張靖梅 弘光科技大學助理教授
前言
醫學科技的進步，延續許多瀕臨死亡的生命。同樣地，也讓死亡從原本屬自然的殞落事件，變得儀式化及例行化。台灣在1987年引進安寧緩和療護觀念，導入善終的文化，2000年立法通過「安寧緩和醫療條例」；2001年法令通過臨終病人可以選擇拒絕心肺復甦術；2002年更通過「可終止或撤除心肺復甦術」(陳，2015)。為了減輕末期病人生理、心理及靈性痛苦，讓病人可尊嚴的邁向死亡，2013年「安寧緩和醫療條例」增訂當末期病人昏迷或意識不清，缺乏決定能力時，只要有最近親屬一位或醫療委任代理人提出同意權，不需經過倫理委員會通過即可撤除維生醫療，若無家屬者則可會診安寧團隊，依病人最大利益開立撤除維生醫療醫囑並予以執行（中華民國總統府公報，2013）。撤除維生醫療目的主要是為尊重病人生命自主意願及善終而設立 (Brennan, Prince-Paul, & Wiencek, 2011)。但過程中卻涉及生命神聖、質量生活/預期效益之倫理爭議。若病人病情發展屬不確定性、無法判斷診斷是否屬為末期病人或符合病人最大利益時，醫護人員面對此過程，常備感困惑及壓力 (Quenot et al., 2017; Selandari et al., 2016; Von Dessauer, Benavente, Monje, Bongain, & Ordenes, 2017)。面對此倫理困境，如何協助人員減輕內心衝突及困境的產生，實為重要之議題。
撤除維生醫療簡介
所謂的「維生醫療」，是指用以維持末期病人生命徵象，無治癒效果，只能延長其瀕死過程的醫療措施或延長生命的任何治療，包括心肺復甦術、人工呼吸器、心室輔助器、抗生素，甚至包括人工營養或水分等。「撤除維生醫療」是指當病人經二位專科醫師認定為病情已達末期階段無法改善，為減輕及免除末期病人之痛苦，在維護病人最大利益下，尊重末期病人醫療自主意願或依醫療代理人要求予以撤除（楊，2013；Savelkoul, de Graeff, Kompanje, & Tjan, 2016)。「安寧緩和醫療條例」第七條明定，撤除維生醫療，應符合下列規定：一、由二位醫師診斷確為末期病人。二、有意願人簽署之意願書。「末期病人」是指「罹患嚴重傷病，經醫師診斷不可治癒，且有醫學上之證據認為近期內病程將進行至死亡不可避免者。」所謂的近期內通常是指病情於三至六個月內將發展至死亡。但實際來說，病人病情何時會達到「不可逆」的時點，是否六個月內必然會死亡?基於醫療的不確定性，縱然有實證醫學數據或文獻佐證，在執行上無論是醫護人員、家屬恐怕都會有所遲疑。再者，有關意願書簽署方面，倘若病人為未成年人時，如新生兒或兒童等。在簽署意願書時，若無法表達意願，清楚獲知自主權而需法定代理人代為簽署意願書時，易容易陷入是否為最大利益的困境。針對安寧緩和條例，若遇意識昏迷或無法清楚表達意願的成年病人時，可由其最近親屬出具同意書代替之；無最近親屬者，可經安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利益出具醫囑代替之，原則上同意書或醫囑不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前的意思相反。最近親屬之順位如下：1. 配偶；2. 成年子女、孫子女；3. 父母；4. 兄弟姐妹；5. 祖父母；6. 曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親；7. 一親等直系姻親 (陳，2015; 楊，2013)。
撤除維生醫療之照護模式
撤除維生醫療方式，目前台灣並無共識之作法。討論撤除維生醫療時，必須顧慮到病人與其家屬的感受，以避免病人或其家屬衍生被遺棄之感。護理人員必須讓家屬或病人共同參與決策的方式，建議使用共享決策模式(shared decision -making model) 進行。依據台灣安寧緩和醫療條例的規定，當病人沒有決策能力，則依據法律的順位規定進行決策討論。在決定撤除維生醫療之前，常會面對一些倫理爭議，建議可有充分完善的倫理討論。倫理議題探討，臨床常使用倫理四象限協助決策。所謂的倫理四象限包括：醫療的考量(medical indications)、病人意象的考量(patient preferences)、生命品質的考量(quality of life)，以及環境相關的考量(contextual features)。除生命倫理四原則的考量之外，還有比例原則(proportionality)、無效醫療(futility)、雙重效應(double-effect)、非遺棄(non-abandonment) 等面向的考量(Galla, 2000; Jonsen, Siegler, Winslade, 2010)。決策過程，讓病人及家屬表達對於維生醫療的想法與價值觀，以及未來的治療目標。討論內容可包含，目前病況下使用維生醫療的臨床證據、使用維生醫療是否會延長生命、是否會影響生命品質、是否會影響情緒、是否可以協助完成特定心願、是否為病人所希冀的、如果撤除維生醫療，病人又將會有什麼樣的結果、撤除維生醫療後，病人會經歷什麼樣的病程、撤除維生醫療如何影響病人的存活時間、撤除維生醫療後，病人可能會出現哪些症狀、病人本人、病人的照顧者以及家屬，可能撤除維生醫療產生什麼樣的情緒、撤除維生醫療是否會減緩病人的身體、心理情緒或靈性的受苦。經由上述議題與家屬或病人討論，可利用家庭諮詢會議提供關於維生醫療的專業建議，在充分討論後，由病人或家屬自主做出決定，醫護人員以諮詢角色協助病人及家屬做出決定。如果病人沒有決策能力，必須先了解病人是否有預立醫囑，如果沒有預立醫囑，是否有指定醫療委任代理人或其他法律規定的代理人協助決策。若為醫療不確定性議題，可由醫療專業人員進行跨領域討論；若為倫理問題，已用倫理四象限後仍無法決策，可於倫理委員會中提出討論；若為法律議題，則尋求法律專家協助 ( Galla, 2000; Cherny, Fallon, & Kaasa, 2015; Quenot et al., 2017)。
決定撤除維生醫療後，應對病人後續可能產生的症狀訂出積極治療的方式與目標；另外，也需照護病人與其家屬，甚至醫護人員的情緒與心理也需被支持與關懷，若存在有靈性議題，可以考量轉介心理師、社工師或者靈性照護師予以協助。撤除維生醫療前，與病人及家屬討論宗教信仰、撤除維生醫療所需團隊成員、所需使用的藥物、拔除氣管內管的適當地點及時間、確認撤除項目及預定撤除維生醫療措施之醫師。過程中，撤除氣管內管前，建議停止腸道餵食及減少靜脈輸液量，以減少死亡嘎嘎音產生；為避免撤管後的喘鳴及不適症狀產生，拔管前建議予藥物處置直到症狀穩定；移除氣管內管後不建議再供應氧氣(Kompanje, van der Hoven, & Bakker, 2008)。撤管後引導家屬對病人進行道謝、道愛、道歉、道別，並依照病人的宗教信仰提供善終準備及決定死亡地點，以及視需要提供靈性關懷、家屬哀傷輔導及遺族之關懷追蹤。
結論
撤除維生醫療是臨床上常常會遭遇到的議題，在協助病人與家屬的決策過程中，建議以開放態度、共同決策的方式與病人和家屬充分溝通，衡量病人生命品質所受之影響，積極提供症狀照護，給予病人和家屬適當支持，減少病人受苦，並遵守倫理與法律之規範。
參考文獻
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通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題（是非題，共10題）：
1.撤除維生醫療目的乃是為尊重病人生命自主意願及善終而設立 。
2.「安寧緩和醫療條例」規範，當末期病人昏迷或意識不清，缺乏決定能力時，只要經過倫理委員會通過即可撤除維生醫療。
3.「撤除維生醫療」時需二位專科醫師確認疾病已達末期階段無法改善，方可執行。
4.撤除維生醫療其實就是撤除呼吸管路。
5.所謂的「末期病人」是指罹患嚴重傷病經醫師診斷為不可治癒，且有醫學上證據病情會於一年內發展至死亡已不可避免。
6.撤除維生醫療方式，目前台灣並無共識之作法。
7.討論撤除維生醫療決策時，建議以共享決策模式，讓家屬或病人共同參與。
8.為避免撤管後的喘鳴及不適症狀產生，拔管前可投予藥物處置。
9.移除氣管內管後，可提供氧氣至病人死亡。
10.撤除呼吸管路建議由醫師執行。
