通訊課程(3)【專業課程】：護理個案管理實務
劉玟宜 國立臺北護理健康大學護理系教授
隨著健康照護兼重照護品質及成本的趨勢，醫療體系陸續引用個案管理於長期照顧、慢性疾病、傳染病防治、癌症整合照顧及社區持續性照顧等照護領域。需要完整清楚描述接受個案管理服務之對象、服務地點、目的、執行之專業人員及其服務的實質內容，才不會扭曲個案管理之意涵。護理人員是擔任個案管理師的主要專業人員之一，本文描述個案管理重要概念、模式與原則，以協助護理師能熟悉個案管理全貌，落實其實務的角色及功能。
個案管理定義
許多專業機構及學者提出個案管理的定義，個案管理可被視為一種系統性的照護輸送過程；一種管理的方法；一種助人的過程；一個有系統化的解決問題之過程；代表協調服務等（劉玟宜，2011）。而美國個案管理學會（Case Management Society of America; CMSA）提出之定義為：「個案管理是一個合作的過程，包括六個階段：評估、計畫、執行、協調、監測與評值」。運用溝通及可用資源滿足個案及其家屬全方位的健康需求，以促進具品質及符合成本效益之照護結果（CMSA, 2016）。此定義對個案管理師工作內容、目標及運用策略，有明確之描述，廣被接受與引用。國外護理教育之課程名稱、專業組織命名及國內護理相關學會提供的專業人員認證也使用“個案管理”此名稱。也傾向使用個案管理。例如：許多護理院校開設課程名稱為個案管理（case management）（Kuric & White, 2005）。國內學者提出個案管理的定義特徵有:1.個案具有高複雜度問題；2.個案的問題需由跨醫療專業人員共同解決；3.藉由管理的過程提供整合性照護；4.促進個案自我提升，有效率使用照護系統 (游千代、馮明珠、柯乃熒，2013)。此定義特徵更具體描述個案管理的服務對象、管理目標與策略。
國內發展脈絡
國內個案管理之發展初期為社會工作領域用於弱勢群體資源連結及服務輸送之策略（黃源協、陳伶珠、童伊迪，2004）。因全民健保制度施行後，各醫療院所引用出院準備服務或臨床路徑等個案管理模式，以有效控制醫療成本並兼顧照顧品質（鄭素文，1997）。後續因應失能長者、弱勢群體、傳染病防治、慢性病及精神疾病照護等問題日趨複雜，各個醫療院所、照護體系或社區照護陸續拓展個案管理運用於健康照護領域。例如:長期照顧體系整合社政及衛政資源，在全國廣泛設立管理中心提供老人個案管理服務（陳惠姿、李孟芬，2001）;為推動癌症防治工作，鼓勵發展腫瘤個案管理照護制度，建立多專科整合醫療及照護(王秋雯，2010)。此外，高危險之慢性疾病及精神衛生政策開始強化精神病患之社區服務等因素，更加促使社區照護引用個案管理為服務整合之工具。因此，護理人員開始拓展個案管理護理師之新職場角色（謝佩倫、陳靜敏，2016; 劉玟宜，2008）。
個案管理執行原則
本文依個案管理之發展脈絡及實務標準，歸納出下列五項執行個案管理的原則（CMSA, 2016; Rapp & Goscha, 2004）：
1.個案為中心（client centric）：個案管理以服務對象為中心，整體考量個案之醫療、心理、社會、財務和職業各面向需求及問題，不能片斷切割處理單一問題。
2.服務的整合（integration of services）：個案管理服務對象是有多重問題的需求者，個案管理護理師藉由連結跨機構或跨專業的可用資源，減少服務的零散和重疊，且可提供橫向或縱向整合之服務。
3.持續性照顧（continuity of care）：個案管理護理師須經由評估需求後，提供個案持續性的照護，建立持續結盟關係以及連結所需的社會資源網絡。
4.個案的充能（client empowerment）：個案管理護理師在服務過程中強化個案的參與及自我負責，強化其學習動機、提供學習機會和持續支持。個案管理護理師亦扮演倡導者的角色，爭取或維護個案的權益，促進個案獲得所需的協助。
5.評值照顧品質結果（quality of care）：評值照顧成效是個案管理一個重要的部分，出現於整個服務的過程。個案管理強調有效能及有效率地提供服務，照護品質即是執行個案管理重要的目的與結果。
個案管理模式
個案管理模式可以提供地點、個案管理師的專業背景、服務對象之診斷或經費來源等區分。本文以個案管理師的角色責任區分為連結模式、管理式照護模式及完整服務模式。每個模式所展現的目標、個案管理師之責任、角色以及個案關係的維繫期限有所不同。依據服務群體的獨特性、機構的主要使命任務、相關資源及人力為標準，選擇最有效且合適的個案管理模式，將可確保個案管理的成效並且避免落入財務危機之風險(劉玟宜，2011; Powell & Tahan, 2008)。
1.連結模式 Brokerage Model：個案管理師扮演行政角色為主，擔任守門員或監督者的角色。經過初次的轉介後，個案管理師的參與程度較低，藉由評估、計畫及監測服務成效。社區衛生護理人員追蹤社區精神病患即為此例，除了監測及預防外，一旦嚴重精神病個案有自傷傷人之虞，其行政角色需評估是否需連繫、協調啟動強制送醫流程。
2.管理式照護模式 Managed Care Model：個案管理護理師主要扮演資源協調角色為主，目標是控制及協調健康服務，著重照顧成本之控制及可用照顧資源之公平合理分配。長期照護管理中心即為此例，藉由整體性評估失能長者的需求，量身訂作個別化計畫，即時分配或提供合適之資源，使個案短期內即獲得所需之服務。
3.完整服務模式 Full Service Model：個案管理師扮演直接密集服務提供者，通常以機構的專業團隊為基礎，統整並提供各類整合性服務。個案管理師完整運用評估、計畫、執行、監測及評值服務成效。精神衛生之積極社區治療（assertive community treatment; ACT）即為此例。因應特定複雜或危急個案特定的需求，團隊的成員會持續的提供案主密集的個案管理服務。
個案管理成效
不管何種服務對象，個案管理成效可分為照護品質及照顧成本之成效。照護品質成效包括服務對象的生活品質、身心健康狀態、功能、症狀及服務滿意度等獲改善 (Chen et al., 2016; You, Dunt, Doyle, & Hsueh, 2012)。此外，照顧成本成效包括服務對象之住院天數、再入院率或醫療費用等成效也顯著(Oeseburg, Wynia, Middel, & Reijneveld, 2009; Ziguras & Stuart, 2002)。國內研究結果顯示以個案管理護理師執行之相關成效包括：住院天數、住院次數、完治率、返診率、醫療費用、服務滿意度、疾病認知程度、症狀控制、功能程度、生活品質等(邱等，2013；徐永南、洪雅琳、郭憲文、陳穎潔，2009；陳曉梅、韓彤珍、陳靜敏，2014; Li, Liu & Huang, 2016)。由於護理人員之醫療專業背景及熟悉與護理過程類似之個案管理過程，以及正向成效，具體支持護理人員擔任個案管理護理師的合適性、實務需求性及具體成效，值得護理專業持續協助護理個案管理實務之發展。
參考資料：
王秋雯(2010)．腫瘤個案管理模式實務介紹． 腫瘤護理雜誌, 10(1), 31-38。
邱孟君, 李岑葦, 呂采芩, 涂慧慈, 蔡玉霞, & 史麗珠. (2013)‧代謝症候群個案管理成效: 有對照組的前後測介入研究. 醫療品質, 5(1), 34-49.
徐永南、洪雅琳、郭憲文、陳穎潔（2009）‧腦中風患者個案管理模式之住院成本估計與效果之評價‧臺灣醫學，13（4），331-340。
陳惠姿、李孟芬（2001）‧個案管理在社區老人長期照護之應用‧護理雜誌，48（3），25-32。
陳曉梅、韓彤珍、陳靜敏 (2014)‧以系統性文獻回顧探討連續性照護模式對於慢性病患照護之成效‧護理雜誌, 61（2）, 74-83。
黃源協、陳伶珠、童伊迪（2004）‧個案管理與照顧管理‧臺北：雙葉。
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劉玟宜（2011）‧個案管理綜論‧護理個案管理導論（p3-22）‧台北：華杏。
鄭素文（1997）‧臨床路逕的發展與建立──以某醫學中心自然生產發展經驗為例‧護理雜誌，44（5），34-40。
謝佩倫、陳靜敏(2016)‧護理人員引領社區老人慢性病照護管理模式—系統性文獻回顧探討‧ 護理雜誌, 63（4）, 35-49. doi: 10.6224/jn.63.4.35。
Case management society of America (2016). Standards of practice for case management. Little Rock: Case Management Society of America.
Chen, C. C., Chen, Y., Liu, X., Wen, Y., Ma, D. Y., Huang, Y. Y. (2016) The Efficacy of a Nurse-Led Disease Management Program in Improving the Quality of Life for Patients with Chronic Kidney Disease: A Meta-Analysis. PLoS ONE 11(5): e0155890. doi:10.1371/journal.pone.0155890
Kuric, J. L., & White, A. H. (2005). Case management curriculum in nursing education. Professional Case Management, 10(2), 102-107.
Li, J.-B., Liu, W.-I., & Huang, M.-W. (2016). Integrating Evidence-Based Community-Care Services to Improve Schizophrenia Outcomes: A Preliminary Trial. Arch Psychiatr Nurs, 30(1), 102-108.
Oeseburg, B., Wynia, K., Middel, B., & Reijneveld, S. A. (2009). Effects of Case Management for Frail Older People or Those With Chronic Illness: A Systematic Review. Nursing Research, 58(3), 201-210. doi: 10.1097/NNR.0b013e3181a30941
Powell, S. K., & Tahan, H. A. (2008). CMSA core curriculum for case management (2nd ed). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Rapp, C. A., & Goscha, R. J. (2004). The principles of effective case management of mental health services. Psychiatric Rehabilitation Journal, 27(4), 319-333.
You, E. C., Dunt, D., Doyle, C., & Hsueh, A. (2012). Effects of case management in community aged care on client and carer outcomes: a systematic review of randomized trials and comparative observational studies. BMC health services research, 12(1), 1-14.
Ziguras, S. J., Stuart, G. W., & Jackson, A. C. (2002). Assessing the evidence on case management. The British Journal of Psychiatry, 18(1), 17-21.
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (是非及選擇題，共10題)：
1.個案管理的定義特徵有：1.個案具有高複雜度問題；2.個案的問題需由跨醫療專業人員共同解決；3.藉由管理的過程提供整合性照護；4.促進個案自我提升，有效率使用照護系統。
2.個案管理是一個合作的過程，包括六個階段：評估、計畫、執行、協調、監測與評值。
3.為推動各項癌症防治工作，鼓勵發展腫瘤個案管理照護制度，以建立多專科整合醫療及照護。
4.個案管理成效即為評值個案管理的兩大目標是否達成的具體依據，可分為照護品質及照顧成本之成效。
5.國外護理教育之課程名稱及專業組織命名傾向使用”照護管理”一詞。
6.個案管理服務對象是多重問題的需求者，個案管理護理師藉連結跨機構或跨專業的可用資源，不僅可減少服務的零散和重疊，且可提供完整之服務。此描述強調個案管理執行之何項原則？ (1)個案為中心 ；(2)服務的整合 ；(3) 持續性照顧 ；(4)個案的充能。
7. 個案管理護理師在服務過程中強化個案的參與及自我負責，發掘個案的優勢及潛能，強化其學習動機、提供學習機會和持續支持。此描述強調個案管理執行之何項原則？(1)個案為中心 ；(2)服務的整合 ；(3) 持續性照顧 ；(4)個案的充能。
8. 長期照護管理中心最接近哪一種個案管理模式？(1)連結模式；(2)社會工作模式 ；(3)管理式照護 ；(4)完整服務模式。
9. 各衛生所或健康服務中心提供之個案管理服務最接近哪一種模式？(1)連結模式 ；(2)社會工作模式 ；(3)管理式照護 ；(4)完整服務模式。
10.社區精神醫療團隊持續的提供個案所需之密集的個案管理服務。最接近哪一種個案管理模式？(1)連結模式 ；(2)社會工作模式 ；(3)管理式照護 ；(4)完整服務模式。