護理機構法律研討會課程學習及分享

　　有鑑於法律議題對護理機構之營運重要性日增，本會護理事業輔導委員會於112年度辦理北、中、南及東區共四場護理機構法律研討會，邀請醫護、法律各界專家及學者，與會員們分享護理機構相關法律知識，與會的會員也提出執業中法律的疑慮與問題，在此綜理四場研討會紀錄中，五項法律專家與學者多次回應機構工作人員之提問及其專業的回饋與建議，期望能提供給臨床機構照護人員參考。

一、提問：居家護理病歷紀錄不像一般醫院的臨床護理紀錄標準化或結構化，執行照護的過程中，哪些紀錄是必須掌握的？

專家答覆：必須寫下訪視對於個案評估結果及特別狀況，並記錄專業判斷及建議處置，執行方面要確實與照顧者共同確認，後續讓家屬可查閱紀錄依據，如果是管路或傷口等最好留下影像紀錄等佐證，萬一有法律糾紛也能有紀錄存查可循。

二、提問：因為在居家或機構經常有失智的病人，其可能因為認知能力而影響安全或容易發生跌倒的風險，家屬常常拒絕約束或是對於預防跌倒措施無法配合，但發生意外卻要機構或護理師負責任，對於醫師及團隊的醫囑，護理師應如何讓自己的照護歷程更具保護性？

專家答覆：

1.不論是在臨床或不同醫護情境下，執行照護的醫護同仁要記得必須自己負起照護舉證的責任，確保執業安全最好的方法，就是落實護理評估及確立個案的問題，並針對問題提供處置需要有紀錄佐證。若為醫師共同評估及開立醫囑，執行前須確認是否有同意書、切結書或契約書等文件，並應了解背後所需負的法律責任，也盡量避免事後補簽、補開或補登錄紀錄這樣的狀況，口頭醫囑也應有當下立即寫下紀錄的標準程序，是避免醫療及照護爭議的最好方法。

2.在居家照護中常會遇到家屬事後反口不能接受執行的結果，因此每一次執行評估的結果及進行處置都會雙方再次共同確認，必要時都會保有照片及影片紀錄，並即時登錄資料以確保時效性，建立關係及溝通模式也是非常重要的部分。

三、提問：在機構中當專業醫師及護理師建議進行約束或行動限制保護時，但家屬經常拒絕又不配合機構照護的作業，簽署切結書是否有其必要性？

專家答覆：

1.「約束或行動限制」應屬醫療照護人員的專業評估範疇，若個案的狀況影響生命安全，則應以醫師及護理師專業的角色，提出評估紀錄並向家屬說明，最好的方法是以團隊共同舉行的家庭會議型態，進行充分說明並有紀錄，紀錄內容可以讓家屬簽署並存病歷紀錄中，若一開始尚未建立互信的關係，即提出以切結書方式釐清責任，容易招致家屬的反感引發對立，因此切結書是不利於雙方關係建立的模式，恐招致更多的對立情境產生。

2.好好的寫下照護評估與紀錄，善用團隊會議及家屬討論的家庭會議等做成共識與決議，也留下有時效的病歷記載會是較佳方案。

3.今天課程後大家應該好好地檢視自己機構的照護標準作業流程(Standard Operating Procedures，縮寫：SOP)，哪些是符合實證也符合現況可以作為的？甚至有沒有寫在SOP但實際不可行也做不到的內容？因為當發生爭議時，機構制定的照護SOP一定會被審視列為佐證資料。

四、提問：機構遇到問題時，鑑定有過失或無過失，常牽扯到教育訓練的問題，由於機構管理者負有教育訓練之責任，請問律師的看法？

專家答覆：就行為人個人而言，依民法184條規定，行為人須因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。若事故之發生，既使接受良好訓練，也無法阻止其發生，超過行為人之負擔能力，可能就會被認為無過失而不用負責任。而如果行為人被認為有責任，機構依民法188條規定，與行為人連帶負損害賠償責任，但管理者監督其職務之執行，已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害者，則可以主張不用負連帶賠償責任。

若機構沒提供訓練或雇用沒證照人員，機構負責人可能會因為沒有履行其訓練責任，有不作為之侵權行為而必須負責。不過就刑事責任而言，檢察官可能不會注意到這一塊。教育訓練會被提出佐證，大概是當訴訟發生了，為了主張有依SOP執行，以佐證明自己的無過失，當然相關教育訓練的紀錄必須完整。

五、提問：機構於過年期間，向住民收取人員加班費500元/天，且已於契約書上註明清楚，請問是否可行？

專家答覆：定型化契約有「應記載或不得記載事項」，不得記載事項，本就不應記載或加註其上，例如各種巧立名目之收費項目，如過年照護費、夏季冷氣費、電費及尿布處理費等，若遭檢舉，政府則會依法查核，可參閱行政院「一般護理之家定型化契約應記載及不得記載事項」。