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國際護師節聯合慶祝大會 護理情緣 緣牽一世

104年國際護師節聯合慶祝大會於5月12日假中油大樓國光會議廳舉行,由理事長盧美秀擔任主席,共計約800位護理人員、受獎人和家屬與會,大會表揚1,808位服務滿25年以上資深護理人員,與15位傑出護理人員專業貢獻獎和服務奉獻獎得獎人。

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馬英九總統、監察院張博雅院長、衛生福利部林奏延次長、蘇清泉立法委員、護理及健康照護司鄧素文司長、國民健康署游麗惠副署長和多位醫事團體理事長、貴賓蒞臨會場,馬總統除致詞與頒獎外,亦參與傳光儀式,同時頒發感謝狀,感謝慈月社會福利慈善基金會林保雍董事長與腦血管疾病防治基金會高明見董事長對護理人員的關懷、照顧與肯定。大會在溫馨、榮耀和喜悅中進行,期待護理伙伴們都能延續護理情緣,共創美好未來。

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馬總統、盧美秀理事長(前排左六)、王桂芸理事長(前排右六)與傑出護理人員專業貢獻獎和服務奉獻獎得獎人合影。(前排由左至右)陳媺媺護理長、范惠珍護理長、羅美芳副教授、蘇淑芳主任、田聖芳主任、林秋芬副教授、曾雯琦主任、楊秀花護理師、郭明娟督導、黃珊主任、(後排由左至右)蕭麗珍副主任、吳櫻娟護理長、邱啟潤副教授、張美玲護士、許美玉護理師。


104.png馬英九總統 

繼續推動護病比與住院護理費給付。連動制度,達成理想護病比

護理人員站在醫療服務工作的第一線,常常要面對極高的壓力與緊急的狀況,因此必須要有過人的意志力、耐力、體力及判斷力,在101年國際護師節慶祝大會上向各位承諾護理制度改革,現在已有部分成果,如醫療機構設置標準之護理人力配置,50床以上的醫院,病床人力比從4:1提高到3:1;簡化護理工作,原有49項精簡為13項,整併減少的比率是73.5%;提高護理薪資和福利,從101年9月起公立醫院護理人員夜班費增加100~200元,小夜班由300~500元提高到400~700元,大夜班由400~700元調高到500~900元。根據我們調查,到今年2月全國已經有96.9%的醫院調高夜班費,這些不算很多,我會請衛福部繼續向目標邁進。

很多人未從事護理工作是因為制度不夠健全,希望透過護病比與住院護理費給付連動制度運作,盡可能努力達成理想護病比,這是我們努力的目標,也希望在我卸任前能達成,與邱前署長已講好從開始推動改革到達成目標要增加9,200多位護理人員,會按此目標來達成。


105.png盧美秀理事長 

提未來三大努力方向

首先要向全國護理同仁說聲「辛苦了,謝謝你們的努力付出與貢獻」,恭喜今年得獎的1,808位資深護理同仁及15位傑出專業貢獻及服務奉獻獎的護理同仁,你們的表現是所有護理人員的榜樣與驕傲。

因應我國少子化及高齡化社會,長期照護需求的人數在快速增加中,新修訂通過的職業安全衛生法,也規定事業單位勞工人數超過50人以上,就應雇用醫護人員辦理健康管理及職業病預防,此外,住院醫師的工時也要求縮短,雖然衛福部的調查結果顯示,醫院護理人力的總空缺率已經下降至6.1%,但現今環境對護理人員需求的人數會愈來愈多,需持續不斷的改善護理職場環境,才能吸引應屆畢業生投入、線上護理人員留任及離職者回流,以滿足護理人力需求。

在護理團體及政府相關單位共同努力下,已完成下列三大類成就:一、提供安全的職業環境,包括1.已立法規定105年全面做到使用安全針具;2.加重職場暴力的懲處;3.專科護理師執業規範列入護理人員法。二、為提高留任率及就業率,衛福部委託護理專業團體及護理院校進行四大政策類別的研究,包括1.完成建構具吸引力的優質護理職場指標及評分基準;2.探討護理人員願意投入、重返或留任護理職場的工作條件與彈性制度並全面推廣;3.研擬護理分級制度與護理技術混合照護模式;4.進行過去三年應屆畢業生的流向分析。三、為了增加投入護理職場的護理人力,包括1.衛福部已自去年開始大量培育護理公費生;2.教育部自今年開始辦理學士後護理學程,強化畢業生畢業就具備就業的照護能力。

最後期待政府能給我們更多的支持,一起朝下列三大方向努力:

  1. 三年內醫學中心急性一般病房全日平均護病比達到1:7,區域醫院達到1:9。
  2. 落實「護病比與住院護理費給付連動制度」,於105年持續編列「提升護理住院照護品質方案」預算,並增加為40億且逐年增加,依護病比給予更高的加成給付。
  3. 儘速完成專科護理師執業範疇之訂定,保障專科護理師的執業安全。 

106.png林奏延次長 

持續營造更友善、更具保障的工作環境

護理人力短缺是先進國家共同面臨的挑戰,為了改善護理執業環境,解決護理人力的缺口,提供友善的工作環境,在民國101年5月推動護理改革措施,在今年2月9日公告將醫院全日平均護病比納入正式評鑑的項目,而且是重要條文,希望這項政策能夠使醫院更加重視護理人力的配置,使執業環境得到改善。

全民健康保險提升住院護理照護品質方案從98年到103年已經由健保的經費挹注了91.65億元,希望能有更多的經費來做護病比和健保給付連動,效果會更好,至少要照總額成長率來逐年調高預算額度。

另外,衛福部推動偏鄉護理精英計畫,預計四年(104~107年)給予200名公費護理生,畢業後分發到指定的偏鄉地區醫院服務;為了確保護理人員在安全的工作環境中提供醫療照護服務,103年1月29日公布醫療法第24條的修正案,確保醫事人員人身安全;將違反勞基法納入醫院評鑑項目,以及持續推廣建置優質職場之輔導工作,使護理人員願意留任與回流。衛福部將持續與護理團體共同努力,為護理人員營造更友善、更具保障的工作環境。


107.png張博雅院長

要照顧好自己的健康

護理人員從教育養成訓練即教導服務病人及面對群眾的要求,南丁格爾的精神,就是蠟燭兩頭燒,造成很多護理人員臨陣脫逃不願意繼續做下去,怎麼樣留住護理人員,願意持續照護病患,這是非常重要的。相信總統、相信次長,我相信護理人員會繼續留任。此外,更重要的是護理界同仁們自己的健康要照顧,若失去健康的話,就照顧不了別人,健康是你的權益、保重是你的責任,希望大家共勉之,祝福護理人員,永遠幸福美滿,萬事如意。


108.png蘇清泉立法委員

全力相挺護理界

我在立法院上個會期結束前提案調高住院護理費50%,在立法院已通過,現交由衛福部與健保署處理,105年健保總額已做第一次協商,明年總額成長低標為4.1%、高標6.2%,我們期望落在高標,這二年大家都反應薪資太低,希望所爭取到的經費全部都反應在十四類醫事人力的薪資上,讓大家有感。這幾年來護理界地位、尊嚴、給付和待遇都有明顯的提升,都是在座每位人員的努力,過去護理師公會與醫師公會全聯會間非常緊密合作,所有護理界所提出的要求,醫師公會一定全力相挺、全力配合。再一次祝福在場每一位代表及十四萬在臨床熱心參與醫療服務,及為台灣醫療品質奉獻的每位護理人員致上最深的祝福,感謝各位。

防疫基金會提供護理人員因工作感染傳染病之慰問

全國各護理師護士公會會員因工作感染法定傳染病,且經職業傷害鑑定,由個人或服務單位向財團法人護理人員防疫基金會提出申請者,經核定將發給每人新台幣壹萬元表達慰問之意。


所有個人資料皆以密件處理,以維護個人隱私。

相關申請辦法表格請洽財團法人護理人員防疫基金會(林小惠專員)
查詢電話:02-25502283轉22

MERS-CoV中東呼吸症候群冠狀病毒防疫訊息

依世界衛生組織(WHO)公布資料顯示,自2012年9月至今年6月2日全球累計1,174例確診病例,442例死亡,其中以沙烏地阿拉伯病例數最多。MERS病例於全球仍持續發生,目前共25國曾通報病例,病例主要集中於沙烏地阿拉伯、阿拉伯聯合大公國、卡達等中東地區;我國自2012年至今年6月2日,共通報25例疑似病例,均已排除感染。目前針對旅遊疫情建議,沙烏地阿拉伯、韓國首爾列為旅遊疫情建議第二級:警示(Alert),阿拉伯聯合大公國、約旦、卡達、伊朗、阿曼、巴林等國及韓國(其他地區)列為第一級:注意(Watch)。

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MERS-CoV個案之臨床症狀,可從無症狀感染到多重器官衰竭甚或死亡,主要為高燒、咳嗽、呼吸窘迫及腸胃道症狀,慢性病或免疫功能不全者易出現嚴重併發症。如遇有疑似個案時,請務必詢問旅遊史、職業、接觸史及家庭或工作環境等是否有其他類似症狀病人等(TOCC)訊息,並落實感染管制與個人防護措施,以保障自身與同仁的健康及病人安全。

MERS的潛伏期為2~14天,目前尚無疫苗可預防。有關MERS-CoV病例定義、病例通報方法及感染管制指引等相關資訊,請參閱衛生福利部疾病管制署全球資訊網(http://www.cdc.gov.tw專業版首頁>傳染病介紹>第五類法定傳染病>中東呼吸症候群冠狀病毒感染專區,請會員多加利用。

對「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」(草案)之聲明

對「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」(草案)之聲明

有關「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」(草案),本會於5月27日召開會議,邀請護理專業團體及法律學者專家充分討論,決議在該法各項對護理人員衝擊之疑慮未澄清之前,應暫時擱置。俟持續收集國內外有關醫療事故補償之法案及其成效,以及各醫事專業團體意見後,再提出具體建議。

與會人員:
  • 中華民國護理師護士公會全國聯合會:盧美秀理事長、林月桂監事長、楊麗珠副理事長、陳玉枝副理事長
  • 台灣護理學會:王桂芸理事長
  • 台灣私立醫療機構護理業務協進會:趙婉青常務監事
  • 台灣護理產業工會:盧孳艷理事長
  • 台北護理健康大學:邱慧洳助理教授/律師

辦理104年「醫院護理人員招募及留任輔導計畫」工作坊與說明會

努力推動優質護理職場

為改善護理執業環境,提升職場滿意度,本會持續承接衛福部104年「醫院護理人員招募及留任輔導計畫」,辦理完成四場工作坊與三場說明會,推動彈性人力資源管理模式與優質護理職場指標概念及運用,共計有55家醫院及537位護理人員參加,後續將安排訪視委員至參與本計畫之43家試辦醫院,針對臨床困境提供經驗分享與諮詢服務,協助醫院營造具吸引力之護理職場,提升職場滿意度增進護理人員留任與回流意願。

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 衛生福利部台中醫院說明會  台北慈濟醫院工作坊

第二屆小小南丁格爾護理體驗營

為提昇國小學童對護理之認知,讓國小學生體驗急救、食物營養、血壓脈搏量測、傷口照顧等護理常見工作,藉以發揚護理工作的精神,拉近小學生與護理師的距離,本會今年再度於5月17日(日)假國泰人壽大樓國際會議廳與國泰綜合醫院合辦理第二屆小小南丁格爾護理體驗營,共吸引一百位小朋友參加。

一開始由理事長在「隱形的翅膀」的音樂聲中,帶領大家進行傳光,在燭光的輝映中感受南丁格爾女士在夜晚提著燈,藉蠟燭微弱的燈光,巡視病房,憾動人心的情景,也鼓舞小朋友在即將到來的活動提振士氣。

之後進行闖關活動,本會針對小朋友平日最可能用到的護理技能設計關卡,分別是救命讚~讓心動起來、豐富讚~健康大進擊、美食大富翁;生命讚~海綿寶寶生病了;快樂讚~當我們衣餵在一起;健康讚~傷口照護、注射、包紮。讓好動、好奇、愛玩、挑食的小朋友在參與活動之後除了認識護理之外,更能將今日所學運用於生活中。

此外,還帶領小朋友參觀醫院小兒科病房、檢驗科、藥局及放射科以了解醫院內各單位運作及與護理單位合作的狀況。

最後以小朋友完成訓練的白衣天使形象舉行結業式,頒發結業證書及紀念品,作為一日行程的最完美Ending。

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小小南丁格爾護理體驗營心得


廣福國小 黃韻庭

當爸爸知道「小小南丁格爾護理體驗營」時,便立即問我要不要參加,那時我心想:「從來沒有參加過這種營隊,我長大後不一定會當護理師,我要參加嗎?」但是,爸爸希望我能多了解不一樣的領域,於是我只能硬著頭皮去了!

到了體驗營的場地,我便看到許多「白衣天使」揚起四十五度嘴角,微笑的迎接我們。一開始換上那小小的護士服時,讓我想起在書裡讀到南丁格爾,放下顯赫的家世背景,把護理師一職視為自己的終生志業,在戰場上,她悉心照顧每位傷兵,無私幫助他人的精神,令人敬佩。

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體驗營活動共分成六站,以遊戲的方式進行。首先,營養師向我們介紹六大類食物,讓我知道均衡飲食對身體的重要。接著,護理師還讓我們學習傷口照顧、注射和包紮,讓我印象最深刻的是教CPR,它教我們在緊急的情況下,能夠冷靜判斷和靈活的反應,只有正確的操作及按壓才可能將人從生死關頭救回,雖然操作起來很累,但是學習這樣的能力,真的很重要。

這次的「小小南丁格爾護理體驗營」活動,讓我了解護理師的工作是如此的辛苦且重要,除了要具備專業知識之外,還要有滿滿的愛心和耐心。雖然我還是不知道長大後會不會當護理師,但學習了這些寶貴的知識和技能卻可以幫助我身邊的親人和朋友,甚至是不認識的人。謝謝大會辦理這個體驗營,讓我由衷的敬佩默默為大家付出的白衣天使─護理師們。 


蔡秋美(內湖國小李亞珊家長)

體驗營結束後,在回家路上,我問我家小朋友說,這次的體驗營,有收穫嗎?她答不上來,但我想,她對護理這個工作,不會再那麼陌生,而是有一些認知的。

前幾天,妺妹在跟姊姊玩鬼抓人時,不慎受傷,小腿流了一些血,姊姊第一個時間,就說:「我來幫妹妹包紮、消毒吧!」我整個surprised,她接著說,「我上次去南丁格爾那個活動,護理師阿姨有教哦!」 

「我有記起來,真的就馬上用到」,還一付小大人的樣子,她還說:「有獎徵答,那個更好玩,因大家都好認真回答,哈哈…」

我想,她對南丁格爾這四個字,已經有一些認知,也知道在做什麼事,也真的謝謝全聯會這次的活動,小孩有學到知識,不管未來,她是否會從事護理這份工作,我想,她都會記得這次的體驗營。

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集美國小 詹雅竹

為了感謝南丁格爾和許許多多的護理師們,我決定報名小小南丁格爾體驗營,體驗當護理師的辛苦。一早,我興致高昂的來報到,換上護師服和護師帽,除了拍照認識新朋友,我們也和「男丁」、「格兒」拍照呢!別懷疑!也有男生當護理師哦!一點也不稀奇,男生來體驗的也不少!主持人告訴我們,總隊長最大,一定要聽她的。一開始,我們圓仔隊就拔得頭籌,被總隊長稱讚反應快又好。在體驗過程中我結交到一位「好朋友」!每關都手拉手一起闖關,變成不折不扣的超級好朋友!

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第一關是學習量血壓、體溫、心跳,這是我第一次量血壓,手臂被血壓計壓得緊緊的,感覺不太舒服,這關讓我學會了如何判斷是不是生病了。過完關每人都領到餅乾,聽說每關都有小禮物耶!令我超級興奮!第二關是參觀醫院,我們來到兒童病房,牆面上貼滿了各種卡通圖案,電視播放著卡通,但我看到幾個包著尿布,還在牙牙學語的小小孩正吊著點滴,我和好朋友不約而同看著那些生病的孩子說:「好可憐喔!」還好,我是個健康寶寶,雖然兒童病房很可愛,但我一點也不想住在這兒。接下來參觀抽血站,大隊長問:「誰怕抽血?」哇!大家都舉手了,大隊長說抽血一點也不痛,大人都不怕,要我們加油。但怎麼可以用大人來跟我們比呢?我們都還是小朋友耶!第三關,照顧小寶寶,幫小寶寶換衣服、尿布,戴手套、襪子、帽子,小寶寶好重的,我可是費了九牛二虎之力才把小baby著裝完畢,現在才知道媽媽之前也是這樣照顧我的,好辛苦。這關我得到螢光粽子飾品哦!闖完三關,休息一下,吃完午餐再繼續奮鬥囉!第四關教CPR,做CPR有個口訣是「叫叫CAB」,第二個叫,要請別人打119,記得要說完整正確的地點喔!接著,是哈姆立克法,有人噎到時要使用的急救方法,但大人和小寶寶們做得方法居然不一樣,太神奇了!最後一關,飲食關,教你該怎麼分配食物,還特別請營養師來呢!讓我們快速的了解什麼食物是哪一類。

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經過了一天的體驗活動,學到好多護理知識,體驗到護理師的辛苦,哇,還有結業證書耶,我是小護理師了!今天真好玩!明年,我一定要邀請小表妹們來參加!

 

本會研習活動

我要參加


時間 課程主題 活動地點
7/3,10, 17,18 長期照護醫事人員繼續教育計畫 --LevelⅡ專業課程(第一場) 實體場:高雄榮民總醫院 視訊場:宜蘭縣政府衛生局、羅東聖母醫院、光田醫院大甲分院、台中慈濟醫院、埔里基督教醫院、連江縣衛生局
7/4 長期照護專業人員能力提升研討會(北區) 新光醫院
7/11 長期照護專業人員能力提升研討會(南區) 成功大學
7/18 銀髮產業商機與趨勢研討會(中區) 彰化基督教醫院
7/23 護理專業參與公共事務研討會(南區) 高雄長庚醫院湖畔星光廣場星光廳
8/22 長期照護專業人員能力提升研討會(中區) 中國醫藥大學
8/26,27, 9/3,4 長期照護醫事人員繼續教育計畫 --LevelⅡ專業課程(第二場) 彰化基督教醫院

台北市護理師護士公會

台北市護理師護士公會

本會研習活動(參加對象為台北市公會全體活動會員)
  • 6月23日假臺大醫院辦理「護理法律研習會」。
  • 6月27日假市立聯合醫院中興院區辦理「感控與法規研習會」。
  • 7月18日假三軍總醫院辦理「性侵害及家暴處置與防治研討會」。
  • 7~9月辦理五場次「護理人員權益促進座談會」。

您不能不知道

Q:有些醫療機構未經護理人員同意,要將他調到不喜歡的單位,或到其他縣市的分支機構,可以這樣嗎?

A:依勞動基準法施行細則第7條第1款規定,工作場所及應從事之工作有關事項應於勞動契約中由勞資雙方自行約定,故其變更亦應由雙方自行商議決定。如雇主確有調動勞工工作的必要,應依下列原則辦理:(一)基於企業經營上所必需;(二)不得違反勞動契約;(三)對勞工薪資及其他勞動條件,未作不利之變更;(四)調動後工作與原工作性質為其體能及技術可勝任;(五)調動工作地點過遠,雇主應給予必要之協助。

因此,醫療機構未經護理人員同意即調動工作單位或工作地點,如新舊工作或職務內容顯有差異、或與原工作地點顯有相當距離、或工作場所性質、環境不同,則可能與該護理人員原所同意之勞動契約內容不同,可能構成勞動契約條件之變更,此時即應遵循上開解釋令之意旨辦理。若未能得該護理人員同意,即不應擅行調整變更,否則即可能構成違約及違反相關勞動法令,該護理人員得向勞動主管機關提出申訴請求維護其權益、及向司法機關請求回復權益或可能之損害賠償。 

醫療院所學術活動

日期 主  題 地點 主辦單位 積分
6/24 自殺防範與處置(初階) 健康管理中心4樓研討室A 臺安醫院 專業申請中
6/25 樂在工作、愛在生活 振興醫院國際會議中心 振興醫院 專業申請中
7/8 安寧療護、DNR簽署(含標準流程)/器捐處理流程(基礎課程) 健康管理中心4樓研討室A 臺安醫院 專業申請中
7/21 大腸癌 5樓階梯教室 萬芳醫院 專業申請中
7/22 出院準備服務 健康管理中心4樓研討室A 臺安醫院 專業申請中

備註:本會及更多醫療院所學術活動訊息請見台北市護理師護士公會網站 http://www.tpena.org.tw

新北市護理師護士公會

新北市護理師護士公會

新北市護理師護士公會高淑真監事,於104年6月10日榮升新北市政府衛生局副局長,實為護理之光!

本會研習活動

日期 主題 合辦單位
7/8 104年度新北市戒菸衛教人員初階培訓課程 汐止國泰綜合醫院
7/10 專業知能 校護聯誼會
7/15 母乳哺餵 淡水馬偕紀念醫院
7/18 器官捐贈研習會 新北市立聯合醫院
7/26 醫學課程演講 新北市醫師公會
7/30 104年度新北市戒菸衛教人員進階培訓課程 恩主公醫院
7/30 創傷照護研習會 天主教耕莘醫院
8/6 104年度新北市戒菸衛教人員進階培訓課程 汐止國泰綜合醫院
8/13 創傷照護研習會 亞東紀念醫院
8/13 健康促進研討會 汐止國泰綜合醫院
8/20 臨床護理輔導員訓練 天主教耕莘醫院
8/22 暴力研習會 台北慈濟醫院
8/22 實證課程 天主教永和耕莘醫院
8/23 醫學課程演講 新北市醫師公會
8月 104年度新北市戒菸衛教人員初階培訓課程 天主教永和耕莘醫院
8月 護理OSCE推展研習會 衛生福利部雙和醫院
9月 104年度新北市戒菸衛教人員進階培訓課程 天主教永和耕莘醫院
9月 舒壓課程 恩主公醫院
9/23 創意教學研習會 亞東紀念醫院
9/27 醫學課程演講 新北市醫師公會

備註:詳情與報名請上新北市護理師護士公會網站http://www.ttcna.org.tw

桃園市護理師護士公會

桃園市護理師護士公會

舉辦「104年度護理創新競賽」活動,請會員踴躍參加,獎勵辦法於公會網站「最新消息」公告,收件截止日:104年6月30日止。

繼續教育研習課程請見公會網站「繼續教育專區」,網址:http://www.ttna.org.tw

新竹市護理師護士公會

新竹市護理師護士公會

辦理104年度自強活動-三峽大板根與溪頭妖怪村一日遊

三峽大板根-9月20日(星期日)、溪頭妖怪村-6月27日(星期六)、9月4日(星期五)

備註:會員e-mail報名請寄至Email住址會使用灌水程式保護機制。你需要啟動Javascript才能觀看它

相關訊息請上公會網站:http://www.hcna.org.tw最新消息查詢。

屏東縣護理師護士公會

屏東縣護理師護士公會

第26屆理監事名冊

  • 理事長:賈佩芳
  • 常務理事:沈昇螢、杜玉慧、許廣秀、廖玉貴
  • 理事:張美娟、劉慧玲、劉靜玉、郭斐如、施寶芬、曾瑞慧、蔡佳紜、林秀惠、林淑菁、吳瓊滿
  • 常務監事:張秀君
  • 監事:陳枝梅、薛玉好、洪隨華、陳盈穎

 

通訊課程1(品質課程)

PDCA於護理品質改善之應用

張嘉蘋、江欣怡*
國立成功大學醫學院附設醫院護理部副主任、品管中心品管師*

我要考試


壹、前言

醫療品質的發展,從過去的品質保證(Quality Assurance, QA)演進至現在的持續性品質改善(Continuous Quality Improvement, CQI),其目的為秉持著「夠好」就是「不夠好」,積極地、持續地改善來提升品質,而非止於維持品質。

「品質看得見,過程是關鍵」是一個耳熟能詳之口號,但如何讓過程管理不再只是口號,導入持續性品質改善為其重點,PDCA是提升醫院醫療照護品質及持續改善常用的品管手法,藉由不停轉動「計畫-實施-查核-行動(P-D-C-A)」之循環,方能持續不斷地提升品質。

貳、持續性品質改善之執行方法

美國統計流程控制之父-舒華特博士(Walter A. Shewhart )於1920年代提出品質改善過程“計劃-執行-檢查(Plan-Do-See)”循環的雛形,之後戴明博士(W. Edwards Deming)於1950年受邀至日本,發展及推廣舒華特循環為“計劃-實施-查核/研究-行動(Plan-Do-Check/Study-Action)”之品質持續改進模型,日本人改稱為戴明循環(Deming cycle),其精神為使任何一項活動有效進行合乎邏輯的循環、使改善流程不斷順序運轉,且品質管理與改善並非個別部門的事,因此持續改善的觀念是PDCA依循之核心理念。

美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare,JCAHO)在1985年提出指標衡量系統十步驟手法,分述如下:一、指定責任(Assign responsibility);二、規劃服務範圍(Delineate the scope of care service);三、確定重要照護面(Identify the important aspects of care and services);四、訂定監測指標(Identify indicators);五、建立指標評值方法(Establish means to trigger evaluation);六、收集與整理資料(Collect and organize data);七、評值及分析變異(Initiate evaluation);八、採取行動(Take action to improve care and services);九、評值所採行動的效果並維持改善(Assess effectiveness of actions and maintain improvements);十、溝通相關訊息(Communicate results to affected individuals)。

若對應PDCA循環,JCAHO十步驟手法之第一步驟到第五步驟是屬於計畫期(P),第六步驟是實施期(D),第七步驟是查核期(C),第八步驟到第十步驟是行動期(A)。

美國醫院組織(Hospital Corporation of America, HCA)則是於1990年代提出FOCUS-PDCA,為戴明博士PDCA 循環之延伸,為美國推行持續性品質改善(CQI)常用的手法,是一種系統性執行持續改善,包括9個步驟:一、找出一個需要改善的流程(Find a process to improve);二、組織瞭解該流程的團隊(Organize team that knows process);三、闡明目前對於該流程的了解(Clarify current knowledge);四、瞭解該流程異常的原因(Understand causes of variation);五、選擇流程改善計畫(方法)(Select process improvement);六、擬定改善計劃並進行持續性的資料收集(Plan the improvement and continued data collection);七、進行改善,繼續資料收集與分析(Do the improvement, data collection and analysis);八、評值成果及由團隊中學習(Check the results and lessons learned from the team effort);九、將改善的部份建立標準,並繼續作流程改善(Act to hold the gain and to continue to improve the process)。和JCAHO的十步驟手法類似。

叁、PDCA於持續性品質改善手法之運用

護理人員於臨床護理業務改善時常需書寫PDCA,筆者就臨床實務經驗分享以PDCA循環應用於護理業務改善各階段之重點,分述如下:

一、計劃(Plan):

此階段步驟為1.分析現況,找出問題;2.分析造成問題的各項影響因素;3.找出主要影響因素;4.訂定方針及目標;5.針對主要影響因素,制定改善活動計劃。在收集資料時可利用直接觀察、訪談、問卷調查、查檢表等方式收集。秉持三現原則,到現場、看現物、了解現況及數據確認原因,可使用5W1H進行分析及數據收集,並善用品管工具,例如:特性要因圖、柏拉圖、直方圖、趨勢圖、管制圖、流程圖等進行分析,以確立問題及導因。擬訂改善計畫時,需設立監測指標及目標,指標名稱需有所定義、包括閾值之分子、分母(例如是統計人數、人次還是人日數);收案方式(包含收案量及頻次),並說明是否有排案條件。指標之設定可依據“SMART”原則,包含具體(Specific)、可測量(Measurable)、可達到(Attainable)、和其他目標具有相關性(Relevant)、可在限定時間內完成(Time-based)。

在計畫期中,常見錯誤為原因分析未有實證為基礎,也就是未讓「證據(數據)說話」,在進行原因分析及確立問題時,應針對問題進行真因驗證,先了解及評估與問題相關之作業標準、流程、政策、設備儀器、人員資歷經驗、教育訓練…等,分析實際執行與作業標準、政策之差距,及未能依照其標準流程或政策執行之原因;另於此階段之錯誤常將問題種類作為原因分析及改善重點,例如:問題分析是護理人員未依循給藥護理標準執行給藥技術,但未了解護理人員未依標準作業執行的原因。或欲改善病房鼻胃管自拔發生率,但最後歸因為病人疼痛或異物感、固定不佳…等,若只做到上述分析,則僅為分析自拔原因之分類,但若欲改善問題,應進一步分析病人疼痛之原因,是因未評估疼痛情形或疼痛藥物劑量不足等,固定不佳是因為無標準流程作業規範、護理人員未受相關教育訓練或未遵循作業標準等;唯有正確、具體及客觀之數值分析,才能有效解決問題。

二、實施(Do):

此階段主要為對策實施,也就是執行改善活動計劃之具體運作過程,並按照計劃實施。對策的評估須從目標出發,找出最能達成目標之解決方案,且同時需考量效益、困難及成本,於對策擬定時應善用系統性及防呆裝置之屏障輔助,以達穩定且持續之效果。對策之選擇可利用矩陣圖找出可行之策略。為確保落實計劃,需要有一個周詳的策略執行過程之時間控制規劃,以有效掌握對策實施之情形,建議應擬定解決策略之計畫時程表,並需定義對策如何實際進行,即何人、何事、何時、何地、如何進行,才不至於實施後之成效有限、對策實施之力道不足或未落實對策執行等。實施改善策略時不要解決一個問題,卻製造出另一個問題,例如降低了病人氣管內管自拔率,卻讓約束率增加。不要企圖以技術或規範解決個別的問題,例如:病人氣管內管滑脫率高,解決策略為安排護理人員評估約束必要性之在職教育。

三、查核(Check)

於查核階段中,是要查核對策實施情形,依據擬定的目標及指標查核實際成效,針對改善前及改善後之結果進行比較及檢討,也就是評值目標值 (閾值) 與實際結果是否達成,並針對未達成者進行原因分析。最好以圖形呈現結果,例如趨勢圖或管制圖。如果是屬於過程指標的PDCA,最好能順便呈現此過程改善後的結果,例如指標名稱為氣管內管護理執行率,改善後之氣管內管滑脫率應該也會跟著下降。

在檢討時常發生的錯誤為未針對真正發生原因進行分析,例如分析非計畫性鼻胃管滑脫原因,僅呈現其中有3人自拔2次,有1人自拔3次,這並非自拔管的真正原因。或僅針對訂定指標未達目標值之月份進行分析,而對於已達目標值之月份,雖有未達成或不符合之個案,卻未進行分析,以致於再對策之措施無法改善新發生之問題或改善效果有限。有的時候是因為閾值訂太低,或是指標制定太簡單,很容易達成,評值時完全符合閾值,甚至均達100%,結果看不出任何需改善之處。收案數太少,也會失去統計上的意義,例如只收案二件,只要其中一件不符合,不符合率就會高達50%。或者收案的頻次太少,例如每季才收案一次,亦不能代表每月執行情形。

另一問題為未評值擬定對策之執行情形,如教育訓練、護理指導、稽核、設備或標準建置及完成情形,或者於此階段才執行改善措施。

四、行動(Action)

最後階段為行動期,若已達成目標,為使有效之對策可長久持續執行,則需將對策加以標準化,制定標準作業流程(SOP),以落實日常管理,也就是所謂的效果維持。並針對新建立之標準須實施教育訓練,以利未參與改善計畫之人員能共同遵循。若目標未能達成,須再分析未達成原因,並採取再對策,以消除未達成目標之原因,並進行下一個PDCA循環,以防止問題再次發生。如果要繼續監測,進入下一個PDCA循環時,要確認監測的頻次、收案樣本數、閾值是否需調整。 

在此階段常發生的錯誤為雖標準化,但卻無法持之以恆地維持及落實標準化之執行,其原因大多為未持續針對新進人員進行相關教育訓練、標準化文件取得之可近性或無相關之稽核措施…等,或是一個循環之後,無法整理出需改善之處,而草草結束監測。

肆、結語

要如何提高醫療組織機構服務品質?如果以PDCA手法,簡單來說就是針對各階段提出「做什麼?」(Plan),「如何做?」(Do),「做得夠好嗎?」(Check),「做的成果為何?」(Action)。PDCA循環並非四個過程運行一次就結束了,而是要週而復始持續運作,才能不斷的清除各種問題。PDCA循環並非在同一平面上轉動,而是每轉動一圈,結束一個循環,就應該解決一部分問題或提昇一部分能力,再持續進行下一次循環,解決其他尚未解決或者新產生的問題。另外PDCA的實施步驟不一定要由P先開始,亦可由D或C開始,因為PDCA的每個階段裡都還可以有一個小的PDCA。

品質的新思維為「品質是習慣出來的」,如何落實「好,還要更好」及「第一次就把對的事情做對、做好」,持續性品質改善往往是關鍵,故為創造卓越,到達品質顛峰之境界,除了標準化外,更要教育員工有當責(accountability)觀念,使其落實品管於日常工作與管理中,依據標準執行醫療照護活動,並持續評值及精進作業流程。

常言「魔鬼藏在細節中」,且「枝微末節的掌握往往是成功的關鍵」,因此作業流程之每項步驟都有其重要性,就如同飛航安全一樣,因一顆螺絲亦可能造成飛安事故,故機長及維修員皆相同重要,唯有運用PDCA循環,藉由計劃、實施、檢討、改進,持續不斷進行改善作業流程,才是落實及精進持續性品質改善(CQI)之精神,以達提升照護品質及品質卓越之目的。

伍、參考文獻


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陳彩鳳(2010).專案管理與寫作.台北:華杏。

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Katz, J., & Green, E. (1992). Managing quality: A guide to monitoring and evaluating nursing services. St. Louis, MO: Mosby. 


通訊考題

成績100分(不限考試次數),登錄「品質課程」積分2點,請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。

通訊考題(是非題,共10題):

1. PDCA為提升醫院醫療照護品質常用的品管手法,藉由不停轉動「計畫-實施-查核-行動(P-D-C-A)」循環,持續不斷地提升品質。

2. 將美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare,JCAHO)提出之指標衡量系統十步驟手法對應PDCA,第一步驟(指定責任)到第六步驟(收集與整理資料)是屬於計畫期(P)。 

3. SMART原則可用於品質計畫之目標訂定,包含目標是具體(Specific)、可測量(Measurable)、可達到(Attainable)、和其他目標具有相關性(Relevant)、可在限定時間內完成(Time-based)。

4. PDCA為計劃-實施-查核/研究-行動(Plan-Do-Check-Act),其理念為品質持續改善及精進。

5. PDCA的計劃期(Plan)中,可直接針對欲改善之問題擬定目標及對策,不一定需要進行問題分析及驗證。

6. FOCUS-PDCA為美國推行持續性品質改善(CQI)常用的手法,最早由美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)所提出。

7. PDCA中的D(Do)為對策實施,需先定義對策如何實際進行,由何人、何事、何時、何地與如何進行。

8. 行動(Action)階段,一旦標準化後,即不需要再稽核執行情形或進行相關教育訓練。

9. 在查核(Check)階段,只需針對擬定的目標及指標進行評核,而擬定對策之執行情形不需再評值。

10.在查核(Check)階段,不應只評值問題發生頻率,而是分析及檢討問題再次發生之原因。

 

 

通訊課程2(專業課程_實證護理臨床應用)

低體溫措施是否可以改善創傷性腦損傷病人神經功能?

譚名媛、佘美桂*、張玉霞*、賴錦玲*、林小玲**
臺北榮民總醫院護理長、副護理長*、護理督導長**

我要考試


背景知識

全世界每年約有一千萬人經歷嚴重頭部外傷(Langlois, Rutland-Brown & Wald, 2006)。嚴重腦創傷其造成潛在的生命損失如失能或殘障,一直是世界關注的公共衛生議題(王、黃、楊,2006)。如何使嚴重頭部外傷發生後獲得最好醫療照顧,以降低死亡率及恢復神經功能,主要的方式是維持病患足夠的腦血液灌注量及腦細胞內之氧氣(黃、張,2005)。低溫治療可以減少血管的通透性,藉以維持血腦屏障的完整性進而減少腦壓及腦水腫(Polderman, 2009)。

經由臨床實證,低溫治療及早施行於病人因心室顫動心臟停止後,可以預防嚴重的神經功能缺失,位階已變成Class I (美國心臟學會,2010)。然台灣版頭部外傷治療準則,將低溫措施列為二線治療方針。

本院神經重症加護病房針對創傷性腦損傷(Traumatic brain injury, TBI)病人照護,在病人溫度控制方面,目前使用冰毯、冰枕或冰條來降低病人全身性體溫。本專案擬採用實證照護概念,建立本土具文化背景的照護模式,並初步測試成效;即建立低溫措施的實證標準,作為神經加護病房護理人員執行頭部外傷病人照護時的指引與查核依據,以確保病人獲得完善的照護。

方法:本文依據實證護理五大步驟(Asking, Acquire, Appraisal, Application, Audit)進行。

步驟一:形成一個臨床可回答的問題(Asking an answerable question):

先形成問題:低體溫可否改善創傷性腦部損傷病人神經功能?形成PICOs之關鍵字如表一。

表一 PICOs及關鍵字

PICOs 中英文關鍵字
Patient 創傷性腦損傷病人 (Traumatic brain injury, Head injury)
Intervention 低體溫措施 (Hypothermia, Cooling)
Comparison 非低體溫措施
Outcome 神經功能 (Neurological outcome, Glasgow Outcome Score)
Study design 系統性文獻回顧、隨機對照試驗 (Systemic Review, Randomized Controlled Trail)

步驟二:尋找最佳文獻證據(Acquire the best available evidence):

選擇The Cochrane Library, MEDLINE, CINAHL, Google scholar, PubMed, EBSCOhost,利用MeSh term與Thesaurus尋找相關關鍵字,利用布林邏輯直向用OR、PICO橫向之間用AND連結,進行系統性文獻搜尋,限制:2008~2012年、英文。

應用關鍵字於上列資料庫中逐一搜尋相關文章並選擇符合條件之文章,共蒐集183篇文獻,刪除與PICO主題不符文章後,剩下60篇文獻,再依據文獻內容排除條件不符文章剩下25篇,於系統性文獻回顧文獻中:刪除重複4篇,略讀全文後,刪除不符合者如只呈現各篇研究結果未做整合共4篇。於隨機對照試驗文獻中:刪除重複7篇,略讀全文後,刪除4篇以靜脈輸液、冰床、冰帽等方式降溫,刪除1篇溫度太低,刪除1篇為病例對照研究。最後共得3篇系統性文獻回顧與1篇隨機對照試驗文章。

步驟三:實證文獻評析(Appraise the evidence of its validity and usefulness):

搜尋到的文獻利用中文版SystematicReview Appraisal Sheets (University of Oxford, 2005)以及Assessing Risk of Bias (University of Oxford, 2011)等評讀工具進行系統性文獻回顧及隨機對照試驗研究之文獻品質評析。再依2011年英國Oxford Center的研究證據應用作等級評比。文獻評析結果見表二。

表二、文獻評析結果

Peterson, Carson & Carney (2008).
研究方法 Systematic Review and Meta-Analysis
研究對象 創傷性腦損傷(TBI)的成年住院病人。共收錄13篇RCT文章。創傷性腦損傷(TBI)昏迷指數小、等於8分的成年住院病人,共1339名
介入措施 低溫療法。低溫的工具使用、溫度監測部位、冷卻的深度及時間、回溫的速度等方面種類多。
比較措施 常溫
成果指標 死亡率、神經功能恢復、相關副作用
評析項目 評析結果 評析根據
問題與PICO 主題明確 ■Yes □No □ Unclear 利用關鍵字Hypothermia、traumatic brain injury與主題相關
搜尋策略完整、 無遺漏 ■Yes □No □ Unclear 搜尋策略清楚描述、搜尋關鍵字有說明、搜尋過程簡單描述搜尋到72篇
納入與排除標 準合宜 ■Yes □No □ Unclear 詳細說明納入標準。且說明排除研究方法不適當而剔除5篇原因。
足夠證據呈現 收錄研究品質 良好 ■Yes □No □ Unclear 兩個評論家依據U.S.PSTF、NHSC for Reviews and Dissemination做研究證據品質檢驗。13篇研究中僅一篇有隨機取樣及一篇分配隱密,餘未清楚呈現。而僅以組間基本資料是否差異做描述。
各研究結果是 否相似 ■Yes □No □ Unclear 死亡率:同質性高(p= .88; I2=27.8%) 神經功能恢復:同質性較低(p= .33; I2=56.0%)
主要研究成果 接受低溫治療的死亡率會減少26% (p= .0005)、神經功能預後較好會增加37% (p= .003),達統計學上的意義。 當低溫維持超過48小時的一年後神經恢復功能較好(RR 1.91;95% CI 1.28-2.85)。 副作用:控制組較實驗組在一年內肺炎的發生病人數多,有顯著差異(RR 2.37;95% CI 1.37- 4.10)。同時也發現控制組心律不整的發生較實驗組的發生亦較多(RR 1.07;95% CI 0.53,-2.18)。
證據等級 1

 

Sydenham, Roberts & Alderson (2009).
研究方法 Systematic review and Meta-analysis
研究對象 共收錄23篇RCT文章,封閉性腦創傷(traumatic brain injury)的住院病人
介入措施 局部或系統性低溫治療(最高到35ºC)至少12小時。一入院即開始或ICP高時開始低溫
比較措施 常溫
成果指標 死亡率和神經學狀態的結果(Glasgow Outcome Scale)、肺炎
評析項目 評析結果 評析根據
問題與PICO主題明確 ■Yes □No □ Unclear 利用關鍵字Hypothermia、traumatic brain injury與主題相關
搜尋策略完整、無遺漏 ■Yes □No □ Unclear 搜尋Embase, MEDLINE, Web of Science, the Cochrane 等多個資料庫,有清楚的搜尋流程圖
納入與排除標準合宜 ■Yes □No □ Unclear 納入及排除皆詳細交待,也讓至少二位專家獨立評審
足夠證據呈現收錄研究品質良好 □Yes □No ■ Unclear 以分配隱匿為研究品質考量。23篇研究中有9篇品質好
各研究結果是 否相似 ■Yes □No □ Unclear 以Forest plot呈現:死亡率方面各篇同質性高 (p= .29; I2=1.3%)。不好的神經學狀況方面同質性低(p= .008, I2=48%)。
主要研究成果 在21篇(1587個病人)發現 低溫組有較低的死亡率(OR 0.85;95% CI 0.68-1.06)。9個較好的研究品質(分配隱匿)的研究卻顯示低溫對死亡率無減少(OR 1.11;95% CI 0.82-1.51),無統計學上的意義。 追蹤一年低溫組較常溫組不會有較差的神經學結果(死亡、植物狀態、嚴重的失能)(p= .0014)。
證據等級 1

 

James, Erik, Doyle-Waters, Jeffrey, Brubacher & Zengxuan (2010).
研究方法 Systematic review and Meta-analysis
研究對象 共收錄12篇RCT文章,腦創傷(traumatic brain injury)的成年病人, Glasgow Coma Scale score ≤ 8、無低血壓或進行性出血病人.
介入措施 Hypothermia (32º–35ºC)
比較措施 常溫
成果指標 包括死亡率和神經學的結果 (Glasgow Outcome Scale)
評析項目 評析結果 評析根據
問題與PICO主題明確 ■Yes □No □ Unclear 有明確,利用關鍵字Hypothermia、Traumatic brain injury 與主題相關
搜尋策略完整、無遺漏 ■Yes □No □ Unclear 搜尋Embase, MEDLINE, Web of Science, the Cochrane, Central Register of Controlled Trials, the Cochrane Database of Systematic Reviews等資料庫。有清楚的搜尋流程圖
納入與排除標準合宜 ■Yes □No □ Unclear 讓至少二位專家獨立評審進行分析
足夠證據呈現收錄研究品質良好 □Yes □No ■ Unclear 以分配隱匿及結果測量隱匿為研究品質考量。12篇研究中有8篇品質好5篇品質較差。
各研究結果是否相似 ■Yes □No □ Unclear 以Forest plot呈現:死亡率方面各篇同質性高 (p= .45; I2=0.0%);GOS方面各篇同質性高 (p= .14; I2=34.1%)。
主要研究成果 實驗組較控制組有較低的死亡率 (p< .00001)。 追蹤一年發現實驗組較控制組的神經學結果較佳(可獨立生活及重返工作) (p< .000001)。
證據等級 1
       

 

Lee, Chuang,, Cho, Cheng, Lin & Chen (2010).
研究方法 Randomized Control Trial
研究對象 台灣地區嚴重非穿透性腦外傷、GCS評分為4和8之間,共收案45個病人
介入措施 表面冷卻水循環毯子及冰枕被放置在頭部和頸部,控制體溫在35~35.5 ºC、合併測量PtiO2
比較措施 非低溫措施
成果指標 ICP、PtiO2、GOS、死亡率、併發症
評析項目 評析結果 評析根據
是否以隨機順序分派組別 □ Low risk □ Unclear risk ■High risk 文中提及是隨機分派但未清楚交代是以何方式進行、三組於基本資料及病情嚴重度等方面無差異
是否分派過程保密,無法事先預知 □ Low risk □ Unclear risk ■High risk 未清楚交代
受試者及照護人員不知誰是實驗組  □ Low risk □ Unclear risk ■High risk 受試者GCS(昏迷指數)評分為4和8分之間,屬於昏迷狀態。醫護人員要執行相關照護措施很容易知道誰是實驗組
評估結果者不知 誰是實驗組 □ Low risk □ Unclear risk ■High risk 未清楚交代
受試者追蹤率是否夠高,流失病人的資料是否納入分析 ■Low risk □ Unclear risk □High risk 追蹤率完整僅一人、無病人流失
主要研究成果 1. 第3天ICP值逐漸增加,在低溫組(B組和C組)顯示較小的變化,兩組ICP值顯著低於常溫組(A組)。 2. 在常溫組良好的神經結果的百分比是50%,在低溫為60%,PtiO2組為71.4%,有顯著統計學上差異。 3. 死亡率在常溫組與低溫組無統計學意義。 4. 併發症含肺部感染、消化性潰瘍、白血球減少等(在常溫組43.8%,低溫組55.6%,PtiO2組50%)無統計學上意義。
證據等級 2

依據上述文獻評析評讀結果,並依據實證(Evidence)、專家(Expert)、家屬的期望(Expectation)等三方面,決定訂定嚴重創傷性頭部外傷病人於加護病房期間,接受「低溫措施的照護標準」,且評值措施之有效性。

步驟四:將證據應用在病人身上(Apply to patient)

首先確定選樣條件:診斷為非穿透性創傷性腦損傷病人、意識狀態Glasgow Coma Scale為3-9分、年齡20-75歲。排除條件:GCS: 3分,但雙側瞳孔放大或固定,對光無反應、生命徵象不穩定;多發性骨折;智能不足、聾啞者。

考量時間因素以病歷回溯方式收集對照組資料(100/12/15~101/07/31),低溫組(101/08/01~102/06/01)符合收案條件病人於收案48小時內進行低溫、48-72小時回溫共72小時。兩組病人確認收案後,在收案72小時,每小時測量血壓、顱內壓、大腦灌注壓、腋溫等相關資料。於第二日、第二週、第四週、第八週、第十二週、第二十四週進行病人意識、肢體力量、Glasgow、恢復量表(Glasgow Otucome Scale)評估。

在經過人體試驗委員會審核通過後,分別於晨會及白、小夜班及交班時,共舉辦5次宣導及教育加護病房同仁瞭解收案條件、介入性措施如何進行、冰毯機及腋溫計(transduser temperrature)如何正確使用、病人保護措施、床邊寒顫登記量表登錄方式。

步驟五:檢討評估照護結果(Audit the result)

共收案18人(實驗組n=7,對照組n=11),比較兩組基本資料方面,均無統計上顯著差異(表四)。

表三 人口學特性二組比較(N=18)

變項 全部 實驗組(n=7) 對照組(n=11) X2/F p
年齡 44.39±19.05 40.2±16.57 54.5±25.09 -1.270  .229
性別          
11(61.1%) 5(71.0%) 6(55.0%) 0.637  .417
7(38.9%) 2(29.0%) 5(45.0%)
教育程度          
國小以下 4(22.3%) 2(29.0%) 2(20.0%) 0.568  .753
中學 7(38.9%) 2(29.0%) 5(45.0%)
大專以上 7(38.9%) 3(58.0%) 4(35.0%)
開刀時間 249.60±81.070 233.33±85.186 260±81.459 0.620  .550
入加護病房GCS分數 6.56±2.357 6.14±1.574 6.82±2.786 0.580  .570

對照組平均溫度為36.68 ºC,低溫組平均溫度為35.69ºC,兩組病人72小時的溫度以二因子變異數分析達顯著差異( p= .000)。在病人顱內壓變化:對照組平均為14.5mmHg,低溫組平均為16.4mmHg,兩組病人的顱內壓以二因子變異數分析顯示達顯著差異(p= .000)。在病人腦灌注壓變化對照組平均為69.7mmHg,低溫組平均為71.1mmHg,兩組病人的腦灌注壓以二因子變異數分析顯示達顯著差異(p= .000) 

在預後方面低溫組1人死亡,對照組4人死亡,以Fisher’s Exact test檢定實驗組及對照組兩組死亡情形無差異(p= .596)。六個月後神經功能恢復狀況(Glasgow outcome scale (GOS))實驗組有5人、對照組有2人分數在4分以上恢復較好,以 Fisher’s Exact test檢定兩組神經功能恢復良好情形無差異(p= .135)。

低溫介入措施期間,病人僅發生程度1-2分左右的寒顫,依據文獻發現寒顫會使得代謝性產物增加數倍,導致病人腦部耗氧量增加,而Demerol可以升高寒顫的閾值(Lyden, 2005 ; Bandschapp & Iaizzo, 2011),故使用Demoral後未再發生寒顫。低溫組一名病人入院時胸部X光雙側肺葉即有浸潤情形,診斷吸入性肺炎外無其他合併症發生。

結論

本專案推動期間在醫師方面大多支持,僅1位兒科神外醫師因事前小組成員未先與說明爭取支持,臨時家屬請託收治成年病人,無法即時向家屬解釋,所以拒絕參與。本團隊後續會再以實證文獻資料佐證及介入性措施執行方法,爭取該醫師支持。另發現病人檢查外出時會短暫中斷低溫治療,將修改介入性措施宣導單張,提醒同仁外出檢查時應續使用冰枕或冰條,使體溫盡量維持在設定標準內。收案個案數偏少,對照組僅由病歷回溯取得11名,低溫組僅取得7名個案,且因追蹤時間須達六個月,目前尚無法比較低溫措施對創傷性腦損傷病人之神經功能恢復效果,將繼續收更多個案及完成後續追蹤,以實證的態度面對護理工作。

參考資料

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Langlois, J. A., Rutland-Brown, W. & Wald, M.M. (2006). The epidemiology and impact of traumatic brain injury: a brief overview. The Journal of Head Trauma Rehabilitation, 21(5), 375-378.

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Lyden, P. D., Allgren, R. L., Ng, K., Akins, P., Meyer, B., Al-Sanani, F., Lutsep, H.,Dobak, J., Matsubara, B. S. & Zivin, J. (2005). Intravascular cooling in the treatment of stroke (ICTuS). Early clinical experience. Journal stroke cerebrovascular disease,14, 107-114.

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通訊考題

成績100分(不限考試次數),登錄「專業課程」積分2點,請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。


通訊考題 (是非題,共5題):

1. 低溫治療可以減少血管的通透性,藉以維持血腦屏障的完整性進而減少腦壓及腦水腫。

2. 本文中是以神經功能恢復狀況(Glasgow outcome scale (GOS)),來看創傷性腦損傷病人的神經功能的恢復程度。

3. 利用Mesh term與Thesaurus尋找相關關鍵字,利用布林邏輯進行系統性文獻搜尋,可以更完整的搜尋到文獻。

4. 在文獻中所看到因低溫措施後病人的副作用,因為未達顯著差異,所以在考量執行研究時可以不必注意。

5. 實證護理是六大步驟缺一不可。

(選擇題,共5題):

1. 在本文中以PICO方式呈現何謂實證護理中PICO的P相關描述,是指?A.創傷性腦損傷病人。 B.低溫治療。C.一般常溫措施。D.神經功能恢復。

2. 在本文中以PICO方式呈現何謂實證護理中PICO的I相關描述,是指?A.創傷性腦損傷病人 。B.低溫治療。C.一般常溫措施。D.神經功能恢復。

3. 在本文中以PICO方式呈現何謂實證護理中PICO的C相關描述,是指?A.創傷性腦損傷病人。B.低溫治療。C.一般常溫措施。D.神經功能恢復。

4.   在本文中以PICO方式呈現何謂實證護理中PICO的O相關描述,是指?A.創傷性腦損傷病人。B.低溫治療。C.一般常溫措施。D.神經功能恢復。

5. 在Systematic review and Meta-analysis所提之評析項目中「各研究結果是否相似」以Forest plot來看,若研究結果Chi2=10.87, df=11,     p= .45; I2=0.0%,表示各篇的某項結果是?A.異質性高。B.同質性高。

評論

蔣立琦 中華民國護理師護士公會全國聯合會護理研究發展委員會委員

國防醫學院護理學系暨研究所教授


前言

此次團隊探討的低體溫措施對創傷性腦損傷(Traumaticbraininjury,TBI)是臨床上非常重要的議題,攸關重症病患的疾病預後與死亡率,腦創傷基金會(Brain Trauma Foundation)2007年發展一個臨床指引中,曾經針對低溫治療對TBI的成效做過建議,該團隊認為雖然低溫治療常運用在急性腦部創傷顱內高壓的病人,但是當時六篇RCT皆顯示沒有顯著的減少死亡率,但是卻可以有46%機會使病患的神經功能之昏迷指數增加。因此,該指引的建議等級僅為III,並認為2007以前研究其樣本較少、且未控制干擾變項,如病患入院時的體溫等因素,而未能有明確的建議。台灣在2000年邱文達等人(2000)發展的「台灣版–嚴重頭部外傷治療準則」中將低溫療法(Hypothermia)列為二線治療,因為當時臨床上仍無證據顯示有效。本次團隊針對兩大指引中在過去證據不足情況下,二線治療的低體溫治療對TBI的成效,再次檢視新的證據,未來將有機會因此修改指引,畢竟科學研究是日新月異,不斷進步的,越來越多的研究報導,新的證據產生,將促使指引改變、臨床運用時也將更有實證依據。許多團隊在進行實證運用之時,對相關臨床問題的背景知識之已發表的指引較不清楚,建議基層護理人員,可以針對自己每日照顧的病患族群有,常見的健康問題,進行相關臨床指引的搜尋與評讀,不僅可以檢視我們每日的照護是否有實證依據,也可以發現新的臨床提問,找出新的研究證據,讓原本建議等級不高或是不確定的二線治療,更具實證基礎。

一、臨床問題形成及PICO適當性

雖然現行臨床指引認為低溫治療的證據不足,或是僅有對神經功能有效,對死亡率並無顯著。然而,再次搜尋新的證據,卻顯示有更多的RCT以及SR文章的發表。低溫治療?還是低體溫措施?雖然降低體溫不是侵入性的治療,但是因為TBI為重症病患,一般而言這些處置仍需要醫師的醫囑或是同意,因此這是一項跨專業團隊共同合作的臨床問題,且成果指標利大於弊的前提之下,是一項非常值得探討的重要議題。

二、文獻搜尋方法的合理性

此團隊應該是在2012時進行此項專案計畫,搜尋2008-2012年的文獻,是合適的,2007年之前的發表在BrainTraumaFoundation(2007)的指引中大多已經回顧過了,2008年是一個適當的年代轉折點,之後新文獻也都有不同的發現,在研究設計上與樣本數上也較嚴謹。本土地區的研究僅有一篇(Lee等,2010),惟其研究之嚴謹度稍嫌不足。

2013-2015年期間陸續亦發表了一些類似主題之文獻,Lei等人(2015)正在中國大陸進行全國性多中心的RCT試驗(Lei et al., 2015),未來此議題將會有更多臨床證據,以及運用的方式。

三、從實證到應用連結性

低溫治療為一項需要跨專業團隊合作的議題,推動時必須與主治醫師、重症醫師等合作研商。本次實證運用,以過去病例回溯性的資料當作對照組實為臨床上推動專案時較為務實的做法。只是在取樣條件上與文獻略有不同?文獻大多是≦8分,為何此次GCS要定在3-9分?收案48小時內進行低溫,應該指的是入住重症神經加護病房48小時內?收案後72小時是指第三天?所以究竟是測量六次還是七次?不甚清楚。

為使得低體溫措施能有一致性,能透過分別於晨會及白、小夜班及交班時,共舉辦5次宣導及教育加護病房同仁瞭解收案條件、介入性措施如何進行、冰毯機及腋溫計(transduser temperrature)如何正確使用、病人保護措施、床邊寒顫登記量表登錄方式。但是跨專業團隊的討論會議、合作方式等是相當重要的。

四、成效評估 (對於臨床及品質改善的效益)

共測得六次的成果指標,如果要進行統計分析,還是應該檢視一下重複測量的統計檢力是否足夠?此團隊的介入雖然個案不多,但是成效依然顯著,只是影響死亡率以及GCS的因素仍多,控制干擾變項仍是未來宜努力的方向。

總結

低溫治療是臨床上常用的一項措施,2007以前國際與國內的指引皆顯示證據不足,而淪為二線治療。臨床上醫師們的意見亦相當不一致。此次更新許多新的研究發表,並發現有更多的證據顯示其成效,尤其是在減少死亡率上的成效是具備同質性,在神經功能上也有顯著成效,為異質性較高。中國大陸已經擬定15間神經照護中心的大型RCT計畫,未來將會有更多證據,可以作為參考依據。我國的研究較為小規模、醫院運用的較為侷限,未來如何整合跨機構的合作,從事大型計劃,將是非常具有挑戰性的。

參考文獻

  • BrainTraumafoundation(2007).Guidelinesfor themanagementofseveretraumaticbrain injury(3rdedition).JournalofNeurotrauma, 24(1), S21-S25. DOI:10.1089/neu.2007.9997
  • 邱文達等人(2000).台灣版–嚴重頭部外傷治療準則。台灣外科醫學會。(http://www.neurosurgery.org.tw/nsr/tbi/page1.htm)
  • Lei,J.,Gao,G.,Mao,Q.,Feng,J., Wang,L., You, W. et al. (2015). Rationale, methodology, and implementation ofa nationwide multicenter randomized controlled trial of long-term mild hypothermia for severetraumatic brain injury (the LTH-1 trial).Contemp.Clin.Trials,40,9-14.doi:S1551-7144(14)00163-3 [pi i];10.1016/j.cc t.2014.11.008  [do i].Retrieved from PM:2546033-3

通訊課程2/評論

評論

蔣立琦
中華民國護理師護士公會全國聯合會護理研究發展委員會委員
國防醫學院護理學系暨研究所教授

前言

此次團隊探討的低體溫措施對創傷性腦損傷(Traumaticbraininjury,TBI)是臨床上非常重要的議題,攸關重症病患的疾病預後與死亡率,腦創傷基金會(Brain Trauma Foundation)2007年發展一個臨床指引中,曾經針對低溫治療對TBI的成效做過建議,該團隊認為雖然低溫治療常運用在急性腦部創傷顱內高壓的病人,但是當時六篇RCT皆顯示沒有顯著的減少死亡率,但是卻可以有46%機會使病患的神經功能之昏迷指數增加。因此,該指引的建議等級僅為III,並認為2007以前研究其樣本較少、且未控制干擾變項,如病患入院時的體溫等因素,而未能有明確的建議。台灣在2000年邱文達等人(2000)發展的「台灣版–嚴重頭部外傷治療準則」中將低溫療法(Hypothermia)列為二線治療,因為當時臨床上仍無證據顯示有效。本次團隊針對兩大指引中在過去證據不足情況下,二線治療的低體溫治療對TBI的成效,再次檢視新的證據,未來將有機會因此修改指引,畢竟科學研究是日新月異,不斷進步的,越來越多的研究報導,新的證據產生,將促使指引改變、臨床運用時也將更有實證依據。許多團隊在進行實證運用之時,對相關臨床問題的背景知識之已發表的指引較不清楚,建議基層護理人員,可以針對自己每日照顧的病患族群有,常見的健康問題,進行相關臨床指引的搜尋與評讀,不僅可以檢視我們每日的照護是否有實證依據,也可以發現新的臨床提問,找出新的研究證據,讓原本建議等級不高或是不確定的二線治療,更具實證基礎。

一、臨床問題形成及PICO適當性

雖然現行臨床指引認為低溫治療的證據不足,或是僅有對神經功能有效,對死亡率並無顯著。然而,再次搜尋新的證據,卻顯示有更多的RCT以及SR文章的發表。低溫治療?還是低體溫措施?雖然降低體溫不是侵入性的治療,但是因為TBI為重症病患,一般而言這些處置仍需要醫師的醫囑或是同意,因此這是一項跨專業團隊共同合作的臨床問題,且成果指標利大於弊的前提之下,是一項非常值得探討的重要議題。

二、文獻搜尋方法的合理性

此團隊應該是在2012時進行此項專案計畫,搜尋2008-2012年的文獻,是合適的,2007年之前的發表在BrainTraumaFoundation(2007)的指引中大多已經回顧過了,2008年是一個適當的年代轉折點,之後新文獻也都有不同的發現,在研究設計上與樣本數上也較嚴謹。本土地區的研究僅有一篇(Lee等,2010),惟其研究之嚴謹度稍嫌不足。

2013-2015年期間陸續亦發表了一些類似主題之文獻,Lei等人(2015)正在中國大陸進行全國性多中心的RCT試驗(Lei et al., 2015),未來此議題將會有更多臨床證據,以及運用的方式。

三、從實證到應用連結性

低溫治療為一項需要跨專業團隊合作的議題,推動時必須與主治醫師、重症醫師等合作研商。本次實證運用,以過去病例回溯性的資料當作對照組實為臨床上推動專案時較為務實的做法。只是在取樣條件上與文獻略有不同?文獻大多是≦8分,為何此次GCS要定在3-9分?收案48小時內進行低溫,應該指的是入住重症神經加護病房48小時內?收案後72小時是指第三天?所以究竟是測量六次還是七次?不甚清楚。

為使得低體溫措施能有一致性,能透過分別於晨會及白、小夜班及交班時,共舉辦5次宣導及教育加護病房同仁瞭解收案條件、介入性措施如何進行、冰毯機及腋溫計(transduser temperrature)如何正確使用、病人保護措施、床邊寒顫登記量表登錄方式。但是跨專業團隊的討論會議、合作方式等是相當重要的。

四、成效評估 (對於臨床及品質改善的效益)

共測得六次的成果指標,如果要進行統計分析,還是應該檢視一下重複測量的統計檢力是否足夠?此團隊的介入雖然個案不多,但是成效依然顯著,只是影響死亡率以及GCS的因素仍多,控制干擾變項仍是未來宜努力的方向。

總結

低溫治療是臨床上常用的一項措施,2007以前國際與國內的指引皆顯示證據不足,而淪為二線治療。臨床上醫師們的意見亦相當不一致。此次更新許多新的研究發表,並發現有更多的證據顯示其成效,尤其是在減少死亡率上的成效是具備同質性,在神經功能上也有顯著成效,為異質性較高。中國大陸已經擬定15間神經照護中心的大型RCT計畫,未來將會有更多證據,可以作為參考依據。我國的研究較為小規模、醫院運用的較為侷限,未來如何整合跨機構的合作,從事大型計劃,將是非常具有挑戰性的。

參考文獻

  • BrainTraumafoundation(2007).Guidelinesfor themanagementofseveretraumaticbrain injury(3rdedition).JournalofNeurotrauma, 24(1), S21-S25. DOI:10.1089/neu.2007.9997
  • 邱文達等人(2000).台灣版–嚴重頭部外傷治療準則。台灣外科醫學會。(http://www.neurosurgery.org.tw/nsr/tbi/page1.htm)
  • Lei,J.,Gao,G.,Mao,Q.,Feng,J., Wang,L., You, W. et al. (2015). Rationale, methodology, and implementation ofa nationwide multicenter randomized controlled trial of long-term mild hypothermia for severetraumatic brain injury (the LTH-1 trial).Contemp.Clin.Trials,40,9-14.doi:S1551-7144(14)00163-3 [pi i];10.1016/j.cc t.2014.11.008  [do i].Retrieved from PM:2546033-3
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