通訊課程(1)【專業課程】失禁性皮膚炎預防與照護
盧純如 義大財團法人義大醫院護理部督導
一、前言
失禁是指無法一個人自主的控制膀胱、腸道或兩者皆無法控制的情形(Cooper & Gray, 2001)。而皮膚炎(dermatitis)是指皮膚表面接觸到刺激物(如大、小便等)所造成的一種皮膚炎症反應( Bliss et al., 2006)。
研究指出住院中的成人病人，大小便失禁盛行率約佔19%，其中尿失禁佔15%-42%不等；大便失禁則佔17.6%-33%，失禁性皮膚炎的罹病率估計在5.7%到27%之間，其中急性醫療照護環境中的罹病率最高(Beeckman et al, 2018; Cooper & Gray, 2001; Lyder, 1997)；長期照護機構相關研究報告指出，大小便失禁盛行率高達20-50% (Bliss et al., 2006)。因此失禁所引起的皮膚炎是住院中及長期照護機構中失禁病人常見的問題。失禁相關性皮膚炎的發生造成病人相當大程度的不適，治療很困難、耗時且昂貴，導致過度的護理負擔，病人生活失去獨立性，活動或睡眠中斷，降低生活品質(Beeckman, 2017)。
二、失禁性皮膚炎定義
失禁性皮膚炎指暴露於尿液或糞便所造成的皮膚損傷，液體糞便更被認為是一種特別明顯的刺激物(Beeckman, 2017)。
失禁性皮膚炎通常皮膚會出現發紅、皮疹或水皰，病人會感到不適、疼痛、灼痛、受影響區域瘙癢或刺痛，隨著皮膚長時間暴露在尿液或糞便，改變皮膚酸鹼值，造成皮膚保護能力下降，加上皮膚與衣物及尿布摩擦，容易有較高的機會發生失禁性皮膚炎，且高齡者皮膚的功能隨著年齡的增長而變化，伴隨失禁是最常見的皮膚照護問題(Beeckman, 2017)。
三、危險因子
失禁性皮膚炎危險因子包含：（一）組織耐受性：年紀、體重、皮膚氧合或灌注減少、抗生素及鎮靜劑使用、營養支持情況；（二）會陰臀部環境：失禁、機械性損傷、皮膚滲透性及濕度、排泄物接觸改變皮膚pH值；（三）解便能力：意識及認知阻礙、活動受限、過度摩擦、潛在尿及排便失禁(Langemo et al., 2011)。
失禁性皮膚炎主要由於暴露尿液或糞便所造成，尿液成分中水分減少皮膚硬度，使皮膚更易受摩擦和侵蝕；氨會提高pH值，促進致病生長，激活糞便酶，改變正常皮膚菌群、糞便中常見潛在致病物質，如：抗萬古黴素腸球菌(VRE)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、困難梭菌、耐抗生素金黃色葡萄球菌、多種其他抗微生物革蘭氏陰性菌桿菌，排泄到腸道中的抗微生物劑破壞平衡，導致83%的皮膚污染和67%的環境表面污染，腹瀉和大便失禁會增加失禁性皮膚炎風險(Langemo et al., 2011)。
頻繁發作的失禁（尤其是糞便），閉塞性抑制產品、皮膚狀況不佳、行動不便、認知意識減弱、無法進行個人衛生、疼痛、發熱、某些藥物（抗生素、免疫抑製劑）、營養不良和危重疾病與失禁性皮膚炎息息相關，進而一步，失禁和失禁性皮膚炎被發現是壓傷發展的危險因素(Beeckman, 2017)。
四、症狀及分級評估
Motta及Milne（2017）提到失禁性皮膚炎風險評估工具，失禁性皮膚炎依據皮膚不同症狀分成四種等級：0級為臀部皮膚完整、無發紅、紅疹或破皮；1A級（輕度）為輕微發紅、無紅疹及破皮；1B級（中度）為發紅且出現紅疹但無破皮；2級（重度）除發紅、紅疹之外，已產生破皮（陳等，2014）
本圖表資料來源：許美玉、陳映君（2017）．失禁性皮膚炎預防與照護圖卡．志為護理，15（5），60-61。
五、失禁性皮膚炎與壓傷
臨床經常遇到難以正確識別失禁性皮膚炎與壓傷，失禁性皮膚炎經常是在沒有任何壓力原因的情況下，當皮膚長時間暴露於潮濕而發生潰瘍及嬰兒經常受到刺激性尿布的影響；壓傷是皮膚或組織的局部損傷，通常由於骨頭突出或機械力的影響（Beeckman, 2017）。
失禁性皮膚炎是一種自上而下”的傷害，即傷害開始於皮膚表面，而壓傷是被認為是“自下而上”的傷害，其中損害是由下方和軟組織內的變化引發（Beeckman, 2017）。
失禁性皮膚炎預防與照護，需仰賴於護理人員的檢查與鑑定，故臨床應提供失禁性皮膚炎評估工具及教育課程，讓護理人員深入了解和識別失禁性皮膚炎症狀的能力（Doughty et al., 2012; Gray et al., 2012）。
六、預防及照護
目前臨床共識以下內容作為有效預防失禁性皮膚炎的關鍵，（一）使用與正常皮膚相似pH值範圍的免沖洗清潔劑溫和清潔；（二）保濕以維持細胞間脂質的正常水平和皮膚的正常屏障功能；（三）失禁護理產品的應用等（Doughty et al., 2012; Gray et al., 2012）。
失禁性皮膚炎照護應主要集中於皮膚清潔以去除污垢、碎屑和微生物；皮膚保濕以修復或增強皮膚屏障；和應用皮膚屏障產品，通過提供防止皮膚破損皮膚上的不滲透或半滲透屏障(Beeckman, 2017)。以下就Doughty等、Gracy等 (2012) 與Beeck man (2007) 等學者，內文中所提（一）皮膚潔；（二）保濕劑；（三）皮膚保護劑，三方內容分別敍述如下：
（一）皮膚清潔
過往使用毛巾和臉盆進行肥皂和水清潔方式，存在多項感染控制問題且會增加皮膚損傷的風險。研究顯示免沖洗清潔劑和肥皂一樣有效減少皮膚上的細菌數量，免沖洗非離子“pH平衡”清潔劑和柔軟的一次性毛巾，是大小便失禁後進行清潔首選方法。針對失禁性皮膚炎醫療團隊必須首先清潔皮膚，然後使用失禁護理產品。專家建議可使用浸漬過的一次性護理巾及使用酸性免沖洗清潔劑和保護劑，如聚二甲基氧烷來清潔皮膚。
（二）保濕劑
保濕劑用於修復表皮的屏障功能，促進水分屏障通過替換細胞間脂質，促進水分的保留，防止經皮膚水分流失。健康的含水量表皮約為10%，當它低於這個水平，皮膚變得粗糙和片狀，使其更加容易受到刺激物的摩擦和滲透，例如大便或尿液。
皮膚乾燥病人必須定期使用保濕劑，因為它可以替代細胞間脂質並提高角質層的水分含量。研究顯示保濕劑對乾燥皮膚有益，因為它可以促進皮膚的水合作用，減少其他形式的皮膚損傷的可能性。
保濕霜有不同的配方，通常含有潤膚劑、保濕劑或封閉劑。潤膚劑添加脂質使皮膚表面光滑。保濕劑將水分吸到角質層。封閉劑提供了障礙因接觸糞便和/或尿液而導致皮膚接觸。
（三）皮膚保護劑
皮膚保護劑也稱為防潮層或封閉型保濕劑，主要目的是通過在皮膚上提供不可滲透或半滲透的屏障來防止皮膚破裂，從而防止水、糞便和尿液中發現的生物刺激物的滲透。皮膚保護劑更有效用於預防失禁性皮膚炎，而不是結合護膚方案中性肥皂和水。
有效預防或照護失禁性皮膚炎需要適度使用相關皮膚護理產品，然而，由於缺乏一致性及根據嚴重程度選擇產品的評分量表，市場上多樣性選擇易造成醫療團隊難以依個別性選擇最佳產品。建議團隊針對皮膚乾燥粗糙的病人最好使用含有高效保濕產品進行照護；過度水合的病人皮膚，需要皮膚保護劑粘附在潮濕受損的皮膚上，並提供吸收水分軟化皮膚的非封閉性潤膚劑；細菌感染的病人則需要含有有效抗真菌劑的產品。
七、結論
增強醫療人員相關知識是重要的關鍵，失禁性皮膚炎的評估和實施適當的預防措施，包括避免劇烈擦洗可能已經受損的皮膚、盡量減少尿失禁或大便失禁、適當使用失禁護理產品、使用聚合物的吸收性產品將尿液或液體糞便吸走或使用留置裝置，以恢復或保持皮膚完整性最大限度地補充水分和確保足夠的營養支持以滿足需求利於傷口癒合，因此，照顧失禁者須注重預防所有類型的皮膚損壞，及增強對尿失禁的影響敏感程度之教育，以利即早發現予以預防及治療（Doughty et al., 2012; Gray et al., 2012; Beeckman et al., 2018）。
八、參考文獻
許美玉、陳映君（2017）．失禁性皮膚炎預防與照護圖卡．志為護理，15（5），60-61。
陳寶升、陳素秋、陳銘惠（2014）．提昇呼吸照護中心－失禁性皮膚炎照護正確性之專案．彰化護理，21（4），10-18。
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通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (是非題，共10題)：
1.失禁性皮膚炎泛指所有皮膚損傷之統稱。
2.引起失禁性皮膚炎危險因素包含組織耐受性、會陰臀部環境、個體解便能力。
3.失禁性皮膚炎風險評估工具，失禁性皮膚炎依據皮膚不同症狀分成三種等級。
4.失禁性皮膚炎風險評估工具，失禁性皮膚炎1A級為發紅且出現紅疹但無破皮。
5.失禁性皮膚炎是指皮膚或組織的局部損傷，通常由於骨頭突出或機械力的影響。
6.失禁性皮膚炎是一種“自上而下”的傷害，即傷害開始於皮膚表面。
7.臨床有效預防失禁性皮膚炎的關鍵為清潔、保濕、皮膚保護。
8.皮膚保護劑用於修復表皮的屏障功能，促進水分屏障通過替換細胞間脂質，促進水分的保留，防止經皮膚水分流失。
9.失禁性皮膚炎照護重點避免劇烈擦洗可能已經受損的皮膚、盡量減少尿失禁或大便失禁、適當使用失禁護理產品。
10.若產生失禁性皮膚炎，應禁止使用吸收性產品或留置裝置。