通訊課程(2)【性別課程】為什麼醫療現場需要性別觀點
謝佳吟1、張美玉2、吳孟姿3
臺中榮民總醫院1護理部個案管理師組愛滋個案管理師、2護理部主任
3社團法人台灣愛之希望協會主任
醫療情境中的性別議題，俯拾即是，性別平等是一種互相尊重的人權價值觀，性別平等的目的並不是要把男女變得一樣，而是希望藉由教育或其他的方式，透過適切的性別認知，破除社會文化長期以來所建構出的性別角色刻板印象，以及因此衍生出的性別偏見與歧視和不平等的結構制度。
醫療現場瞬息萬變，須透過持續學習來因應不斷受到社會趨勢與情境的牽引而有嶄新的醫療現場面貌。在2020年COVID-19疫情席捲全球，全面地影響人們的社會與經濟生活。因疫情而衍生或加劇的性別不平等現象，包括：女性與照顧責任、防疫物資與女性需求，以及女性受到的經濟波及等問題。根據世界衛生組織的統計，女性在全球第一線的照護工作（含：護理師、藥師、社區照顧工作者等等）占了七成以上。當疫情爆發，這些位處第一線的女性也會首當其衝受到影響，包括：感染風險升高、醫療院所的工作量遽增、防疫物資不足和分配不均等問題。對此聯合國也提醒道，疫情後的復甦方案必須採用具有性別敏感度的數據、融入性別觀點，以及先了解女性的群體處境再做出決策（連，2020）。
不僅如此，以下醫療現場曾出現的樣貌也值得我們思考：『我真的很生氣，你們的醫療人員已經看到我遞健保卡，也知道我的穿著是女生打扮，為什麼他還要大聲的叫我「幾號某某某先生，請進診間。」你知道我多丟臉嗎？我根本都不想站起來』。上述是一位準備跨性別的民眾描述著醫療現場。另一個醫療現場：一位父親在醫療現場希望抱他的女兒牛奶到哺集乳室餵奶並更換尿布，醫療人員指引父親到友善廁所，與民眾期待有極大落差而引起誤會。最後也曾聽過醫療人員表示：「眼科也要重視性別嗎？眼睛有分性別嗎？」或是醫療人員認為HPV(human papillomavirus, HPV)疫苗僅有女性可以接種，然而，實證顯示感染HPV機率並非女性專利(Chesson Dunne, Harriri; & Markowitz, 2014)，這也是醫療現場出現的性別議題另一個演繹。
由於時代的轉變，病人或家屬的「認知框架」，顯然與過去有所不同，無論在客觀與主觀上，自然需要花更多的時間溝通與釐清，每個病人對於相同的事情在解讀、理解、反應、與容忍度均不相同，以至於醫病溝通往往需要花時間處理病人或家屬的認知框架以及個別化進行。醫病溝通充滿挑戰的原因在於，需要將醫學專業知識適切傳達外，還需要結合對於性別議題的認識，涉及一定程度的性別意識與性別知能（王，2015）。性（sex）所指的是生物觀點上的性，而性別或性傾向（gender）則是一個人的自我表現是男性或女性，受環境和經驗的影響。我們深刻體會及瞭解健康既是生理現象，亦受社會文化因素影響，因而使得不同性別者在面對健康照顧體系時會有不同的經驗與感受。醫療人員對於病人或民眾因性別議題直接或間接導致的困擾缺乏足夠的覺察與認識，或缺乏有效協助病患解決問題所需的性別素養，這些都是醫療與教育現場亟須真實面對及學習解決的問題（鍾，2011）。
性別觀點與醫療現場實踐，首先必需了解性別與性傾向、年齡、種族、族群、社經地位/ 階級、宗教信仰...等等因素的交互作用與相互關係，這即是「交織性」(intersectionality)的概念（楊、顏，2018）。醫療現場的工作人員可能會在診斷和治療反應中遇到生理性別差異，這些差異呈現在流行病學、病理生理學、臨床表現、疾病進展和治療反應方面。生理性別的遺傳和激素影響生理和疾病，以及性別影響社會結構、臨床醫療人員和醫療保健系統中的病人的行為都會與病理生物學相互作用。臨床醫療人員在診斷、預防和治療疾病的方法中考慮生理性別和性傾向，這是邁向精準醫學的必要和基本步驟，這將有利於男性和女性的健康。越來越多證據顯示性與性別的社會結構深深交織在一起（Mauvais-Jarvis et al., 2020）。交織性強調性別和年齡、階級、種族、族群、城鄉等等其他權力關係的交錯締連，會造就出不同的現象與經驗。交織性的概念提醒我們，每個人都是多重群體的身分，每個人的性別經驗也可能不同，會因不同地域、階級、族群、性傾向等等的身分而有所差異，一個人可能同時是壓迫者和被壓迫者，多重身分交織運作（游，2014）。
處在異性戀中心的社會，性別少數者相較於異性戀者，會有較高比例的精神健康困擾或遭受歧視，影響所及，在就醫時也可能因為性別身分的關係影響就醫權益與病情治療。長期以來，性別議題一直是精神醫學關注的重點，尤其是在性別少數與性別認同的課題上。女性抑鬱症的發病率始終高於男人，然而男性可能因為使用物質等因素，自殺死亡的完成率高於女性，儘管不同地區和國家之間的性別比例差異很大，性別在心理健康呈現方式也有所不同（Kuehner,2017）
女同性戀、男同性戀、雙性戀和跨性別者現廣泛用於表示『性少數』(sexual and gender minority, SGM)族群。在過去的5年中，美國國立衛生研究院建議使用性少數（SGM）代替女同性戀者（Lesbian）、男同性戀者（Gay）、雙性戀者（Bisexual）與跨性別者（Transgender）(LGBT)，因為它包括所有人群和個人，包含：「其性取向……不完全是異性戀，其性別認同與出生時的性別不同；或在男女二分法方面與傳統的性別文化概念不同或拒絕的人。性少數SGM（族群）一詞將用於承認並包括各種亞群。醫療保健專業人員若缺乏意識導致他們忽視了性少數個體的健康需求，遭受負面態度、歧視和污名，包括恐懼、仇恨、言語或身體暴力、經濟虐待、護理服務。比起『LGB』，跨性別個體更容易遭受不平等對待、面臨許多獨特的健康風險，因此，可能會尋求性別確認介入措施，實現自我認同的性別、外貌和生理或心理功能之間的一致性 （Canner et al.,2018; Kiely, Brady, & Byles 2019; Layland et al., 2020）。
另一個也易被忽略的群體：高齡者的性別照護。人口老齡化已經改變了全球社會，生育率降低和壽命延長使得整個生命過程中社會規範與結構發生顯著變化。老年人口和改善性別平等是全球性挑戰，幾十年來一直是國際機構的核心目標。儘管人們越來越意識到性別如何與社會劣勢的其他方面相互作用，但在關於性別不平等或歧視的討論中，老齡化並沒有得到強烈的關注。老齡化與不斷人口增加、多種發病率和複雜的健康狀況、生理老化、性別、不同生活史等，甚至晚年性別認同與心理健康問題都需要臨床醫療保健人員覺查後協助相關的介入措施（Kiely, Brady, & Byles 2019）。
健康是每個人都需要擁有的基本人權，系統性的性別素養學習，讓醫療現場工作者對於不同性別者有一定的認識，讓不同性別者在面對醫療資源時，皆能獲得平等的就醫權益與服務。性別友善醫療環境的建置與完善，是性別主流化在醫療場域的具體實踐，更是健康人權的落實。性別議題在醫療上，無論是生理性別（性別專業），或是社會性別（性別意識），均是同等的重要，而一個能夠反映多元性別進而友善對待的醫療院所，不僅彰顯出醫療機構對於不同性別者的尊重、接納與關懷，更顯示出健康照顧與服務品質的提昇和落實。
參考文獻
王志嘉（2015）．醫療職場的性別專業與性別科技創新．臺灣醫界， 58（2），59-62。
連翊（2020）．COVID-19疫情下的性別不平等．婦權基金會國際性別通訊，33，8-9。
游美惠（2014）．性別教育小詞庫．台北市：巨流。
楊幸真、顏正芳（2018）．性別融入醫學:醫學教育性別素養指標建構之探究．臺灣教育社會學研究，18(1)，91-145。https://doi.org/10.3966/168020042018061801003
鍾道詮（2011）．女男同志健康需求概述．社區發展季刊，136，357-371。
Canner, J. K., Harfouch, O., Kodadek, L. M., Pelaez, D., Coon, D., Offodile, A. C., Haider, A. H., & Lau, B. D. (2018). Temporal trends in gender-affirming surgery among transgender patients in the United States. JAMA Surgery, 153(7), 609–616. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2017.6231
Chesson, H. W., Dunne, E. F., Hariri, S., & Markowitz, L. E. (2014). The estimated lifetime probability of acquiring human papillomavirus in the United States. Sexually Transmitted Diseases, 41(11), 660–664. https://doi.org/10.1097/OLQ.0000000000000193
Kiely, K. M., Brady, B., & Byles, J. (2019). Gender, mental health and ageing. Maturitas, 129, 76–84. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2019.09.004
Kuehner C. (2017). Why is depression more common among women than among men?. The lancet. Psychiatry, 4(2), 146–158. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(16)30263-2
Layland, E. K., Carter, J. A., Perry, N. S., Cienfuegos-Szalay, J., Nelson, K. M., Bonner, C. P., &Rendina, H. J. (2020). A systematic review of stigma in sexual and gender minority health interventions. Translational Behavioral Medicine, 10(5), 1200–1210. https://doi.org/10.1093/tbm/ibz200
Mauvais-Jarvis, F., Bairey Merz, N., Barnes, P. J., Brinton, R. D., Carrero, J. J., DeMeo, D. L., De Vries, G. J., Epperson, C. N., Govindan, R., Klein, S. L., Lonardo, A., Maki, P. M., McCullough, L. D., Regitz-Zagrosek, V., Regensteiner, J. G., Rubin, J. B., Sandberg, K., & Suzuki, A. (2020). Sex and gender: Modifiers of health, disease, and medicine. Lancet (London, England), 396(10250), 565–582. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31561-0
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「性別課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題（是非及選擇，共10題）：
1.『交織性(intersectionality)』概念提醒我們，每個人都是多重群體的身分，每個人的性別經驗也可能不同，會因不同地域、階級、族群、性傾向等等的身分而有所差異。
2.性別平等是一種互相尊重的人權價值觀，性別平等的目的並不是要把男女變得一樣。
3.性別或性傾向(gender)所指的是生物觀點上的性，而性(sex)則是一個人的自我表現是男性或女性，受環境和經驗的影響。
4.以下敘述，何者正確？（A）性別友善醫療環境的建置與完善，是性別主流化在醫療場域的具體實踐，更是健康人權的落實;（B）一個能夠反映多元性別進而友善對待的醫療院所，不僅彰顯出醫療機構對於不同性別者的尊重、接納與關懷，更顯示出健康照顧與服務品質的提昇和落實;（Ｃ）醫療現場工作者對於不同性別者有一定的認識，讓不同性別者在面對醫療資源時，皆能獲得平等的就醫權益與服務，創造一個性別友善醫療環境，不只是平等、更是社會正義的實踐;（D）以上皆是。
5.針對性少數個體的敘述，何者正確? （A）女同性戀、男同性戀、雙性戀和跨性別者 (LGBT)這一總稱被廣泛用於表示『性少數』(sexual and gender minority; SGM) 族群;（B）性少數SGM（族群）一詞將用於承認並包括各種亞群;（Ｃ）醫療保健專業人員若缺乏意識導致他們忽視了性少數個體的健康需求，遭受負面態度、歧視和污名，包括恐懼、仇恨、言語或身體暴力、經濟虐待、護理服務。比起『LGB』，跨性別個體更容易遭受不平等對待、面臨許多獨特的健康風險;（D）以上皆是。
6.針對醫療現場為何需要性別觀點，以下敘述何者錯誤?（A）醫病溝通充滿挑戰的原因在於，需要將醫學專業知識適切傳達外，還需要結合對於性別議題的認識，涉及一定程度的性別意識與性別知能;（B）經實證顯示：HPV疫苗僅有女性可以接種;（Ｃ）醫療現場瞬息萬變，須透過持續學習來因應不斷受到社會趨勢與情境的牽引而有嶄新的醫療現場面貌;（D）性別議題在醫療上，無論是生理性別（性別專業），或是社會性別（性別意識），均是同等的重要。
7.針對COVID-19疫情影響女性的敘述，何者正確?（A）因疫情而衍生或加劇的性別不平等現象，包括：女性與照顧責任、防疫物資與女性需求，以及女性受到的經濟波及等問題;（B）根據世界衛生組織的統計，女性在全球第一線的照護工作（含：護理師、藥師、社區照顧工作者等等）占了七成以上;（Ｃ）當疫情爆發，處第一線的女性也會首當其衝受到影響，包括：感染風險升高、醫療院所的工作量遽增、防疫物資不足和分配不均等問題;（D）以上皆是。
8.長期以來，性別議題一直是精神醫學關注的重點，其中，不論哪一個國家研究顯示，女性部份比較有心理健康問題。
9.關於性別不平等或歧視的討論中，老齡化並沒有得到強烈的關注。
10.由於時代的轉變，病人或家屬的「認知框架」，顯然與過去有所不同，無論在客觀與主觀上，自然需要花更多的時間溝通與釐清，每個病人對於相同的事情在解讀、理解、反應、與容忍度均不相同，以至於醫病溝通往往需要花時間處理病人或家屬的認知框架以及個別化進行。