與政策制定成為一個不可阻擋的自然趨勢，更期待我們年輕護理人員能積極參與政治，成為下一代的意見領袖與護理政治家。
Allender, J. A., & Spradley, B. W. (2005). Policy making and community health advocacy. In Community Health Nursing (6th ed., pp. 368-387). New York: Lippincott Williams & Wilkins.
International Council of Nurses〔ICN〕(2010). Definition of Nursing. Retrieved from http://www.icn.ch/about-icn/icn-definition-of-nursing/
陳靜敏(2011)‧健康政策‧載於陳靜敏總校閱，社區護理學(頁191-211) ‧台北：華杏。
盧美秀（2005）‧護理專業問題研討‧臺北：五南。
今年度本會和台灣社區醫院協會繼續承接衛生福利部「104年度全國護理人員繼續教育計畫」，自3月份起，在全國各縣市多個據點辦理超過300場實體暨視訊課程研討會，以在地化護理人員之需求設計課程，內容涵蓋專業、品質、倫理、法規、感控及性別，歡迎醫院及衛生所、學校、診所、護理機構、廠護、長期照顧機構、社會福利機構等基層醫療保健機構或繼續教育積分不足之護理人員踴躍報名參加。本計畫可依上課學員個別需求選擇合適時間、地點及課程屬性，並採彈性簽到、退認證積點。相關課程訊息請逕至【本會網頁www.nurse.org.tw→課程訊息】查詢。
1. 本會研習活動（參加對象為台北市公會全體活動會員）
本會訂於4月25日假新光醫院辦理「高齡長照研習會」
2. 本會與臺北市政府衛生局訂於5月12日上午假臺北市政府親子劇場舉辦「104年度臺北市國際護師節慶祝大會」
3. 本會福利委員會訂於5月30日、31日辦理二梯次會員健行活動，地點-內湖碧湖公園，歡迎本會會員踴躍報名參加。
4. 罹患重大傷病會員可申請本會「傷亡慰問補助」，請勿忘了自己的權益。
近日有會員因歇業逾期辦理，致違反護理人員法第11條而受處罰。提醒各位會員注意，停業或歇業時，應自事實發生日起三十日內(當日為第一日)，報請原發執業執照機關備查。
Q： 請問颱風假一定要出勤嗎？工資應如何發放?
A： 若勞資雙方事前已約定，則應依約定方式辦理。若事前未約定，而勞工亦未出勤，此時雇主可不用支付當日薪資，但於上述第6點所定情形，雇主不得視為曠工、遲到或強迫勞工以事假或其他假別處理，不得強迫補行工作、扣發全勤獎金、解雇或其他不利處分，此時雇主宜不扣發工資，但此無強制性。另勞工應雇主之要求而出勤，雇主除當日工資照給外，宜加給勞工工資，並提供交通工具、交通津貼或其他必要之協助。
1. 天然災害發生事業單位勞工出勤管理及工資給付要點第3點、第4點、第6點、第7點。
2. 勞工因前點所定之情形無法出勤工作，雇主宜不扣發工資。但應雇主之要求而出勤，雇主除當日工資照給外，宜加給勞工工資，並提供交通工具、交通津貼或其他必要之協助。
●第十五屆第二次會員代表大會於104年3月21日假台北慈濟醫院舉行，會員代表共參加206人，並邀請新北市侯友宜副市長專題演講「犯罪防治」。會中表揚護理研究成果獎5名、護理專案成果獎24名、護理創新競賽獎11名及頒發獎學金31名，並舉行成果發表會，包含口頭報告5位及海報發表35位，大會圓滿成功。
●104年5月3日(星期日) 舉辦104年度護師節慶祝大會，地點：尊爵天際大飯店，活動內容：蘆竹區五酒桶山健行、頒獎表揚資深會員及聯誼餐敘。
●敬請各位會員繳納104年度常年會費1,000元，凡104年5月31日前在本會繳納1,000元常年會費者，發給護師節紀念品MOKI行動電源一台。劃撥帳號：12330131 戶名：桃園市護理師護士公會。
●辦理「感控及新興傳染病研習會」及「勞動權益與工作安全研習會」，時間、地點及名額如下，請至公會網站線上報名，網址: http://www.ttna.org.tw。
●因應臺南縣改制升格，本會更名為社團法人大臺南護理師護士公會，會址：臺南市新營區中山路115號7樓之1。
為因應即將來臨的高齡社會(aged society)，台灣長期照護面臨許多挑戰與亟待健全的政策與制度，本篇內容主要簡介台灣長期照護現況。
行政院(2012a)在「長照服務法草案」中對長期照護的定義為：「指對身心失能持續已達或預期達六個月以上，且狀況穩定者，依其需要所提供之生活照顧、醫事照護」。從定義上來看，服務的對象不僅是老年人口，更涵蓋其他潛在族群，包括發展遲緩者、身心障礙者等無力自我照顧的所有族群及其照顧者，服務提供方式多元，可於機構、非機構或家庭中執行(劉，2011)。
1.對象為失能及失智者
接受長期照護服務的對象通常為失能者，而非以是否罹病作為接受服務的標準，失能包括生理及心理的失能。生理功能失能通常指日常生活活動功能或/及複雜性日常生活活動功能出現障礙，日常生活活動功能障礙包括無法自行吃飯、梳洗、如廁或移位等；複雜性日常生活活動功能障礙則包括無法自行撥打電話、購物、理財等。而失智者指的是心理功能障礙如認知、情緒、行為等功能失衡，通常以簡易智能量表(Mini-Mental State Exam, MMSE)作為初步評估工具(劉，2011)。
2.長時期的正式與非正式之健康支持
隨著失能及失智程度不一與其導因不同，接受長期照護服務的時間長短不一，界定上通常為六個月(行政院，2012a)。長期照護應具有良好的跨專業整合，個案能依個別需求獲得適切服務，因此，照護服務機制包含正式與非正式。正式照護指透過政府或民間的力量，組成有系統的機構或組織，其中也包含政策制定、照護模式與品質監控、資源分配與使用等(劉，2011)。非正式照護則是透過家庭或親友提供無償照護，這些在長期照護領域中扮演重要角色的主要照顧者，受社會環境、家庭型態轉變的影響，其承受之壓力與角色衝突也越趨沉重(劉，2011)。為協助主要照顧者，長期照護也提供喘息服務、教育訓練、財務支持等服務，最終乃希望透過跨專業整合，提供符合家庭化、社會化及個別性的照護服務體制(行政院，2012b；劉，2011)。
生理功能評估以巴氏量表(Barthel Index)和工具性日常生活功能評量表(Instrumental Activities of Daily Living; IADL)最為常見，其中巴氏量表是作為日常生活自我照顧能力的指標性評估工具，計分標準為0-20分表示完全依賴、21-60分為嚴重依賴、61-90分為中度依賴、91-99分為輕度依賴、100分為完全獨立(Mahoney & Barthel, 1965)；而工具性日常生活功能評量表則是比巴氏量表更進階的日常生活功能評估工具，通常用來評估個人獨立生活於家中所需具備較為複雜且繁重的能力，是評估是否適合獨居的重要指標(陳，2012)，其評估內容包含上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、使用電話的能力、洗衣服、服用藥物及處理財務能力等(Lawton & Brody, 1969)。
心理功能評估工具最常見的有簡易智能量表(MMSE)和簡易心智狀態問卷調查表(Short Portable Mental Status Questionnaire; SPMSQ)兩種，簡易智能量表(MMSE)是最常用於評估失智症患者的工具，但受測者的教育程度可能影響得分結果的判定，此缺點與簡易心智狀態問卷調查表(SPMSQ)相似，但簡易心智狀態問卷調查表(SPMSQ)是更為簡短、操作容易的評估工具(陳，2012；Barkauskas, Baumann, & Darling-Fisher, 2002 ; Pfeiffer, 1975)。
國內長期照護服務區分為機構式、社區式及居家式照護三類型(全國法規資料庫，2014)。2013年7月行政院衛生署的衛生業務與內政部的社政福利相關業務正式合併成行政院衛生福利部，因此，機構式照護，如護理之家、老人福利機構及身心障礙機構之主管機關為衛生福利部，並受到「醫療法」、「護理人員法」、「全民健康保險法」、「老人福利法」及「身心障礙者權益保障法」等相關法規規範管理(總統府，2013)，其中護理之家服務對象應由醫師予以診察，但無年齡或疾病、障礙等之限制(全國法規資料庫，2013)。榮民之家則隸屬於退輔體系，受「國軍退除役官兵輔導條例」所規範(全國法規資料庫，2012)。
依據「老人福利機構設立標準」所規範之老人福利機構又區分如下：
服務對象以需受他人照顧或無人扶養，且日常生活能自理的老人(全國法規資料庫，2012)。
包含長期照護型、養護型及失智照顧型。長期照顧型的服務對象為罹患長期慢性病或有使用鼻胃管、導尿管、氧氣設備等需醫護服務的老人；養護型服務對象為缺乏生活自理能力或有使用鼻胃管、導尿管且需他人照顧的老人；而失智照顧型主要服務對象則是接受神經科、精神科等專科醫師確診為失智症中度以上，雖具行動能力，但仍需受照顧之老人(全國法規資料庫，2012)。
以提供其他老人福利服務為主，如日照中心、老人文康中心、老人活動中心或社區關懷據點等社區式服務，以及居家照顧、居家復健等居家式服務(全國法規資料庫，2012)。
上述之機構式照護類別中，長期照顧機構之長期照護型服務對象標準與護理之家不同，雖同樣能提供醫護專業服務，但服務對象在年齡限制上有所差異，長期照顧機構之長期照護型服務對象以65歲以上老人為主，而護理之家則無年齡限制，此為兩者最大差別(全國法規資料庫，2012，2013)。
社區式照護則以社區為基礎，服務對象為日常生活能力尚可之社區老人，服務模式包括日間照護及喘息服務。日間照護是提供白天照護的服務方式，提供多樣化活動，幫助老人有尊嚴地從事日常生活，晚上則返回家中。另外，為使主要照顧者獲得短暫休息，因此提供喘息服務，分為社區型與機構型，社區型為日間照護模式，服務提供者進入社區提供照顧服務；而機構型喘息服務則是將被照顧者送入機構短暫停留數天。政府補助由家屬照顧的輕、中度失能者每年最高14天的喘息服務，重度失能者每年最高補助21天(行政院，2012b；邱，2012)。
居家式照護則是秉持「在地老化」的觀念，讓老人於家中接受照顧服務，分為居家護理和居家服務。居家護理是居家式照護服務最早發展的服務模式，由衛政體系管理，屬全民健康保險服務對象。居家服務則視被照顧者之需求提供具個別性的服務，服務項目包括家務服務、送餐服務、陪同就醫、身體照顧等(行政院，2012b；邱，2012)。
台灣目前長期照護制度發展分三階段：
長照十年計畫是長期照護制度及長照服務網的前驅計畫，由各縣市政府彈性調整推行符合該地區特性之長期照護服務項目，服務對象包括65歲以上老人、55歲以上山地原住民、50歲以上身心障礙者及僅IADLs失能且獨居之老人，透過長期照顧管理中心的照顧管理專員進行評估、資源連結及後續追蹤、品質監控，以照顧服務、居家護理、社區及居家復健、喘息服務、輔具購買、租借及居家無障礙環境改善、老人營養餐飲、交通接送及長期照顧服務機構為主要服務內容，並建立低收入戶全額由政府補助、中低收入戶負擔10%、一般戶自付30%的部分負擔收費機制(行政院，2012b)。
為普及長期照護體系的建置，搭配長照十年計畫之中程計畫衍生出長照服務網的設立，以「長照服務法」(於民國100年報請立法院，目前尚未通過)作為法規依據，將全國分為22大區、63次區及368小區，依不同類型與分區有不同資源規劃目標。依民國99年盤點結果顯示，在機構式服務中有機構設置分布不均之問題；社區式服務的服務量偏低，仍待宣導鼓勵民眾使用；而居家式服務則呈現資源不足的狀態(鄧，2012)。
在長照服務網完成建置與持續運行之背景下，待「長照服務法」正式立法通過後，將規劃推行長期照護保險。國內長期照護保險的建構是以人性尊嚴為照顧前提，並兼顧照顧提供者之需求，參考日本、德國等之長期照顧保險相關法規，以建構在地化、體系化之國內長期照護保險法(林，2011)。
隨著台灣少子化及高齡化現象，長期照護服務存在之必要性日漸彰顯。然而，目前長期照護制度之建置與推動仍有待周全，民眾對長照保險亦存質疑，因此，縝密規劃相關政策與落實乃刻不容緩之要務。
行政院(2012a)‧長期照護服務法草案總說明‧2015年3月13日取自http://www.ey.gov.tw/News_Content5.aspx?n=875F36DB32CAF3D8&s=6255807288B00A8B
行政院(2012b)‧我國長期照顧十年計畫-101年至104年中程計畫‧2015年1月24日取自http://www.mohw.gov.tw/cht/DONAHC/DM1_P.aspx?f_list_no=581&fod_list_no=1402&doc_no=3411
全國法規資料庫(2012)‧老人福利機構設立標準‧2015年1月24日取自http://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?PCode=D0050039
全國法規資料庫(2013)‧護理機構分類設置標準‧2015年1月24日取自http://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?PCode=L0020035
全國法規資料庫(2014)‧老人福利法‧2015年3月4日取自http://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?PCode=D0050037
林谷燕(2011)‧長期照護保險制度之立法建議—以德國長期照護保險法為借鏡‧[A Proposition for the Legislation of Long-Term Care Insurance with Reference to the German Long-Term Care Insurance Law]‧台灣高齡服務管理學刊， 1(1)，1-46。
邱啟潤(2012)‧長期照護服務模式‧於邱啟潤總校閱，長期照護理論與實務(初版，39-50頁)‧台北：洪葉文化。
陳靜敏(2012)‧評估工具簡介‧於盧美秀總校閱，長期照護：跨專業綜論(一版，53-83頁)‧台北：華杏。
鄧素文(2012)‧長照人力現況與規劃‧2015年1月24日取自http://www.mohw.gov.tw/MOHW_Upload/doc/01_%e5%b0%88%e9 %a1%8c%e5%a0%b1%e5%91%8a_1010801%e9%95%b7%e7%85%a7%e4%ba%ba%e 5%8a%9b0803v6_0001758001.pdf
劉淑娟(2011)‧緒論‧於劉淑娟總校閱，長期照護Long-term care(二版，3-49頁)‧台北：華杏。
總統府(2013)‧總統府公報‧2015年3月4日取自http://www.president.gov.tw/Portals/0/Bulletins/paper/pdf/7091.pdf
Barkauskas, V. H., Baumann, L. C., & Darling-Fisher, C. S. (2002). Health and physical assessment (3rd Ed.). St. Louis: Mosby.
Lawton, M.P., & Brody, E.M. (1969). Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. The Gerontologist, 9(3), 179-186.
Mahoney, F. I., & Barthel, D. W. (1965). Functional evaluation: The barthel index. Maryland State Medical Journal, 14, 61-65.
Pfeiffer, E. (1975). A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. Journal of American Geriatrics Society, 23(10), 433-441.
成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題(是非題，共10題)：
1.「十年長期照顧計畫」服務對象不僅是老年人口，更涵蓋其他潛在族群，包括發展遲緩者、身心障礙者等無力自我照顧的所有族群及其照顧者。
2. 就功能評估而言，巴氏量表(Barthel Index)是用來評估是否適合獨居之指標。
3.「十年長期照顧計畫」中，喘息服務主要是提供給家庭照顧者的服務。
4. 護理之家和長期照顧機構(長期照護型)服務對象皆以65歲以上老人為主。
5. 國內提供長期照護服務區分為機構式和社區式照護兩類型。
6. 在「十年長期照顧計畫」中，一般老人符合接受居家服務資格的年齡標準至少須達65歲以上。
7. 長期照護的特性為照護服務需求取決在個案的疾病程度。
8. 用來評量個案長期照顧需求的指標包括個案日常生活功能活動、認知功能及工具性日常生活功能活動。
9. 失智照顧型長期照顧機構主要服務對象是接受神經科、精神科等專科醫師確診為失智症中度以上，雖具行動能力，仍需受照顧之老人。
10.衛生福利部及國軍退除役官兵輔導委員會是目前台灣現行之長期照護服務體系主管機關。
一項臨床照護指引指出80％末期腎臟疾病(end-stage renal disease, ESRD)病人，會放置動靜脈瘻管(arteriovenous fistulae, AVF)，作為血液透析之血管通路(Kimball, Barz, Dimond, Edwards, & Nehler, 2011)。影響動靜脈瘻管功能的因素綜多，包括病人年齡、糖尿病、心血管疾病，及有無使用抗凝血劑與術後自我照護的遵從性等(台灣腎臟醫學會，無日期)。一般而言為了促進瘻管內膜成熟、增加血循，病人會被教導需在手術後執行患肢的握球運動，以降低血管狹窄、血栓、分流、假性動脈瘤及手臂遠端腫脹等併發症(Smith, Gohil, & Chetter, 2012)。因瘻管血管內皮發炎反應導致瘻管狹窄或功能不良，嚴重者需行「經皮穿刺動靜脈瘻管擴張術」及「血栓清除術」等手術擴張狹窄瘻管，以增進透析效果(Fitzgerald et al., 2004)。因此，如何促進動靜脈瘻管通暢及維持功能是重要臨床照護議題。
一項臨床隨機試驗發現使用遠紅外線照射(far infrared ray)瘻管周圍皮膚，讓皮膚周圍的熱溫度接受器將能量傳遞入體內，藉由活化內皮細胞ㄧ氧化氮合成酶(endothelial nitricoxide synthase) 改善內皮細胞功能(improving endothelialfunction)，亦藉由誘導Heme Oxygenase-1(HO-1)基因來抑制血管新生內皮組織細胞過度增生(inhibiting neointimal hyperplasia) (Lin et al.,2008)，降低氧化壓力(decreasing oxidative stress)，使細胞分子活化、血管擴張、增加血液循環(Su, Wu, Lee, Wang, & Liu, 2009)；試驗結果證實使用遠紅外線治療組較對照組在一年後的瘻管血流量可增加約150 ml/min[-47.5±244.5 vs.+99.2±144.4ml/min; p<.001]；亦可降低動靜脈瘻管功能不良的發生率[30.1% vs. 12.5%; p<.01]；及改善動靜脈廔管的通暢率[67.6% vs. 85.9%; p<.01] (Lin et al., 2007)。遠紅外線療效的相關報導，也常見於報章雜誌及網路訊息，這對肢體無力進行握球運動以促進瘻管成熟性的病人來說，也是一大福音。因此，為了解遠紅外線照射對於維持動靜脈瘻管通暢度之綜合療效，我們進行了實證的臨床提問(PICO)、系統性文獻回顧、以及統合分析與實際上之臨床應用經驗分享，希望能建立具實證證據支持的動靜脈瘻管照護措施，以作為各醫院改善動靜脈瘻管通暢性之重要參考依據。
有關「遠紅外線照射是否可以維持血液透析病人動靜脈瘻管的通暢性？」之臨床問題類型屬於治療型的PICO，故以搜尋隨機控制研究之系統性文獻回顧(Systemic review of RCTs)為最佳證據等級，其次為隨機對照試驗(RCT)文獻。
確立PICO問題的關鍵字有end stage renal disease, hemodialysis access, arteriovenous fistula, far infrared ray，中文關鍵字為末期腎臟疾病、動靜脈瘻管、遠紅外線，進行關鍵字聯結(見表一)；運用MeSH term找出同義字、相關字，以增加文獻搜尋之廣度，並配合手動搜尋，同時針對搜尋到研究之參考文獻清單進行全面檢索，搜尋CINAHL、PubMed、ProQuest Medline、Cochrane Library、ACP Journal、Up To Date、華藝線上圖書館(CEPS)等資料庫。搜尋結果在Cochrane Library、ACP Journal、Up To Date無與本文相符合文章，CINAHL有1篇、PubMed有6篇、ProQuest Medline有119篇、CEPS有6篇、Google scholar有5篇，共有137篇。文獻眾多，因此設定納入條件：研究對象(Population)為手臂放置AVF的血液透析成年病人；介入措施(Intervention)為使用遠紅線治療；未設定對照組(Comparison)，結果指標(Outcomes)包括血管通路通暢度(Patency)、血管血流量(Blood flow)、血管通路功能不良(Malfunction)。排除條件：研究對象為小孩、除手臂以外的AVF、未使用AVF、未使用遠紅線治療、結果指標不是血管通路通暢度、血管血流量與血管通路功能不良。排除標題、摘要不符合及重複的131篇，共搜尋到6篇文獻，深入閱讀後發現Lai等(2013)的收案族群為接受3次以上血管氣球擴張術後一週病人，與本次臨床提問(PICO)不符合，故不列入評讀。最後2篇系統性文獻回顧(systemic review) 及3篇隨機對照試驗(RCT)納入評讀(如圖一)。
評讀工具是以Critical Appraisal Skills Program (CASP)系統性綜論評讀systematic review及RCT文獻，結果見表二及表三。
將符合PICO之2篇SR及三篇RCT文章經嚴格評讀後，其證據等級依The Oxford (2011) Levels of Evidence，岳等（2014）的SR因只針對各篇RCT結果進行論述，未呈現整合及精準的統合結果，故降階為level 2。而三篇RCT文章因為無法做到盲化，且研究者皆同一研究團隊，在同一家醫學中心使用同一種遠紅外線儀器，並接受遠紅外線儀廠商的研究金費補助，有選擇性發表的偏誤 (Higgins, Altman, Sterne, 2011)，故降階為Level 3。
在Bashar等人(2014)的統合分析中，所收納的4篇RCT進行的統合分析結果顯示常規每週3次使用遠紅外線照射之動靜脈瘻管，其一年後血管通暢率較未使用者，以隨機效果模式分析，統合效量為RR：1.23[95% CI :1.12-1.35]， p=.00001，達統計差異；4篇研究的樣本間無異質性(Q=0.33, p=.96; I2=0%)，以漏斗圖(Funnel test)檢定顯示沒有出版偏差。但是我們認為他們所收納4篇研究中，Lai等(2013)的收案族群為接受2次以上血管氣球擴張術後一週病人，與其他3篇的族群不同，並不適合一起進行統合分析，故排除1篇Lai等(2013)的RCT。
評讀Lin 等(2007)的RCT中，實驗組(n=72)較對照組(n=73)的動靜脈瘻管，其一年後發生血管通路失去功能的相對風險(RR)為0.33% 〔95% CI: 0.14-0.78〕；而Lin 等(2013)對於新建立的動靜脈瘻管為對象，其實驗組(n=60) 較對照組(n=62)發生血管通路失去功能的相對風險(RR)也是大約0.32%〔95%: CI 0.12-0.84〕。相同的結果也呈現在Lin 等 (2013)的研究結果中，實驗組(n=139)與對照組(n=141)的相對風險(RR)為0.38%〔95%: CI 0.19-0.75〕。我們發現岳、柯、顏（2014）在探討遠紅外線維護動靜脈瘻管的系統性文獻回顧研究，並未進行成效之統合分析；而Bashar等 (2014)探討遠紅外線促進瘻管成熟之統合分析中，所納入分析的文獻，其族群與探討的PICO問題並不一致。所以我們以Revman 5.2進行了3篇RCT使用遠紅外線照射動靜脈瘻管，一年後發生血管通路失去功能成效的統合分析，遠紅外線照射動靜脈瘻管，一年後發生血管通路失去功能的森林圖顯示3篇研究樣本間無顯著異質性存在(df=2, p=.95; I2=0%)，以固定效果模式(fixed model)分析，統合效量顯示實驗組與控制組的勝算比(Odds Ratio, OR)為0.35〔95%CI : 0.22-0.56〕，有統計上差異(p=<.00001) (圖二)。表示遠紅外線介入治療一年，降低動靜脈瘻管後發生血管通路失去功能的成效達到顯著差異的效果。
回歸到我們所提出的PICO問題：「遠紅外線照射是否可以維持血液透析病人動靜脈瘻管的通暢性」，文獻搜尋及評讀的初步結果，顯示前臂放置AVF病人，在每週3次血液透析期間，接受40分鐘遠紅外線照射，持續追蹤1年，發生血管通路失去功能的風險，較未使用遠紅外線照射的病人低。進一步計算3篇RCT的益一需治數(number needed to treat, NNT)在5.7-7.1之間(見表二)，也就是說每6~7位放置AVF病人，持續使用遠紅外線照射動靜脈瘻管一年，有1位病人可以降低血管通路失去功能。
本單位設有40床血液透析床位，平均每月有190位門診末期腎病病人進行常規血液透析治療，其中71.58％(n=136)放置動靜脈瘻管。單位現有7台寬普遠紅外線儀器，每台儀器供6人於血液透析過程輪流使用，平均每人使用30-40分鐘，使用儀器的先後順序由病人報到時間決定。長期血液透析病人透過媒體資訊或病人之間經驗分享，將遠紅外線照射當作促進瘻管血流之輔助治療，初次至本院行血液透析病人，若無以下合併症：穿刺部位血腫、手臂有傷口、瘻管感染等狀況，且病人有使用遠紅外線照射的意願，護理人員會主動告知本院有設置遠紅外線儀器，並教導其如何自行操作使用。有使用經驗之病人到洗腎室報到後，會主動設定機器，將儀器高度調整到距離手背上方30公分處，直接開啟使用。經濟狀況較佳病人，也會在家中自備儀器每日常規照射，當作瘻管保養項目之一。為監測病人瘻管血流量，每年以超音波監測儀測量瘻管血流量，血流量小於600ml/min病人，會建議優先使用遠紅外線照射。
根據文獻評讀結果，遠紅外線照射有助於維持動靜脈瘻管通暢度，且廣泛使用在有放置AVF病人，為了解本單位運用成效與文獻是否有差異，以資料回溯方式，統計103年手臂放置動靜脈瘻管病人共136位，於血液透析過程，常規使用寬普遠紅線在距離手背上方30公分處持續照射30-40分鐘。1年後追蹤其瘻管通暢度，共有13人次(9.5%)發生血管通路失去功能，較林等(2013)的發生率12.6%低，其中6人次接受經皮血管擴張術(PTA)、2人次使用血栓溶解劑注射、3人次行血栓切除術、1人重新放置動靜脈瘻管、1人改用雙迴路導管。進一步分析發生瘻管失去功能病人的血流量，有61.5％(n=8)病人其瘻管血流量少於600ml/min，此結果與林等(2007;2013)的研究發現相同，當瘻管血流量降低時，容易發生瘻管功能不良。但是單位內並未進一步探討持續使用遠紅外線照射，對於病人的瘻管血流量是否如同林等(2007)的研究發現，可以增加150ml/min，將列入日後病人瘻管血流量持續監測項目。
進一步以半結構式問卷，調查10位洗腎室護理人員對於使用遠紅外線治療儀的經驗與態度，受訪者皆呈現正向反應，表示「可以加強瘻管成熟度」、「促進血流通暢」、「若合併瘻管功能不佳或瘻管內血流不足時，會主動建議使用」。有趣的發現是護理人員表示：「病人有穿刺部位血腫、瘻管手臂有傷口或感染情形時，會暫停使用」；此認知在相關文獻中皆未呈現及說明，是護理人員依據使用經驗所獲得的照護認知，並口耳相傳做為使用遠紅外線治療儀的條件。而文獻所提之副作用，如皮膚過敏或灼傷(Bashar et al., 2014 )，則沒有護理人員可以正確回答。雖然副作用發生機率甚微，但對於初次使用病人，仍需衛教可能發生之併發症，此項將列入病人使用前之衛教項目之一。在人力成本上，護理人員認為將遠紅外線儀器安置好的平均護理時數約2~3分鐘左右，且多數有使用經驗病人都了解遠紅外線儀使用規則及模式，甚少發生爭議或抱怨，偶而病人會要求延長使用時間，基於公平原則，會予解釋並拒絕，除非後續沒有其他病人需使用；因此並未增加護理工作負荷。
病人及家屬主觀感受的部分，我們使用半結構式問卷訪談10位病人，深入了解他們使用遠紅外線的經驗與感受。多數受訪者是透過醫護人員或病友介紹，知道除了要作握球運動，在血液透析時，使用遠紅外線照射瘻管附近皮膚，可增加血流量，減少瘻管發生阻塞情形；病人表示「照燈是保養血管」、「照完全身覺得很輕鬆」，甚至有2位病人自購遠紅外線治療儀每日照射。研究雖然有提出照射遠紅外線可能會有燙傷、皮膚過敏情形，但所有受訪者都表示「沒有不舒服」、「溫熱溫熱就好，不是要很燒，受傷就不好了」、「沒什麼不舒服」，甚至表示「照了以後，手腳本來僵硬不舒服也會改善」，也知道如果瘻管有血腫或出血不止問題，就不適合繼續使用。
末期腎臟疾病人使用動靜脈瘻管進行長期血液透析治療，對於病人而言，血管通路如同其第二生命，如何維持瘻管功能及使用年限極其重要。臨床上會衛教病人在瘻管手術後3－5天，開始手壓橡皮球作運動前臂，增進瘻管成熟度，並在透析前一天熱敷瘻管肢體，促進血液循環；但民間各洗腎中心，已將遠紅外線治療儀作為血液透析過程中，保養病人瘻管的標準設備之一。透過文獻查證及評讀結果，雖然現有的隨機對照試驗的樣本數偏少(n=60-119)、研究者及研究場域都在同一醫學中心及研究團隊；且接受遠紅外線儀器廠商研究經費，容易有發表偏誤，需要進一步執行更大型臨床隨機對照試驗之研究才能更嚴謹證實其效益。
臨床上病人因遠紅外線治療的傷害性(harm effect)微乎其微，病人使用後皆呈現正向感受，因此建議制定動靜脈瘻管在血液透析過程使用遠紅外線治療的作業常規，及護理人員執行此技術之依據，亦可增加病人對血液透析過程之滿意度。
台灣腎臟醫學會（無日期）．台灣血液透析診療指引．取自http://ebpg.nhri.org.tw/check/7.pdf
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成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題(選擇題，共10題)：
1. 長期行血液透析病人常使用的血管通路，以下何者為是?A.自體動靜脈廔管。B.人工動靜脈廔管。C.以上皆是。
2. 長期血液透析病人使用的血管通路，若狹窄或失效，處理方式為何 ? A.經皮穿刺動靜脈廔管擴張術。B.血栓清除術。C.以上皆是。
3. 廔管常見合併症，以下何者為是?A.血栓。B.狹窄。C.假性動靜脈瘤。D.以上皆是。
4. 遠紅外線照射治療臨床上的適應症，包括：A.維持動靜脈廔管的通暢性。B.促進傷口癒合。C.以上皆是。
5. 遠紅外線的機轉，以下敘述何者為非?A. 利用溫熱原理。B.使不飽和脂肪酸不易被氧化成血脂。C.使血管擴張、促進血液循環。D.促進新陳代謝與組織生成。
6. 本文中所呈現的PICO敘述，何者為非?A.P指血液透析病人。B.I指遠紅外線照射。C.C指握球運動。D.O指血管通路通暢性。
7. 在實證護理5A中步驟二搜尋文獻過程中，以下何者可減少文獻被遺漏情形?A.運用MeSH term找出同義字、相關字，並以關鍵字進行文獻搜尋。B.運用「OR」或「AND」做關鍵字的連結。C手動搜尋(hand searching)。D. 研究之參考文獻清單進行全面檢索。E.以上皆是。
8. 本文中三篇RCT文章中，遠紅外線照射介入條件，包括：A. 上肢置放動靜脈廔管。B.每週三次，每次40分鐘。C. 遠紅外線距離動靜脈廔管上方25公分。D.以上皆是。
9. 本文中三篇RCT文獻評讀內容相關敘述，以下何者為非?A. 研究目的清楚。B. 研究對象除上肢置放動靜脈廔管病人外，亦含雙腔迴路靜脈導管者。C.皆有做到隨機分派。D.執行者及研究對象無做到盲化。
10.本文中評讀文章相關敘述，以下何者為是？A.包括隨機控制研究之系統性文獻回顧及隨機控制研究文獻。B.RCT及SR文章評讀工具內容皆一樣。C.SR文章證據等級低於RCT文章。D.SR文章亦可和RCT文章一同使用Revman 5.2進行統合分析。
蔣立琦 中華民國護理師護士公會全國聯合會護理研究發展委員會委員
國防醫學院護理學系暨研究所教授
維護動靜脈瘻管(AVF)之通暢就像是守護末期腎臟疾病(ESRD)病人重要之生命線一樣，減少其失去功能而必需接受重建是非常重要的臨床問題。影響末期腎臟疾病病人的動靜脈瘻管之通暢的因素常多，例如血管阻塞、血流過小、透析時血壓降低等等，本會第81期護訊中亦提及鈕扣式穿刺可以有效降低動靜脈瘻管之重建率(盧素貞等,民國100)，可見末期腎臟疾病病人之動靜脈瘻管之護理是相當重要議題。一項新的Cohort研究報導，年紀、性別、種族、有無糖尿病、心臟衰竭、ESRD前接受腎臟照護之時間等，都是影響動靜脈瘻管失去功能的因素(Hod et al., 2014)。
美國國家腎臟泌尿疾病資訊中心(National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse, NKUDIC))提出許多腎臟疾病動靜脈瘻管之護理方式，其中提及The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) 正在執行多項研究以確保增進腎衰竭病人之生活品質，其中包含一項針對維護動靜脈瘻管功能之相關研究 ( http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/vascularaccess/)，可見全世界都在積極尋找各種可以改善末期腎臟疾病(ESRD)病人動靜脈瘻管之通暢的照護方式，護理人員在跨專業團隊合作以實證照護病人之專業角色上，亦應增強自我實證為基礎的照護知能。遠紅外線照射應屬於輔助醫療之項目，護理人員理應更積極建立護理獨特功能的實證基礎。
此PICO 是一項臨床重要議題，只是照護動靜脈瘻管(AVF)的醫療與護理措施亦有相當多項目(Intervention)，例如AVF的手術方式、手術後成熟的時間、病人自我疾病狀況、有無糖尿病高血壓等、自我照護AVF的遵循程度、以及護理人員穿刺技巧等等，遠紅外線(Far Infrared Ray)應是遵循各項護理照護原則之外的輔助可以增加的介入方式之一。作者宜多說明一些背景知識，ESRD病人AVF照護之指引為何，護理人員在實施各項必要護理措施的遵循一致，再進一步力求改善之創新措施尋找實證基礎。
作者將介入(Intervention)設定為原紅外線照射，所找到的文獻當然較為局限，其中已經有一篇實證等級較高2014的系統性文獻回顧，以及一篇統合分析之文獻，例外，3篇RCT，為了讓讀者清楚理解各篇的研究設計與進行之品質，評讀時宜稍加說明評讀為是與否的理由與原因。較難能可貴的是作者依據本次的PICO將符合的3篇RCT自行以Revman進行統合分析，也說明運用免費的統合分析軟體進行meta-analysis並不是件困難的事情，也可以作為在院內推動時的有利的證據。如果可以計算出NNT將較為簡易方便與病人解釋與說明。
作者提及目前許多洗腎中心已經開始遠紅外線照射於血液透析病人，建議未來宜擬定標準作業流程。在實證推動時，我們期望經由系統性文獻評讀之後，能研擬如何在臨床推動的具體策略以利其他醫院參考，例如：建立貴院實施的SOP，如何變成常規？一開始時是否尊重病人的選擇？教育訓練護理人員之方法與時間等等，都是在進行知識轉譯時，非常重要的經驗分享。
此篇能有病人家屬以及護理人員主觀的經驗感受之評值是非常好的成效評估，但是如果本次臨床應用可以設計成推行的時段為對照組，進行比較其具體量化成效是否顯著改善，將會更具說服力。或是可以與文獻比較AVF failure的情況或是機率是否一致？遠紅外線照射似乎並無Harm effect，但是其採購的經費、花費時間等等，宜進一步進行具體成本效益分析。
此次PICO以遠紅外線之照射為護理措施，本人認為乃屬於輔助醫療(Complementary Alternative Medicine, CAM)之一，在已經遵循各項照護指引的情況下，進一步以 CAM來輔助照護品質，減少AVF失去功能。然而，雖然這也算是護理工作項目之一，但是其獨立性以及是否為護理科學的知識建構？是值得再深思探討的。護理科學的價值必須靠護理研究者去開發與探索。目前許多非醫療與藥物的實證等級較高系統性文獻回顧，偏向於衛材或是輔助醫療，例如：無痛保護膜、消毒水、益生菌....等等，在廠商的研究資助之下，可以有較多的RCT研究支持，也較容易產出實證等級較高的SR，然而護理科學的價值應更有其獨特性，否則淪為各種新興衛材或是輔助醫療的宣揚者，實不是推動實證護理臨床應用時所樂見的。
Hod, T., Desilva, R. N., Patibandla, B. K., Vin, Y., Brown, R. S., & Goldfarb-Rumyantzev, A. S. (2014). Factors predicting failure of AV "fistula first" policy in the elderly. Hemodial.Int., 18(2), 507-515. doi:10.1111/hdi.12106 [doi]. Retrieved from PM:24400842
陳惠敏 高雄榮民總醫院護理師
那已經是春天的事了……
他翻著有著他們共同回憶的相片，思念若隱若現，相片裡的她-笑得很甜，但眼淚卻不聽使喚的抖落了下來……
回想這些年來，在工作職場上，歷經了，也看盡了，人情冷暖，那時…一對剛新婚的夫妻，妻子因健檢意外發現罹患胃癌，命運之神卻毫不留情的宣告：她只剩下半年的生命，突如其來的噩耗，她最終決定還是行化學治療，照護過程中，因副作用出現了噁心，嘔吐，發燒等。我除了給予專業的照護外，更得為她及先生不斷的加油、打氣。生命的美好與值得的期待。她是依賴先生的，先生辭去了工作，只為了能全程照護及全心陪伴。他會因妻子的種種不適反應，基於疼惜的心，一開始對護理人員不信任，與醫護人員爭論、質疑。並要求得換資深護理人員照護，才能周全他那慌亂不安的心，甚而極端的選擇轉他院治療。那究竟是夫妻情深是窮途末路的處境。我心中能體諒，這不是醫療專業所能解決的，給祝福是當下直接而摯誠的。這二十年來護理的經驗，依舊希望回到這裡、她熟悉的照護環境。並非”非我們不可”，而是我對專心投入這志業的期盼與把握。
繞了一圈後，終究如我所盼望的轉回到我們病房。言談間她會期待，我對她的照護。甚而我的休假期間她總是期待我能早點收假…那是”一份信任，一份肯定”的心情。
直到她越來越瘦，越來越喘…
先生知道這生命的終點不遠去了，看著她哭泣的臉。老婆用微弱的聲音，聲聲交代對他的不捨，似乎再對著他說道別。我拍拍他的肩膀-要他放下，放下不捨。”生命活得有意義，該強過時間的長短”。珍惜當下的美好，我的領悟與你分享。
竹山秀傳醫院長照中心 郭淑華護理長
每當協助一個家庭對個案的照護問題，總是會讓我愉悅很久。由於全大姐的來訪，讓我腦中浮起5年前，我協助他照顧因車禍造成植物人的男友。
曾先生是55歲的原住民，因車禍造成腦損傷，意識不清、無法言語，完全依賴，身上有鼻胃管及導尿管留置，由其女友全大姐照顧。在出院後的第二星期後我至個案家做居家護理服務，發現個案床旁是蒼蠅滿屋飛，螞蟻滿床爬之情景，個案身上也有異味，不禁令我對人生的意義陷入迷思當中，為何在這人生最需要別人幫忙的時候卻得不到最基本的照顧呢？全大姐感到滿腹委曲，訴說:『我們還沒有結婚，但是我願意一輩子照顧他，因為他是我的愛人，但是為了經濟，我只好白天照顧他，晚上去工廠上班，雖然很苦，但是我得撐下去』，案女友背負照顧之重任，而家屬卻置之不理，在一旁的我，同理她的心情，眼淚不聽使喚流下來，此時的我除了調整當下的情緒，也安撫全大姐，表達會盡力幫忙她，當下評估案女友之照護有問題，也無法全職照護，雖然心有餘而力不足，為了抒解照顧者的壓力，因此與案女友討論後決定給予轉介長期照護管理中心，申請居家服務員及喘息服務的介入、同時又協助辦理低收入戶證明。
二個月後，個案低收入戶證明通過，協助病人安置於護理之家，由專業人員24小時來照顧，案女友也終於得到喘息有適當的休息，每當案女友到護理之家探視個案，也總會到我的單位長照中心，來看我們並心存感激說:「你們護理師是我生命中的貴人，幸好有你們，我才有新的人生，男友也才有好的照顧，真的很感謝你們」，每次個案女友來單位小坐一會兒，喝個茶，問候一下我們，都讓我們倍感窩心與感動。
服務此個案過程中因為我們的介入，居家護理師藉由資源提供者、資源轉介者、亦扮演心靈老師撫慰家屬，讓家屬有動力得以持續照顧下去，也讓個案及照顧者生命得以重生。
從事長期照護服務已邁入14年，感謝主任讓我有機會踏入長期照護領域，主任也常常勉勵我們:「護理工作有別以其他行業，時時有機會在他人承受疾病之痛苦時幫助他人，這是其他行業所無法給予的」，這句話驗證了「施比受有福」，也成了我的座右銘，在每次的服務過程中，我常常告訴自己要以喜樂的心情來面對，你喜樂的心為別人隨時的幫助，也因著讓我學習怎樣去愛人、助人、心存感恩之心。
