蔣立琦 中華民國護理師護士公會全國聯合會護理研究發展委員會委員
國防醫學院護理學系所教授兼主任／所長
許多臨床護理工作者長期工作疲累狀況，逐漸會對日常常規工作產生理所當然的反應，對於各種治療也容易習以為常，失去好奇以及發問的基本批判性思考的態度。有人甚至會有些倚老賣老，認為自己過的橋比新人走過的路還多，對於新知或是改變有排拒感，當然豐富的臨床護理經驗，對於照護有更佳的理解與熟悉，但是不要忘記對許多現象仍應養成時時提問的習慣，保持自己面對新知創新改變的積極態度其實是相當重要的。近兩年護理界普遍推動實證護理時，許多資深護理人員過去在學校並沒有接觸運用實證的方法學訓練，在思考臨床問題時非常辛苦，搜尋文獻時也較年輕護理人員上網查資料速度緩慢。所以，我想推動實證如果可以以團隊合作，囊括各世代的護理人員共組成實證護理臨床應用小組，一起成長一起學習，應該也是凝聚工作共識與創新的具體作法。
此次新光醫院的實證臨床運用分享，由主任、督導、與護理長完成，可見資深的護理管理者仍積極尋求各項革新工作，令人感佩，這應該也是一種跨世代護理人員的合作良好經驗，如果可以加入基層臨床護理人員，應可以發揮帶領年輕人的一個絕佳學習機會，期待在全聯會全面推動下，更多醫療院所的護理人員，進行更多實證護理運用，建立護理人員改善臨床照護品質的貢獻證據，提升各醫療團隊工作人員對護理專業的尊重與支持。
一、臨床問題形成及PICO適當性
過去傳統上皆會以鼻胃管作為中風病患吞嚥困難的首要選擇，居家護理工作更是以三管照護為主，對於PEG的使用其實並未普及，近幾年研究文獻顯示長期使用鼻胃管(Nasogastric tube, NGT)餵食會有一些合併，如鼻部固定管子的皮膚破損、餵食道逆流、以及吸入性肺炎等。PEG相對使用上照顧方便，應較能確保病患營養攝取。雖然已有許多文獻如此建議，但是第一線居家護理師以及病患與家屬的認知與接受與否的態度問題並不清楚？若能透過實證文獻依據提供病人教育時的最佳證據，理應能讓居家吞嚥困難的病患與家屬有更清楚各種實證證據以利其選擇餵食方式。
二、文獻搜尋方法的合理性
使用的關鍵字與蒐尋過程應是恰當的。惟文獻中的Cochrane Library的文章是2010年發表的，近日上網蒐尋已經有2012年的修訂版(可見Cochrane library更新速度越來越快)，所幸並無發現比2010年找的九個RCT有更多的新研究，結果與之前亦是相同。作者雖然已經運用CASP進行文獻評論，但是文中定義有關所謂的治療失敗(intervention failure)是指測量餵食中斷、胃管阻塞或是滲漏等，或是不遵循治療。是否已經涵蓋大部份的合併症，追蹤時間四周到六個月是否與臨床狀況相符合？預期PEG應該能使病人營養狀況較佳，但是目前單篇RCT的報告個案數太少，因此在運用時仍應審慎。
三、從實證到應用連結性
本篇實證運用值得學習的應該是在應用時採取的全方位策略，從護理人員認知先著手，再辦理座談會，發展為比較工具等，皆值得稱許。並能安排家屬分享成功經驗以利模仿學習。因此胃造瘻執行率由1.2%（N=2）提升到12.8%（N=19），但是仔細想想也只有提升到12.8%，可見全方位的策略一定是某些層次並未能突破，但是未能普遍的原因，其實需要再深入探究，例如：病患與家屬的擔心為何？接受度為何？誠如文中作者所言”家屬大多有「不願在身上打洞」之觀念。多數表示於肚子上打一個洞，看起來很恐怖，擔心不會照顧，反而產生其他合併症等疑慮”。因此了解我國病患與家屬對PEG的看法與接受度，恐怕才是解決此問題當務之道。
四、成效評估(對於臨床及品質改善的效益)
能進行質量性兩方面的評值，除了解病患與家屬在「胃造瘻滿意度調查」，也了解其在使用上的個別性感受。是許多臨床應用的很好的示範。然而PEG的手術花費、時間、以及相關醫療成本與長期使用上方便性的相對優缺點比較可以更全面檢討？如果推廣時發現真正的臨床使用不普及的問題並非是怕合併症，而是病人身體的完整性，恐怕再多的研究報導仍無法改變不願意做PEG的個案。
總 結
相關因素，多數以外觀可以看不見管子以及參考醫療人員的意見為主，大部分病人並不清楚PEG為何？多數是依據醫療人員的建議(Vesey, 2008)。作者在臨床應用時認為需要訓練護理人員正確觀念，與文獻中一般臨床執業者的知識欠缺，難以協助病患與家屬做決策是相當ㄧ致的(Madigan, 2007)。當然本實證文獻都建議PEG較能成功治療，且副作用並無顯著差異，但是病人對PEG的感受以及影響他們採用PEG的決策因子，恐怕才是重要落實實證護理運用的依據，在早期(1995)英國小型調查研究文獻顯示上消化道癌症病患其實在手術後10天是可以接受PEG，感到較為舒適(Mighell, 1995)。但是國人對身體完整性的概念可能與其他國家病人不盡相同，在乎的是身上沒有開洞，而非只是外觀看不見管子，當然家屬的接受一是影響決策的重要環節。透過本報告，個人深感實證到臨床實際應用，其實尚需要參考相關文獻以利推動，尤其是病人與家屬的期望與價值觀往往是決策重要者，他們的想法與感受，需要有更多本土研究性研究報導以利實際運用時之參考。
參考文獻
˙Gomes, C.A., Lustosa, S.A., Matos, D., Andriolo, R.B., Waisberg, D.R., Waisberg, J. (2012). Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database of Systematic Reviews,3( CD008096). doi: 10.1002/14651858.CD008096.pub3.
˙Madigan, S. M., Fleming, P., McCann, S., Wright, M. E., & MacAuley, D. (2007). General Practitioners involvement in enteral tube feeding at home: a qualitative study. BMC Family Practice, 8, 29.
˙Mighell, A. J., Carton, A. T., Boobis, L. H., & Stassen, L. F. (1995). Acceptance and perception of percutaneous endoscopic gastrostomy by patients with upper aerodigestive tract cancer. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery , 33, 19-22.
˙Vesey, S., Leslie, P., & Exley, C. (2008). A pilot study exploring the factors that influence the decision to have PEG feeding in patients with progressive conditions. Dysphagia, 23, 310-316.
