梁惠茹 成大醫院安寧病房副護理長
前言
根據2015年英國經濟學人報，全世界 80個國家的死亡質量指標(The 2015 Quality of Death Index)調查結果，台灣安寧療護品質被評比為世界第六名、亞洲之最(中央通訊社，2015，10月6日)。其中備受肯定的是，台灣制定了推動國家安寧緩和療護的全面政策，特別是《安寧緩和醫療條例》及《病人自主權利法》立法。
《安寧緩和醫療條例》於2000年立法，目的為尊重末期病人醫療意願及保障其權益，迄今歷經三次修法，旨在處理末期病人本人或最近親屬能否不予或撤除心肺復甦術或維生醫療(全國法規資料庫，2013，1月9日)。亦即，在《安寧緩和醫療條例》此一特別法的規範下，可由病人本人或其最近親屬行使拒絕醫療權。然而，此法的適用對象僅限於末期病人，並非保障所有病人之權益。因此在楊玉欣前立委、台大哲學系孫效智教授以及一群有心人士奔走下，《病人自主權利法》終於在2015年12月18日立法院三讀通過，2016年1月6日總統公布生效，2019年1月6日正式施行(全國法規資料庫，2016，1月6日)，此為亞洲第一部保障病人自主權利之專法，堪稱邁向醫療自主的一大進展。本文將論述《病人自主權利法》重點內容、實務現況以及倫理觀點，期使讀者對此一法律有概略性的瞭解與認識。
病人自主權利法之立法目的
《病人自主權利法》是一部以所有病人為主體的法律，可完整保障病人權益，此法以病人知情、選擇與決定為核心，並向外延伸到拒絕醫療權限與條件、預立醫療照護諮商(advance care planning, ACP)、預立醫療決定(advanced decision, AD)、醫療委任代理人(health care agent, HCA)(孫，2017)。以下將簡述病主法的立法目的，包括「尊重病人醫療自主」、「保障病人善終權益」、「促進醫病關係和諧」：
一、尊重病人醫療自主
保障病人有知情、選擇與決定權(informed choice and decision)，換言之，病人擁有瞭解病情、按照醫師提供之醫療選項進行選擇與決定的權利，病人以外的關係人不得妨礙，關係人包括法定代理人、配偶、親屬、醫療委任代理人或與病人有特別密切關係之人(全國法規資料庫，2016，1月6日；孫，2017)。
二、保障病人善終權益
本法允許病人在符合下列特定情況下，可終止、不施行或撤除維持生命治療或人工營養及流體餵養，此時，醫療團隊仍必須持續提供病人緩和醫療照護及其他適當處置，協助病人善終。前述特定情況包括(全國法規資料庫，2016，1月6日；孫，2017)：
1.具有病人之預立醫療決定。
2.符合下列五種臨床條件之一，分別是末期病人、處於不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智，以及其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒，且依當時醫療水準，尚無合適解決的方法之情形。
3.上述五種臨床條件必須由兩位具有相關專科醫師資格的醫師確診。
4.照會緩和醫療團隊確認至少兩次。
三、促進醫病關係和諧
病主法旨在保障病人自主權，但也非無限上綱，必須同時尊重醫師的專業自主。是故，本法明文規定病人選擇與決定醫療選項之範圍，應以醫師的專業建議為限。此外，若醫療團隊成員因個人價值觀或其他因素而不願意執行病人的預立醫療決定內容，可轉介其他醫療機構協助(全國法規資料庫，2016，1月6日；孫，2017)。
病人自主權利法之實務現況
目前全台灣共計有140家醫療院所符合諮商資格，可提供民眾ACP，有意願接受ACP的民眾可至諮商機構洽詢、掛號，民眾需自行負擔費用，以60分鐘3500元為上限。根據提供預立醫療照護諮商之機構管理辦法，提供諮商機構需設有相關資訊網頁、獨立具隱密性的空間以及成立諮商團隊，成員包括具有專科醫師資格的醫師，以及具有兩年以上臨床實務經驗的護理師、心理師或社工師至少各一人，上述人員皆需完成預立醫療照護諮商課程(安寧照顧基金會，2019)，有關病主法SOP流程請見下圖一。
根據上圖一，參與ACP者須有具完全行為能力的意願人、二親等內親屬至少一人，藉此讓意願人與家人間能充分溝通。ACP過程中，諮商團隊成員需提供醫療與法律相關資訊，使意願人充分瞭解本法所保障之病人自主權內涵與範圍。若意願人已預立醫療委任代理人，也須一同參加ACP。由此可見，ACP可強化醫病、意願人與家屬或代理人間的溝通(全國法規資料庫，2016，1月6日；孫，2017)。
意願人經過ACP後，可將其對特定醫療處置的偏好與選擇以書面文件表示，此即為AD，需採用政府公告之特定格式。AD完成後須有公證人公證或有完全行為能力者二人以上在場見證，並將其註記於全民健康保險憑證(健保IC卡)，始生法律效力(全國法規資料庫，2016，1月6日；孫，2017)。根據病主法施行細則，若已完成AD的民眾希望撤回或變更者，必須向醫療機構提出相關書面文件，並由機構以掃描電子檔存記於中央主管機關之資料庫，再由中央主管機關更新註記於健保IC卡(安寧照顧基金會，2019，3月25日)。
根據《安寧緩和醫療條例》，醫療委任代理人僅能在病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，代為簽署預立安寧緩和醫療暨醫療抉擇意願書(全國法規資料庫，2013，1月9日)。但在病主法中，代理人的權限為可代替病人接受病情告知、簽具同意書，及依照病人AD內容代為表達醫療意願。凡二十歲以上且具完全行為能力之人，可接受擔任醫療委任代理人；當代理人處理委任事務時，需向醫療機構出具身分證明(全國法規資料庫，2016，1月6日；孫，2017)。
病人自主權利法之倫理觀點
病主法符合生命倫理四原則
病主法中的ACP與AD有助於落實生命倫理原則，包括尊重自主、不傷害、行善與公平正義。透過ACP過程，意願人可事先思考在特定情況下，各種維持生命治療可能帶來的傷害與效益，並透過AD文件以確保未來在無法表達意願時，仍保有自己對醫療處置的自主權，使其能持續接受符合個人價值觀與意願的治療與照護，此過程實踐了尊重自主、不傷害與行善原則。此外，當病人以個人的最大利益為考量，拒絕無效或無益的醫療處置，使有限的醫療資源能被妥善分配與運用，即公平正義原則之實踐(蔡、郭，2017)。
病主法是自然死，不是安樂死！
當病人符合病主法所列之特定臨床條件，依照病人預立醫療決定，而終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養，此醫療照護符合醫學倫理，並非是安樂死或醫師協助自殺(蔡、郭，2017；台灣安寧緩和醫學學會，2017，5月25日)。
台灣安寧療護之母趙可式教授：「安樂死是為了痛苦而解決人；而安寧療護是為了人解決痛苦！」，明確指出安樂死與自然死兩者在哲理上的差異。安樂死(Euthanasia)是指以特定方式刻意讓不會死亡的人提早結束生命，而自然死( Natural Death)是依照病人的自主自願，不使用特殊的維生醫療延長病人瀕死時間，使其因疾病自然進展至死亡。《安寧緩和醫療條例》及《病人自主權利法》皆為自然死的特別法，是按照生命醫學倫理訂定(趙，2016)。
結語
不論是《安寧緩和醫療條例》或《病人自主權利法》，兩者皆從法律層面保障病人在醫療上的自主性，特別是病人的拒絕醫療權，意即病人在特定情況下，可以拒絕特定之醫療處置(蔡、郭，2017)。目前病主法已生效，未來將為臨床醫療實務帶來更多的挑戰，不容忽視！例如：如何尊重或協助病人在特定情況下拔管或不餵食、如何判定病人符合臨床特定條件等，期盼醫療專業人員能持續精進法律知識、相關專業知能，以及涵養倫理素養，才能提供病人最適切、符合其價值觀的醫療照護。
更多病主法相關訊息
1.安寧照顧基金會 https://www.hospice.org.tw/care/law
2.病人自主研究中心 https://parc.tw/
3.生命美學-終點讚 http://www.choosingwisely.com.tw/
參考資料
中央通訊社(2015年，10月6日)‧2015死亡質量指數，台灣居亞洲之冠‧取自https://www.cna.com.tw/news/firstnews/201510060276.aspx
台灣安寧緩和醫學學會(2017年，5月25日)‧安樂死及醫師協助自殺立場聲明書‧取自http://www.hospicemed.org.tw/ehc-tahpm/s/w/WebNews/article/096b75c16d004db0b950248398e7a30b
安寧照顧基金會(2019年，3月25日)‧提供預立醫療照護諮商機構名單‧取自https://www.hospice.org.tw/care/law
全國法規資料庫(2013年，1月9日)‧安寧緩和醫療條例‧取自https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?pcode=L0020066
全國法規資料庫(2016年，1月6日)‧病人自主權利法‧取自https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?pcode=L0020189
孫效智 (2017)‧《病人自主權利法 》評釋 • 澄清醫護管理雜誌，13(1)，4-7。
趙可式(2016)‧安寧療護的倫理與法律‧澄清醫護管理雜誌，12(4)，4-9。
蔡甫昌、郭蕙心(2017)‧病人自主權利法之倫理觀點與實務挑戰‧台灣醫學，21(1)，62-72。
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (是非題，共10題)：
1.《病人自主權利法》強調保障病人的自主權，但也需尊重醫療的專業自主。
2.根據《病人自主權利法》，病人簽署預立醫療決定(AD)但未註記於健保IC卡，仍具法律效力。
3.符合《病人自主權利法》的終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養，是屬於安樂死。
4.根據《病人自主權利法》，意願人參加預立醫療照護諮商(ACP)時，須有二親等內之親屬至少一人出席。
5.意願人完成預立醫療決定(AD)健保註記後，仍可隨時變更或撤回先前簽署之AD。
6.根據《病人自主權利法》，須有三位相關專科醫師及兩次緩和醫療團隊照會，協助判斷病人是否符合AD可生效的特定臨床條件。
7.根據《病人自主權利法》，凡18歲以上且具完全行為能力之人，可接受擔任意願人之醫療委任代理人。
8《病人自主權利法》規定具完全行為能力者才能簽署AD，此指意願人必須年滿20歲，或未滿20歲已結婚之心智能力健全者。
9.《病人自主權利法》擴大適用對象，包括末期病人、處於不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智等四種臨床特定條件。
10.醫療團隊必須尊重病人的預立醫療決定內容，也有義務執行病人的AD，不得拒絕。
