通訊課程 (1)【專業課程】認識高齡衰弱症
黃玉惠 臺中榮總護理部高齡個管師
壹、前言
「衰弱症」（Frailty），是高齡長者常見的老年問題及風險指標，是一生中生理系統衰退累積的結果。這種衰退累積消耗了身體儲備的能量，以致輕微的壓力事件即易影響身體健康狀態。當生理系統的儲備和功能下降、對內部和外部壓力源的脆弱性增加，以及對疾病的感受性變高，容易對衰弱長者產生不良的預後影響，例如跌倒風險增高、入住機構機率增高、失能或死亡等 (Maxwell & Wang, 2017；Ulrike et al., 2018)。
台灣的高齡人口正以驚人的速度快速攀升，我國於107年3月底65歲以上人口已達14％，正式邁入「高齡社會」。根據國家發展委員會推估，預計115年我國老年人口將超過20％(國家發展委員會，2019)。隨著年紀增加，得到衰弱的機率也慢慢增加。國外文獻指出，衰弱的老年人在社區約佔10%，在急性醫療院所約佔50％至80％，在長照機構約占80％(Kojima, Liljas, & Iliffe, 2019)。台灣資料指出65歲以上民眾，衰弱佔5.8%，門診慢性病病人達19.6%，且高達41.5％的長輩屬衰弱症前期。(呂等人，2010；衛生福利部，2018)。
衰弱是健康與功能衰退的轉變狀態，相較於無衰弱的老年人，衰弱老年人發生認知障礙的可能性高出二倍，憂鬱可能性高出四倍(Borges, Canevelli, Cesari, & Aprahamian, 2019; Soysal et al., 2017)。衰弱長者在面對突發事件，會提升受傷害的機率，失去自主能力、跌倒風險增加、骨折風險上升，導致就醫、延長住院天數，出現依賴家人照護的狀況或入住安養機構，甚至死亡的風險上升(Dent, Kowal & Hoogendijk, 2016; Wen, Chen, & Hsiao, 2017)。
目前研究顯示高齡衰弱症會導致老年人對長期照護需求增加，造成高齡族群無法獨立生活，不僅增加家庭與社會負擔，亦造成長者及照顧家屬生活品質下降。此外，高齡衰弱亦是失能的風險因子，若能對衰弱老人有及早的介入措施，則有機會可以逆轉衰弱的情形，並預防或延緩失能的發生(吳、周、詹，2014；Tarazona-Santabalbina et al., 2016)。
貳、衰弱定義及原因
衰弱普遍認為是因為年紀增長造成功能衰退及脆弱度增加(vulnerability)，其原因是多重的，無法以單一因素來解釋。可以分為內在及外在因子，且彼此交互作用而誘發促使衰弱的發生(Maxwell & Wang, 2017; Saedi, Feehan, Phu, & Duque, 2019)。
一、內在因子
(一)年齡：年紀越大，骨骼肌肉質量改變，發生機率越高。
(二)性別：女性發生率高於男性。
(三)營養不良：缺乏蛋白質、維生素A.C.E.、血清鈣、葉酸和鋅攝取的老人，造成慢性營養不良，骨骼及骨骼肌流失、肌少症，影響步態與平衡，增加衰弱與跌倒的發生。
(四)心理因素：高齡者罹患有認知障礙、失智症、憂鬱、焦慮…等，衰弱機率增加。
(五)多重系統失調：神經肌肉、神經內分泌和免疫失調，使得身體內在失衡，抗壓力下降，以致衰弱。
(六)多重共病：罹患有心臟病、中風、骨折、糖尿病、高血壓、關節炎、癌症…等。
(七)藥物的使用：長期使用安眠藥、鎮靜劑、止痛藥者。
二、外在因子
(一)經濟條件差。
(二)社會：未婚、喪偶、教育程度低
(三)環境：獨居，不良的生活習慣。
參、臨床表徵
一、非預期之體重下降和/或肌肉質量喪失（肌少症）。
二、孱弱：日常生活可能需要他人部份協助。
三、疲倦：對外界的事情提不起勁。
四、少活動，或不愛動。
五、食量減少、營養不良。
六、平衡和步態異常，易跌倒。
肆、衰弱的評估
「衰弱」通常會有以下現象，包含軟弱無力、提不起勁、體重減輕、肌肉萎縮、易跌倒、行動不便、活動量變少等等。以心血管健康研究(cardiovascular health study)為最早提出的概念，常做為臨床研究使用，骨質疏鬆性骨折指數(study of osteoporotic fractures) frailty index及臨床衰弱量表(clinical frailty scale)亦為臨床常使用且易完成的評估工具：
一、CHS(cardiovascular health study)是以身體面向表現型為主軸測量概念的工具，其中最具代表性的是Fried等人提出的衰弱表型測量(Fried et al., 2001)，由五項指標構成：
(一)消瘦/體重減輕(Shrinking/weight loss)：過去一年是否有體重減輕大於5公斤?
(二)手握力弱(Weakness/grip strength)：慣用手的最大握力男性＜26公斤或女性＜18公斤。
(三)做任何事情都容易疲累(low energy/Exhaustion)：主觀感受，如最近一週有三天以上做任何事情感到費力。
(四)行走時間(Slowness)：直線行走每秒小於0.8公尺(直線行走6公尺超過7秒)。
(五)低活動量(Low activity)：男性<383大卡/每週女性<270大卡/每週。
其中0項者為正常，若符合1-2項稱為「衰弱前期(prefrail)」，若有3項以上（包含3項）即稱為「衰弱(frail)」。衰弱前期就像是信號彈，提醒並預測未來「衰弱」與進一步「失能」的發生，衰弱的等級越高，其改善的可能性越小，不良預後及死亡的風險也增高。
二、SOF frailty index由三個指標構成，最常用於社區進行衰弱失能預防課程前的評估工具(Ensrud et al., 2008；Kiely, Cupples, & Lipsitz, 2009)。敘述如下：
(一)體重減輕(Weight loss)﹕1年內減少5%。以60公斤老年人為例，1年內體重下降3公斤。
(二)下肢功能 (Lower extremity function)：是否可使用無扶手的椅子連續起立坐下5次。
(三)降低精力(Reduced energy level)其中0項者為正常，有1項者為 prefrail，有2項以上者為 frail。研究指出，SOF與Fried criteria相比較，兩者對跌倒、失能、骨折、死亡等健康結果的預測效度非常接近，無顯著差異，而SOF相較於Fried criteria的優點是，使用簡便且不需要知道群體的分布情形來決定切點(Ensrud et al., 2008; Kiely, Cupples, & Lipsitz, 2009)。
三、CFS(Clinical Frailty Scale)臨床衰弱量表，是一個簡單且實用而有效的工具，可用於評估衰弱狀態在不同臨床環境，用於第一線篩檢衰弱的工具之一。可以檢測高風險的成年人，客觀的早期識別急性病房中虛弱的老年人，而積極進行復健介入措施，以預防併發症，並為高風險的老年人實施有效的出院計劃(Rockwood et al., 2005; Juma, Taabazuing, & Montero-Odasso, 2016)。根據活動和功能狀態的描述符和象形圖，CFS的範圍從1（非衰弱）到9（絕症），CFS分為三類：非衰弱（CFS1-4），輕度至中度衰弱（CFS5-6）和嚴重衰弱（CFS7-8），9則顯示病人罹患絕症，存活少於6個月。
衛生福利部中央健康保險署自2017年擴大急性後期整合照護計畫，將高齡衰弱病人列為其中之一項目，採用CFS做為評估工具，符合年齡及疾病別：
(一)≧75歲之高齡病人
(二)具備以下疾病史(符合1項)：
1. 帕金森氏症
2. 慢性阻塞性肺疾病
3. 失智症
4. 第三期以上之慢性腎臟病
(三)因急性疾病入院（住院時間>72小時）。
(四)治療完成一個月內，具有功能下降狀態。
(五)臨床衰弱量表CFS 5-7分。
(六)醫療狀況穩定（不需密集醫療介入、檢驗或氧氣使用者）。
(七)配合治療之認知與溝通能力，疾病上有恢復之機會。
伍、高齡衰弱的處置與預防
根據文獻證實，目前尚無專門針對身體虛弱的標準治療方法，但仍需要高質量，具成本效益的保健策略來應付身體衰弱，同時需與衰弱長者及照護者共同討論可行之照護計畫。
可執行之照護計畫如下(Dent et al., 2017; Kojima, Liljas, & Iliffe, 2019; Walston, Buta, & Xue, 2018)。
一、定期進行健康檢查及疫苗預防注射，及早發現健康問題，進行治療。
二、運動：進行肌力及平衡訓練，除了能維持身體機能，避免肌肉流失以外，也能促進身體的協調與平衡功能。健走及太極拳都是不錯的方式，進而漸進式的加強抗阻力訓練，可以改善下肢肌力，避免跌倒。
三、職能復健：除了運動外，配合專業復健亦能改善日常生活活動之功能。
四、營養維持：攝取均衡的健康飲食，以維持身體機能足夠的熱量與必須微量元素的補充，避免肌肉質量的流失。
五、檢視藥物：多重藥物及不適當藥物使用是高齡長者常見問題，醫護人員需定期檢視並依情況調整藥物。
陸、結論
衰弱及衰弱前期目前仍缺乏有效的篩檢工具及治療策略，有跨專業團隊介入，同時搭配周全性老年評估(comprehensive geriatric assessment, CGA)識別。跨專業團隊照護及CGA可改善長者生理及心理功能、避免不適當藥物、減少住院率及死亡率、增加病人滿意度。
藉全面性的評估並有效處置潛在觸發因素，早期發現、早期提供支持性介入措施；同時與長者和照護者共同討論照護計畫，是目前醫療團隊面對高齡衰弱需有的重要觀念。
柒、參考資料
吳雅汝、周怡君、詹鼎正(2014) ･文獻回顧—肌少症與衰弱症･內科學誌，25，131-136。
呂貝蕾、張淑玲、陳晶瑩、吳治勳、張靜怡、陳慶餘(2010)･門診慢性病老人衰弱症之分析･台灣老年醫學暨老年學雜誌，5(1)･36-49。
國家發展委員會(2019)･中華民國人口推估查詢系統（105至150年）數據－中推估。取自https://pop-proj.ndc.gov.tw/dataSearch.aspx?r=5&uid=2104&pid=59
衛生福利部(2018)･中華民國106年老人狀況調查報告。取自https://dep.mohw.gov.tw/DOS/lp-1767-113.html
Borges, M, K., Canevelli, M., Cesari, M., & Aprahamian, I. (2019). Frailty as a predictor of cognitive disorders: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Medicine, 6(26), 1-8.
doi:10.3389/fmed.2019.00026
Dent, E., Kowal, P., & Hoogendijk, E.O. (2016). Frailty measurement in research and clinical practice: A review. European Journal of Intern Medicine, 31, 3-10. doi: 10.1016/j.ejim.2016.03.007
Dent, E.,Lien, C., Lim, W. S., Wong, W. C., Wong, C. H., Ng, T. P.,…Flicker, L. (2017) The Asia-Pacific clinical practice guidelines for the management of frailty. Journal of the American Medical Directors Association, 18 (7), 564–575. doi:https://doi.org/10.1016/j.jamda.2017.04.018
Ensrud, K.E., Ewing, S.K., Taylor, B.C., Fink, H.A., Cawthon, P.M., Stone, K.L., …Cummings, S.R. (2008). Comparison of 2 frailty indexes for prediction of falls, disability, fractures, and death in older women. Archives of Internal Medicine, 168 (4):382-389. doi: 10.1001/archinternmed.2007.113
Fried, L.P., Tangen, C.M., Walston, J., Newman, A. B., Hirsch, C., Gottdiener, J., …McBurnie, M. A. (2001). Frailty in older adults: evidence for a phenotype. Journal of Gerontology: Medical, 56 (3)146-156. DOI:10.1093/gerona/56.3.m146
Juma, S., Taabazuing, M. M. & Montero-Odasso, M. (2016). Clinical frailty scale in an acutemedicine unit: A simple tool that predicts length of stay. Canadian Geriatrics Journal, 19 (2), 34–39. doi:10.5770/cgj.19.196
Kiely, D. K., Cupples, L. A., & Lipsitz, L. A. (2009). Validation and comparison of two frailty indexes: The mobilize Boston study. Journal of the American Geriatrics Society, 57 (9), 1532-1539. doi:10.1111/j.1532-5415.2009.02394.x
Kojima, G., Liljas, A. E-M., & Iliffe, S. (2019) Frailty syndrome: Implications and challenges for health care policy. Risk Manag Healthc Policy, 12, 23-30. doi:10.2147/RMHP.S168750
Maxwell, C. A., & Wang, J. (2017). Understanding frailty: A nurse,s guide. Nursing Clinics of North America, 52(3), 349-361. doi:https://doi.org/10.1016/j.cnur.2017.04.003
Rockwood, K., Song, X., MacKnight, C., Bergman, H., Hogan, D. B., McDowell, I., & Mitnitskiet, A. (2005). A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. Canadian Medical Association Journal, 173, 489-495. doi: https://doi.org/10.1503/cmaj.050051
Saedi, A. A., Feehan, J., Phu, S., & Duque, G. (2019). Current and emerging biomarkers of frailty in the elderly. Clinical Interventions in Aging, 14, 389-398. doi:10.2147/CIA.S168687
Soysal, P., Veronese, N., Thompson, T., Kahl, K. G., Fernandes, B. S.,Prina, A, M.,…Stubbs, B. (2017). Relationship between depression and frailty in older adults: A systematic review and meta-analysis. Ageing Research Reviews, 36, 78-87. doi: 10.1016/j.arr.2017.03.005
Tarazona-Santabalbina, F.J., Gómez-Cabrera, M.C., Pérez-Ros, P. Martínez-Arnau, F. M., Cabo, H., Tsaparas, K.,…Viña, J. (2016). A multicomponent exercise intervention that reverses frailty and improves cognition, emotion, and social networking in the community-dwelling frail elderly: A randomized clinical trial. Journal of the American Medical Directors Association, 17 (5), 426-433. doi: 10.1016/j.jamda.2016.01.019
Ulrike, J. W., Graziano, O., Dagmar, S., Birgitt, W., Olatz, A., Roberto, B., & Emanuele, M. (2018). The essence of frailty: A systematic review and qualitative synthesis on frailty concepts and definitions. European Journal of Internal Medicine, 56, 3-10. doi:https://doi.org/10.1016/j.ejim.2018.04.023
Walston, J., Buta, B., & Xue, Q. L. (2018). Frailty screening and interventions: Considerations for clinical practice. Clinical Geriatrics Medicine, 34(1), 25-38. doi:10.1016/j.cger.2017.09.004
Wen, Y.C., Chen, L. K., & Hsiao, F. Y (2017). Predicting mortality and hospitalization of older adults by the multimorbidity frailty index. Public Library of Science, 12(11),1-10. doi: 10.1371/journal.pone.0187825. eCollection 2017
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (是非及選擇題，共10題)：
1.衰弱普遍認為是因為年紀增長造成功能衰退及脆弱度增加，多重原因交互影響，無法以單一因素作解釋。
2.衰弱症是高齡長者常見的老年問題及風險指標。
3.高齡衰弱症易使長者跌倒風險及入住機構機率增高。
4.衰弱老年人發生認知障礙的可能性，比一般老年人的高出四倍。
5.高齡衰弱是失能的風險因子，一旦發生無法逆轉。
6.關於衰弱的原因敘述，何者為是？(1)女性發生率高於男性。(2)多重系統失調。(3)多重共病。(4)以上皆是。
7.關於衰弱的臨床表徵，以下敘述何者為非？(1)可預期之體重下降和/或肌肉質量喪失（肌少症）。(2)孱弱。(3)疲倦。(4)營養不良易跌倒。
8.衰弱的評估可以採用什麼測量工具？(1)CHS(Cardiovascular health study)。(2)SOF frailty index。(3)CFS(Clinical Frailty Scale)。(4)以上皆是。
9.急性後期整合照護計畫-高齡衰弱，以CFS做為評估工具，請問評分幾分合適進行復健介入？(1)1-3分。(2)3-5分。(3)5-7分。
10.關於高齡衰弱的處置與預防，以下敘述何者為是？(1)運動：進行肌力及平衡訓練。(2)職能復健。(3)營養維持。(4)以上皆是。