出院準備服務斜槓角色

唐翠谿 高雄市立大同醫院護理長

　　因應全民健保制度實施後，健康維護及就醫普及化，國人平均餘命上升，需要長期照護需求人口日益增多，致使在病情穩定後，許多病人需要出院準備服務的協助，於1994年行政院衛生署開始推動「出院準備服務」政策，在病人住院期間即考慮其後續照顧的需求，提供適當的照護技巧或輔具、資源等服務，讓病人可以順利地從醫院回到家中或轉介至其他照護機構的過程，滿足病人與家屬的照護需求。

　　本院出院準備服務小組成立於民國九十九年十二月十一日，主要任務是針對所有住院病人於入院時即進行評估與篩選，再根據病人的個別需求，與病人和家屬一起擬訂適合的出院計劃，轉介社會資源，協助適切的後續照顧，讓病人「敢」出院，一切準備好並安心地出院！

　　有鑑於出院時即時銜接長期照顧資源的需求上升，出院準備個管師跳脫急性醫療的作業，於106年起配合政府政策，學習失能評估並整合社會資源，使出院準備能無縫接軌長照服務；108年又看見失能者生活再造性，參予復能多元服務試辦計畫，讓轉銜93%失能者有機會完成生命中的目標及願望，如本院個案林伯伯的故事，出院後努力著當老伴的右腳。

　　林伯伯個性內向、喜好居家活動，憑著水電維修扛起一家之主的頭銜，無工作則為老伴的二輪機車司機，專職接送、採買。某天兩人一同外出，一場車禍讓林伯伯顏面骨、右腳骨折及顱內出血，住院開刀治療；林媽媽因病情嚴重改送至醫學中心重症治療，右腳截肢。

　　住院期間林伯伯幾乎臥床、虛弱，只能依靠輪椅短程代步。當醫師評估準備出院時，子女們便開始焦慮，擔憂起還需照顧剛截肢的媽媽，擔心個案返家照顧，害怕無法回復原有生活機能，經由本院醫療團隊討論下由出院準備服務銜接「長照2.0服務」，除申請居服員協助日常生活外，還安排居家復能照護改善自我照顧能力。

　　出院後，復健師到宅指導發現林伯伯情緒低落，私下與子女討論發現他不斷詢問老伴狀況，勸說下讓子女告知老伴截肢的事實並帶至醫院探視。原先擔心林伯伯會自責無法接受，沒想到他只是默默握著老伴的手，訴說著「別擔心我會永遠陪著你」。之後，每一次治療師到宅指導時，都發現林伯伯努力後的進步，很快的從無法站立進步到可以杵著助行器搭車到院陪伴老伴，進而從子女口中得知，原來老伴是林伯伯復健最大的動力，並表示要努力站起來成為老伴的右腳，再牽著手一起走下去。

　　這讓我想起一首台語歌「我會愛你的白頭髮，愛你愛到七老八十，你的手，我欲牽一世人」，運用居家復能照護又再創一對恩愛夫妻的彩虹。「復能照護不是仙丹、也不是特效藥。」雖然無法讓個案恢復到生病前，騎著摩托車當專屬司機，但藉由居家復能照護指導下發揮最大的生活自理能力，還能成為老伴的右腳，牽著走未來每一步。

　　身為出院準備個管師的我，每年協助近千名出院個案返家或至機構安置，自從承接無縫接軌長照服務斜槓類照專的角色後，聽見700個家庭故事，就像林伯伯這樣的家庭—其中有苦、有淚，看見每個需求成功返家轉銜服務，甚至運用跨團隊討論過程學習發現失能者的潛能，成功轉銜再造近百位長輩生活復能，這也讓我看見自己不同的一面，從急性醫療到社區生活再造，都能發揮專業照顧到需要的人。