林秋蓮 台東馬偕紀念醫院身心科病房護理長
一、前言
世界衛生組織織(World Health Organization; WHO)在2003年時呼籲各國需重視肥胖流行與早期預防。國外研究調查發現慢性精神病人的肥胖盛行率高達49.70~60%(Rummel-Kluge et al., 2010)。台灣的研究發現在門診男性思覺失調症病人嚴重肥胖盛行率是一般族群的4.66倍，女性則為3.53倍。研究顯示影響精神病人體重增加的原因為精神疾病與使用抗精神病藥物，其中又以第二代抗精神病藥物為主(陳等，2007)。抗精神病藥藥物可誘發多達50％的患者體重增加，體重增加和抗精神病治療之間，以多巴胺與組織胺系統被認為與體重增加有最直接的關係且為不可控之因素。思覺失調症病人之體重增加提高罹患冠狀心臟疾病、糖尿病、高血壓、膽囊疾病與各種癌症的死亡率(Tek et al., 2016)，對精神疾病人而言，體重增加問題除對健康有危害，同時也造成醫療成本的增加，因此，提供精神病人一個實用且低成本有效的方法來解決體重增加的問題，為精神照護重要之健康指標。
二、精神病人之特性與藥物治療引起之副作用
思覺失調症是一種嚴重及持續性的腦部疾病，它會造成精神病態行為、具體思考及訊息處理過程、人際關係和問題解決層面之困難。思覺失調症病人病程慢性化，社會功能退化、怪異的思考模式及混亂行為等，呈現自我照顧及社交活動能力的減退，因自我管理能力的缺失容易導致人際衝突亦影響生活品質(胡、陳、陳，2015)。
依American Psychiatric Association (2013)精神疾病診斷手冊第五版(DSM-V)診斷標準中將思覺失調症定義；為一種持續有精神障礙的時期至少延續六個月，此六個月內必須至少有一個月時期符合二項或二項以上的活躍期症狀，例如：妄想、幻聽、解構的語言、整體混亂或緊張的行為、負性症狀。在台灣，思覺失調症病人盛行率為6.6‰至9.7‰之間，病程的慢性化特徵，包括：生活缺乏動機及意志力、人際互動退縮、認知功能逐漸退化。思覺失調症病人主要是在認知、情緒、行為和思考出現異常的症狀，其症狀可分為正性症狀（positive symptoms）和負性症狀（negative symptoms），正性症狀即指正常人沒有但是患者卻出現且過度的行為表現，像是妄想、幻覺；而負性症狀則是即指正常人所具備但是患者本身卻出現異常或是不適當的表現，如鬆散或貧乏的語言內容、不適切的情感表達以及不良的社交能力(吳、劉、簡、葉，2017)。國內外皆有研究以認知治療為妄想型思覺失調症病人之介入性措施，發現透過認知治療的教導與支持，對於改善病人精神症狀與心理適應有所助益(Gregory，2010)。
藥物治療是精神疾病主要的治療方式之一，傳統的抗精神藥物作用為多巴胺受器的拮抗劑，對於妄想、幻聽、情緒暴躁有良好效果，藥物副作用常見有錐體外徑造成之不自主運動，包括：急性運動不能、抗精神藥物引起之類巴金森症、靜坐不能、遲發性運動不能、及抗精神藥物惡性症候群(沈，2007)。第二代的抗精神藥物雖可大幅減少上述副作用，但會導致精神病人體重和食慾增加，而體重增加會導致脂肪組織增加和腹部的肥胖，研究顯示服用第二代抗精神病藥物發生代謝症候群盛行率為23.5%，顯著高於一般族群(留等，2010)。藍、徐、劉、曾、平(2006)研究調查東台灣某醫院慢性精神住院的病人，MBI 24kg/m²之盛行率高達66.1%，盛行率較台灣一般民眾為高，鑑於肥胖係主要健康危險因子，針對住院慢性精神病人提供體重控制介入實屬必要。
三、體重過重與代謝症候群
體重增加是服用第二代抗精神病藥物常見的副作用之一，體重過重常與代謝症候群及慢性疾病有關，不但易導致糖尿病、高血壓、高血脂、一般人罹患代謝症候群之比例約為20~25%，實證研究顯示服用第二代抗精神病藥物的思覺失調症病人罹患代謝症候群之盛行率約高達30~50%，其中尤以clozapine及olanzapine最為常見(Jassim et al., 2011; Pramyothin & Khaodhiar, 2010; Rummel-Kluge et al., 2010)。我國目前採行的標準是以2007年衛生署國民健康局所公布的版本，其中包含了下列五個項目：男性腰圍≧90cm；女性腰圍≧80cm；血壓增高：收縮壓≧130mmHg/舒張壓≧85mmHg；空腹血糖值升高≧100mg/dl；三酸甘油脂升高≧150mg/dl；高密度脂蛋白膽固醇降低(HDL-C)：男性＜40mg/dl；女性＜50mg/dl，只要含有以上五項中的三項危險因子就可稱之為代謝症候群。
四、運用認知行為治療改善服用抗精神病藥物引發之體重增加
Beck(1979)提出認知行為治療是一種結構性、以問題為導向的治療方式，認知行為治療為當個案能適度修正其非理性思考模（如僵化性思考、負向的言語、選擇性偏差推論），協助瞭解不正確的信念與對話，鼓勵記錄曾有過的負面想法與感覺，加以討論、更正、找到更多正面想法。依下述五步驟進行：①辨識自我非理性想法；②收集資料、檢視證據和替代解釋以駁斥非理性想法；③去災難化技巧；④重新建構；⑤中斷不良。進行方式：①指派家庭作業，紀錄事件，使舊的問題解決嘗試用新替代方式處理；②記錄功能不良想法，以便收集資料，決定治療策略；③透過簡易問卷評估個案問題。
Erickson等(2016)對122名精神病人進行隨機對照研究，透過隨機分配為認知治療行為組60人及常規護理組62人。認知行為治療組介入項目包含：每週課程和個人諮詢8週、運動日記、獎勵、照顧者協商並持續諮詢1年。常規護理組則無正式課程或諮詢，以相同時間進行訪問。此研究結果顯示：在給予認知行為治療之知識及相關行為介入措施後，能有效地減輕精神病人因服用抗精神病藥物造成體重增加之問題。
另一篇Magni等(2017)研究為85位使用抗精神藥物治療的病人，採前瞻性隨機對照試驗。其中59位患者隨機分配到認知行為治療組(CBT)，26人隨機分到了常規治療組，進行4個月。CBT組由心理學家和營養師、護理師組成，計畫共32次，每週2次，每次1小時。介入措施分為四個方面：①營養心理教育：衛教食物金字塔，日常營養需求，以及建議中度卡路里限制飲食；②認知方面：幫助患者識別對錯誤的飲食信念及對飲食習慣的偏見；③情感方面：增加自我觀察的飲食行為；④行為方面：幫助病人開發功能性替代行為技能，減少餐後食物攝取量，促進其他行為而不是吃飯。研究分析結果顯示認知行為治療組(CBT)患者的體重BMI下降0.6 kg /m2，而常規治療組BMI則是增加且治療效果維持在12個月以上。
五、結論
由實證研究顯示，認知行為治療與常規治療相比，能有效降低或減弱抗精神病藥物誘發的體重增加。因此，建議臨床可將肥胖預防融入病房常規活動及品管指標，主動提供病人減重概念及定期監控危險因子，並結合家屬的合作，特別是在抗精神病藥物治療的早期階段，除能有預防功效，更具有成本效益。值得注意的是，體重管理介入措施可能需要長時間追蹤，才能維持其效果。期望本文分享能提供臨床精神科護理人員相關認知行為治療概念，進而提供更好的照護品質。
六、參考資料
胡祖梅、陳靜芳、陳昱芬(2015)．運用行為治療於思覺失調症病人之護理經驗．精神衛生護理雜誌，9(2)，30。
留淑婷、蕭世朗、禚昌麟、張明昆、林嘉倩、黃鈞鈴(2010)．中低強度運動對服用第二代抗精神藥物Clozapine的肥胖精神分裂症病患之影響．醫護科技期刊，12(1)，35-46。doi:10.6563/tjhs.2010.12(1).4
沈武典(2007)．21世紀臨床精神藥物學(二版)．台北市：合記。
吳佳霖、劉宜釗、簡玉坤、葉在庭(2017)．思覺失調症患者正負性症狀，心智推理與情緒辨識之關聯研究．臨床心理學刊，8(2)，15-25。doi: 10.6550/acp.0802.002
陳中、馮煥光、李嘉富、黃旭男、高森永、康勝傑、高百源(2007)．有氧運動對體重過重精神分裂住院病人之健康相關生活品質的影響．臺灣精神醫學，21(4)，254-262。
楊雅珊、吳瑞燕(2017)．應用認知行為治療於一位思覺失調症個案之護理經驗．若瑟醫護雜誌，11(1)，127-139。
藍毓莉、徐祥明、劉文建、曾洙荔、平烈勇(2006)長期住院慢性精神病患之體重過重問題。台灣精神醫學，20(4)，305-314。
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
Beck, A. T. (1979). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press. Paperbound edition published by New American Library, New York, 1979.
Erickson, Z. D., Mena, S. J., Pierre, J. M., Blum, L. H., Martin, E., Hellemann, G. S., ... & Kunkel, C. F. (2016). Behavioral interventions for antipsychotic medication-associated obesity: Arandomized, controlled clinical trial. The Journal of clinical psychiatry, 77(2), 183-189.
Gregory V. L. (2010). Cognitive- behavioural therapyfor schizophrenia: Aapplication to social work practice. Social Work in Mental Health , 8(2):140-59.
Jassim, G., Fernø, J., Theisen, F. M., Haberhausen, M., Christofo- rou, A., Håvik, B., ... Steen, V. M. (2011). Association study of energy homeostasis genes and antipsychotic-induced weight gain in patients with schizophrenia. Pharmacopsy-chiatry, 44(1), 15－20.doi:10.1055/s-0030-1263174
Magni, L. R., Ferrari, C., Rossi, G., Staffieri, E., Uberti, A., Lamonaca, D., . . . Rossi, R. (2017). Superwellness Program: A cognitive-Behavioral therapy-based group intervention to reduce weight gain in patients treated with antipsychotic drugs. Brazilian Journal of Psychiatry, 39(3), 244-251. doi: 10.1590/1516-4446-2016-1993
Pramyothin, P., & Khaodhiar, L. (2010). Metabolic syndrome with the atypical antipsychotics. Current Opinion in Endocrindoy. Diabetes, and Obesity, 17(5), 460－466.doi:10.1097/MED.0b013e32833de61c
Rummel-Kluge, C., Komossa, K., Schwarz, S., Hunger, H., Schmid, F., Lobos, C. A., … Leucht, S. (2010). Head-to- head comparisons of metabolic side effects of second gen- eration antipsychotics in the treatment of schizophrenia: A systematic review and meta-analysis.Schizophrenia Research, 123(2), 225－233. doi:10.1016/j.schres.2010.07.012
Tek, C., Kucukgoncu, S., Guloksuz, S., Woods, S. W., Srihari, V. H., & Annamalai, A. (2016). Antipsychotic-induced weight gain in first-episode psychosis patients: A meta-analysis of differential effects of antipsychotic medications. Early Intervention in Psychiatry, 10(3), 193-202. doi: 10.1111/eip.12251
Jassim, G., Fernø, J., Theisen, F. M., Haberhausen, M., Christofo- rou, A., Håvik, B Steen, V. M. (2011). Association study of energy homeostasis genes and antipsychotic-induced weight gain in patients with schizophrenia. Pharmacopsy-chiatry, 44(1), 15-20. doi:10.1055/s-0030-1263174
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題(選擇題，共10題)：
1.以下對於思覺失調正性症狀何者正確？①人際退縮；②妄想；③情感淡漠；④自我照顧功能退化。
2.以下對於思覺失調負性症狀何者正確？①幻聽；②被害妄想；③人際退縮；④以上皆是。
3.思覺失調症4A表現，不包括哪一項？①Association disturbance；②Ambivalence；③Argumentative；④Autism。
4.精神病人體重增加的原因為精神疾病與使用抗精神病藥物，其中又以第幾代抗精神病藥物為主。①第一代；②第二代；③第三代；④第四代。
5.思覺失調症與下列腦中神經傳導物相關？①多巴胺；②乙烯氫酶；③甲狀腺素；④生長激素。
6.抗精神病藥物引發錐體外徑造成不自主運動，包括哪些？①急性運動不能；②類巴金森症；③遲發性運動不能；④以上皆是。
7.代謝症候群指的是一群和代謝有關的危險因子，不包含哪一項？①男性腰圍≧90cm；女性腰圍≧80cm；②血壓增高：收縮壓≧130mmHg/舒張壓≧85mmHg；③高密度脂蛋白膽固醇降低(HDL-C)：男性＜40mg/dl；女性＜50mg/dl；④空腹血糖值90-100mg/dl。
8. DSM-5若有精神病症狀，則能診斷為思覺失調症①幻覺；②妄想；③混亂思考；④以上皆是。
9.認知行為治療為當個案能適度修正其非理性思考模式，下列與何者無相關：①僵化性思考；②負向的言語；③選擇性偏差推論；④系統減敏感法。
10.認知行為治療進行方式不包括？①家庭作業；②記錄功能不良想法；③簡易問卷；④民調。
