通訊課程(２) 【專業課程】醫療黏性產品相關皮膚損傷 預防與照護
韓尚蓉 國泰綜合醫院內科加護病房護理師
前言
近年來，皮膚安全照護的推廣在提升病人照護品質議題很受重視。因醫療處置需求，廣泛使用醫療黏性產品固定管路、傷口敷料及生理監測儀器，若患者的疾病嚴重度高、營養不良或照護技巧不正確，易造成皮膚損傷，導致住院天數延長、醫療照護負荷增加、醫療成本及品質方面的負擔（Fumarola et al., 2020；McNichol et al., 2013）。2013年臨床傷口專家及學者發表了醫療黏性產品相關皮膚損傷（medical adhesive related skin injury, MARSI）的臨床共識及照護指引，本文將介紹MARSI的種類及照護重點，提供臨床人員照護之參考。
定義及影響因素
MARSI是指移除膠帶、敷料、電擊貼片或貼帶等用於固定邊緣或管路的醫療黏性產品30分鐘或更久，皮膚呈現發紅、水泡、囊泡等損傷（McNichol et al., 2013）。當醫療黏性產品的強度大於皮膚細胞層，即使外觀沒有明顯損害，表皮細胞層剝離的程度會隨著反覆黏貼的次數增加，皮膚屏障受到損害，進入發炎浸潤等傷口癒合機轉（McNichol et al., 2013；Serra et al., 2018）。
影響因素包含嬰幼兒及老年人等極端年齡層、脫水、營養不良、潛在皮膚疾病或組織水腫等內在因素，以及長時間暴露於潮濕環境、使用特殊藥物(如類固醇、化學治療、抗發炎及抗凝血藥)、接觸放射線或紫外線光害等外在損害因素，都會使患者成為MARSI的高危險群（Fumarola et al., 2020；McNichol et al., 2013；Zulkowski, 2017）。除此之外，臨床使用醫療黏性產品的強度隨著時間及溫度增加，黏的越久越難移除，若黏貼及移除技巧不正確，如黏貼的張力過大、移除速度過快或角度過大、移除時沒有適當的皮膚固定，或選用不適當的醫療黏性產品、反覆黏貼相同部位，產生剪力及摩擦力，皆易使表皮或真皮與皮下組織分離造成皮膚撕除傷（Fumarola et al., 2020）。
分類及症狀
MARSI造成的皮膚損傷有機械性損傷、接觸性皮膚炎、及浸潤與毛囊炎。當表皮或真皮隨著黏性產品的移除而剝離，造成破皮；或因膠帶或敷料的黏貼方式不適當，在皮膚表層產生拉扯，造成張力性水泡；或因剪力及摩擦力，造成部分或全皮層的皮膚撕除傷，均屬於機械性損傷（Fumarola et al., 2020；Ratliff, 2017）。
由於醫療黏性產品常用於固定重要管路，反覆黏貼與撕除會損害皮膚屏障功能，或皮膚對接觸黏性產品過敏時，引發皮膚炎症反應，產生發紅、水泡或皮膚增厚等接觸性皮膚炎（Barton, 2021；Fumarola et al., 2020；McNichol et al., 2013）。
若皮膚表層因膠帶或敷料覆蓋產生褶皺或發白等浸潤徵象，表示皮膚長時間處於潮濕環境，造成皮膚軟化且易受感染，在毛髮周圍可能發生丘疹或膿皰等毛囊炎表徵（McNichol et al., 2013）。
預防策略及照護技巧
MARSI的預防關鍵在於皮膚損傷照護與人員的認知程度有正相關，前述皮膚評估和損傷分類相關認知，可提升照護者對高危險群的敏感度與警覺性，了解醫療黏性產品及皮膚照護產品的特性和選用，再配合正確的膠帶黏貼及撕除技巧，都是預防MARSI的策略（許淑盆等，2016；Fumarola et al., 2020；LeBlanc et al., 2019）。
醫療黏性產品的用途可分為三類，非重要管路、預期性高活動量管路及重要管路固定的需求。一般傷口敷料屬非重要管路固定；若有水腫或預期性高活動量時使用具彈性的產品；若固定重要管路的重症方面需求，包括中心靜脈導管、胃管或造口貼袋等，應選擇具有黏性的醫療裝置（Fumarola et al., 2020）。臨床常見醫療的產品採用包括矽膠、壓克力膠或親水性膠體等黏性物質，部分使用聚氨酯。矽膠材質較親膚及低敏感性，具有可重複黏貼、防水透氣、移除不傷膚的特性，缺點是費用較高，穩固性不足以用於固定重要管路。壓克力膠價格較低廉、透氣不易致敏，使用加壓方式及膚溫啟動膠性將管路固定在裝置，缺點是移除不慎可能造成皮膚損傷。親水性膠體則製作成敷料，隨著吸收液體的量增加而黏性降低，且移除時易損傷皮膚（Fumarola et al., 2020；LeBlanc et al., 2019；Ratliff, 2017）。
皮膚表面的角質層提供了皮膚屏障的功能，黏性產品的反覆黏貼及撕除會使角質層剝離，造成發炎損傷（McNichol et al., 2013）。除了依前述用途選擇適當的醫療黏性產品，平時使用乳液維持皮膚良好水合狀態，在黏貼前適當清潔皮膚並充分乾燥，使用皮膚保護劑在皮膚表面形成第二層屏障，減少或避免移除時造成皮膚剝離，移除時使用無痛除膠劑溶解黏合劑，減少移除黏膠的疼痛，並且降低皮膚剝離的風險（Fumarola et al., 2020；LeBlanc et al., 2019）。
除了使用上述方法預防MARSI的發生，合適的粘貼及移除技巧可有效避免皮膚損傷的發生（McNichol et al., 2013）。黏貼時以平順方式，順應皮膚紋理使膠帶平整的接觸皮膚表面，避免縫隙及皺褶造成牽扯，勿延展膠帶黏貼，造成張力性損傷；移除時需一手穩住皮膚一手以180度平行且順應毛髮方向移除膠帶，減少皮膚拉扯及移除時的疼痛不適（LeBlanc et al., 2019；Ratliff, 2017）。當皮膚呈現腫脹水泡或損傷等脆弱狀態時，應選擇不沾黏敷料或以彈性繃帶、彈性紗布或自黏繃帶包覆，避免直接黏貼於皮膚表層（許，2017）。
結論
發生MARSI原因包含皮膚過於薄脆、操作不當或選擇錯誤的醫療黏性產品所致。病人皮膚薄脆為不可控因素，但對於醫療黏性產品的認知及操作方式是可以改善的。預防MARSI的發生勝過治療皮膚損傷帶來的傷害，透過醫療照護人員相關教育訓練，提升臨床高危險群的識別，正確選用適當的醫療黏性產品及固定裝置，配合皮膚照護及正確黏貼移除技巧，才能有效的預防相關皮膚損傷（Fumarola et al., 2020；McNichol et al., 2013）。
參考文獻
許美玉（2017）・皮膚相關損傷護理・於于博芮總校閱，最新傷口護理學（三版，217－250頁）・台北市：華杏。
許淑盆、黃建賢、賴寶琴（2016）・重症病人醫療黏膠相關皮膚損傷之改善成效・台灣醫學，20（5），453－458・https://doi.org/10.6320/FJM.2016.20(5).2
Barton, A. (2021). Prevention of medical adhesive-related skin injury (MARSI) during vascular access. The British Journal of Nursing, 30 (Suppl. 2), 1–8. https://doi.org/10.12968/bjon.2021.30.S
Fumarola, S., Allaway, R., Callaghan, R., Collier, M., Downie, F., Geraphty, J., & Voegeli, D. (2020). Overlooked and underestimated: Medical adhesive-related skin injuries. Journal of Wound Care, 29(Sup3c), S1-S24. https://doi.org/10.12968/jowc.2020.29.Sup3c.S1
LeBlanc, K., Langemo, D., Woo, K., Campos, H., Santos, V., & Holloway, S. (2019). Skin tears: Prevention and management. British Journal of Community Nursing, 24(Sup9), S13-S18. https://doi.org/10.12968/bjcn.2019.24.Sup9.S12
McNichol, L., Lund, C., Rosen, T., & Gray, M. (2013). Medical adhesives and patient safety: State of the science: Consensus statements for the assessment, prevention, and treatment of adhesive-related skin injuries. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing Society, 40(4), 365-380. https://doi.org/10.1097/NOR.0b013e3182a39caf
Ratliff, C. R. (2017). Descriptive study of the frequency of medical adhesive-related skin injuries in a vascular clinic. Journal of Vascular Nursing, 35(2), 86-89. https://doi.org/10.1016/j.jvn.2017.01.001
Serra, R., Ielapi, N., Barbetta, A., & de Franciscis, S. (2018). Skin tears and risk factors assessment: A systematic review on evidence-based medicine. International Wound Journal, 15(1), 38-42. https://doi.org/10.1111/iwj.12815
Zulkowski, K. (2017). Understanding moisture-associated skin damage, medical adhesive-related skin injuries, and skin tears. Advances in Skin and Wound Care, 30(8), 372-381. https://doi.org/10.1097/01.ASW.0000521048.64537.6e
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (是非及選擇題，共10題)：
1.MARSI僅會在移除醫療黏性產品的當下發生。
2.適當的塗抹乳液在皮膚乾燥處可增加皮膚屏障功能。
3.心電圖電擊貼片可能造成MARSI。
4.矽膠材質親膚低過敏性不傷皮膚，臨床上應全面使用矽膠黏性產品。
5.當發生MARSI且周圍皮膚呈現水腫時，可改用自黏紗替代包覆傷口敷料。
6.下列何者不屬於MARSI？(A)水泡；(B)毛囊炎；(C)破皮；(D)皮下瘀血。
7.下列何種情況不屬於MARSI高危險群？(A)洗腎；(B)新生兒；(C)肺炎；(D)放射治療。
8.下列何種產品會造成MARSI？(A)紙膠；(B)宜拉膠；(C)抗過敏膠帶；(D)以上皆是。
9.預防MARSI的膠帶使用技巧，何者有誤？(A)一手穩住皮膚一手以180度平行移除；(B)毛髮脫落是正常現象沒有關係；(C)移除前使用除膠劑；(D)黏貼時勿拉扯延展膠帶。
10.MARSI的預防策略有哪些？(A)正確的黏貼及移除技巧；(B)選用合適的黏貼產品；(C)高危險群的識別；(D)以上皆是。