通訊課程(1)【專業課程】癌症病人接受標靶治療之護理
前言
近十多年來癌症標靶治療蓬勃發展，使得許多癌症得以控制且延長病人的生命。雖然標靶藥品作用在與腫瘤生長相關的專一性細胞標靶受體上，比較沒有像傳統化學治療令人懼怕的毒性反應，然而不同種類標靶藥品仍依其作用機轉，產生特有的副作用，例如腹瀉、口腔黏膜炎、皮疹、甲溝炎等治療副作用。病人接受標靶藥品治療，須密切與醫療團隊合作，確實遵從醫囑用藥及配合相關注意事項，乃是癌症治療成功的關鍵，因此護理師扮演很重要的角色，本文介紹標靶治療藥品種類、常見副作用照護原則與給藥防護，提供護理人員相關照護之知識與技能。
標靶藥品的迷思
許多癌症病人因害怕化學治療產生的副作用，而對標靶治療充滿著無限「神奇」的期待，堅信只要使用標靶藥品，癌症就可治癒，建議治療前護理師應提供病人或家屬以下正確的訊息（謝，2010）。
一、須確認腫瘤細胞基因特性可作為治療的標的：並非標靶藥品都適合相同癌別的病人，應該要參考相關病理或基因等分子生物檢查報告，比如乳癌已將HER-2作為常規檢查， HER- 2陽性和蛋白質過度表現的病人才適合接受「Herceptin」治療；肺癌病人需做表皮生長因子（Epidermal Growth Factor Receptor，EGFR）基因檢測，大腸直腸癌要做K-RAS基因突變的檢查等，須先確定病人腫瘤細胞是否有基因突變，才能考慮使用標靶治療。
二、標靶治療「有效」並不等於「治癒」：通常標靶治療的「有效」、「療效」表示腫瘤受到控制，不再繼續生長，有些標靶藥品治療是暫時控制腫瘤生長，有時停藥後腫瘤又會快速生長，因此病人不可自行停藥，甚至有些癌症治療需搭配其他全身性化學治療或荷爾蒙治療才能達到治療最好的效果。
標靶藥品種類
大部分的標靶藥品可依分子大小決定給藥方式，大分子的標靶藥品例如單株抗體以針劑型靜脈注射的方式給藥，小分子的標靶藥品可使用口服或針劑型注射給藥的方式給藥。根據藥理機轉分類，目前在臺灣上市的藥品可分為以下幾類：表皮生長因子受體（Epidermal Growth Factor Receptor，EGFR）抑制劑、血管內皮生長因子（Vascular Endothelia Growth Factor Receptor，VEGF）抑制劑、多重激酶抑制劑、哺乳類rapamycin標的抑制劑、蛋白酶體抑制劑，詳見表一（El Miedany, 2015；唐、蘇、蔡，2011；張等，2015）。
一、作用在癌細胞之表皮生長因子受體（Epidermal Growth Factor Receptor，EGFR）抑制劑：此類藥品主要作用於腫瘤細胞表面接受體的抗體，抑制癌細胞生長並誘發細胞凋亡。
二、作用在癌細胞之訊息傳遞路徑：這類標靶藥品為表皮生長因子接受體酪胺酸激酶抑制劑，阻斷表皮生長因子之磷酸化的過程，進而阻擋其細胞內部訊息之傳遞。此外有些標靶藥品佔據在費城染色體上的基因位置，而抑制細胞增殖並誘導細胞凋亡發生。酪胺酸激酶抑制劑，大部分經由細胞色素CYP3A酶代謝，所以在口服方面會有一些藥品與食物交互作用，若與葡萄柚汁同時服用會降低藥效，與胃藥一起使用會影響藥品的吸收，所以病人服藥前須提醒藥品與食物的交互作用（Hojjat-Farsangi, 2014）。
三、作用於抑制腫瘤的血管新生：此類藥品主要作用為抑制血管內皮細胞生長因子（Vascular Endothelia Growth Factor Receptor，VEGF），可抑制血管增生，造成腫瘤無法獲得生長所需要的養分。另一機轉為藉由抑制癌細胞血管生成因子的產生，阻止血管內皮細胞生長之相關訊息傳導，而直接誘發細胞凋亡。
四、哺乳類rapamycin標的抑制劑（mTOR）：此類藥品藉由抑制mTOR這個蛋白質分子達到抑制細胞生長及細胞合成蛋白質，進一步達成抑制癌細胞生長或促使癌細胞凋亡。
五、蛋白酶體抑制劑：此類藥為合成的蛋白酶體抑制劑，其作用效果可延緩、停止癌細胞生長。
常見副作用照護原則
標靶治療藥品提供癌症病人另一種治療選擇，標靶藥品發生嚴重副作用時會影響病人生命安全，因此護理師須謹慎監測並教導病人與家屬服用標靶藥品的副作用與處理原則，以下簡述標靶藥品常見副作用及照護重點（Lacouture et al., 2011；Miller, Gorcey, & McLellan, 2014；唐等，2011）。
一、皮膚反應
上皮生長因子受體（EGFR）抑制劑：如Tarceva、Iressa等，易出現皮膚症狀，在治療前應衛教病人預防性的策略，例如：適當的防曬措施、勿使用太冷或太熱的洗澡水、避免含酒精的化妝品或護膚用品。
(一)皮疹/丘疹膿包(Acneiform rash /Papulopustular eruption)
1.用藥後第8-10天出現。
2.依醫囑每日可使用輕度類固醇藥膏及抗生素治療。
(二)甲溝炎(Paronychia)
1.用藥後20天至6個月出現。
2.患部使用抗生素藥膏塗抹，合併20%硝酸銀滴劑直到肉芽腫改善。
(三)手足皮膚反應(Hand-foot skin reaction)
1.用藥後約2週出現。
2.手部照護方案：避免手部執行繁重且需費力的工作、洗手時不可用力搓洗手掌、洗手後可塗抹潤膚乳液軟化角質層。
3.足部照護方案：建議穿舒適的氣墊鞋以減少足部壓力、局部塗抹去角質乳霜或使用10%尿素乳酸。
4.產生疼痛感時須提供止痛藥品。
(四)皮膚乾燥(Xerosis)
1.建議局部使用凡士林、尿素或其他醫療級皮膚保濕產品，讓皮膚表層形成一層封閉性的保護膜，減少水分從表皮蒸發。
2.病人出現皮膚癢情形，應依醫囑局部塗抹類固醇藥膏或口服抗組織胺藥品，衛教病人請勿「抓癢」，可使用輕拍或按壓的方式，避免皮膚破損。
二、腸胃道反應
(一)腹瀉(Diarrhea)
1.為減少刺激腸蠕動，宜選擇室溫食物，避免太冷或刺激性食物，並選擇低纖維、高熱量、高鉀食物。
2.增加水分攝取，每天至少3000mL/天。
3.注意病人是否出現電解質不平衡的症狀。
4.如廁後進行肛門護理。
(二)口腔黏膜炎(Stomatitis)
1.保持口腔衛生，至少餐後及睡前要進行口腔清潔。
2.刷牙動作宜輕柔，若嚴重出血則不要使用牙刷刷牙。
3.若無法使用牙刷，可使用指頭包裹紗布或用海棉棒沾漱口水清洗。
4.多補充水分並保持口腔濕潤。
5.評估病人營養狀況，必要時提供營養支持。
三、其他副作用
(一)間質性肺炎(Interstitial Lung Disease)
1.少數服用Iressa及Tarceva的病人，在開始治療的2-4週會發生間質性肺炎。
2.評估病人肺部症狀（呼吸困難、咳嗽、發燒），定期追蹤胸部x-光。
3.教導病人自我監測肺部症狀，必要時須立即就醫。
(二)心臟毒性(Cardiac toxicity)
1.須特別注意有使用Herceptin、Sutent的病人。
2.開始治療前須先評估病人的心臟功能，尤其是左心室搏出率，並每三個月定期進行心臟超音波檢查。
3.老年病人有心衰竭症狀、高血壓病史或冠狀動脈疾病時，須監控低血壓、呼吸困難與心搏過速相關症狀。
(三)骨髓抑制(Myelosuppression)
1.食物須經烹調煮熟，避免生食。
2.養成良好的衛生習慣。
3.每日定時監測體溫、避免出入人多場所(如美食街)及接觸感染性疾病的病人。
4.抑制血管新生的標靶藥品：如Avastin，須特別預防各器官出血，並教導病人避免劇烈運動或用力、預防跌倒措施。
5.避免使用Aspirin、Nasid、抗凝劑等。
(四)體液滯留(Fluid retention)
1.最常見症狀是下肢水腫、眼眶周圍水腫。
2.用藥期間須減少鹽分的攝取。
(五)輸注反應(Infusional reaction)
1.主要發生在單株抗體的輸注，如Herceptin、Rituximab。
2.第一次輸注者發生機率高，主要症狀為發燒、寒顫、噁心及頭痛。
3.開始滴注速率須緩慢，滴注30-60分鐘後若無不適，可增加速率。
給藥防護與廢棄物處理
美國國家職業安全衛生研究所（National Institute for Occupational Safety and Health，NIOSH）於2016年將部分標靶藥品列為危害物質，規定接觸藥品之人員要有適當安全防護裝備。
一、Bortezomib（Velcade®）為小分子標靶藥品，且有致畸胎性，給藥時應穿防水隔離衣、戴口罩及雙層手套，佩戴護目鏡或防護面罩。
二、小分子標靶口服化療藥品，容易經由皮膚或黏膜吸收，所以接觸口服標靶藥品須戴手套取藥，以避免皮膚接觸藥品，若不慎接觸到藥品，可以用肥皂水清洗。
三、口服標靶藥品切勿咀嚼、壓碎、剝半錠劑或打開膠囊，以避免給藥者吸入或皮膚接觸藥品風險，甚至影響藥品在病人身體的吸收。
四、未服用完畢之剩藥，應保留原藥品之藥袋，將所有廢棄藥品密封並雙層包覆後，送回醫療院所處理，切勿隨意丟棄。
結論
使用標靶藥品治療癌症已是一種治療的趨勢，尤其口服標靶藥品的便利性讓病人不須住院，且可持續居家接受治療，也因此標靶藥品居家照護更凸顯其重要性，護理人員須充分了解標靶藥品的作用機轉與副作用及照護方式，才能提供給癌症病人及家屬更有效的護理指導，以提高病人及家屬自我照顧的效能。
參考資料
張黎露、朱家瑜、姜紹青、許麗珠、黃國埕、周文珊、...、侯秀香（2015）˙標靶治療藥品之皮膚毒性預防及照護指引˙腫瘤護理雜誌， 15， 47-80。
謝瑞坤（2010）˙癌症標靶藥物治療與發展˙醫療品質雜誌， 4（5）， 10-12。
唐正乾、蘇世詠、蔡東榮（2011）˙標靶藥品與基因治療˙臺灣醫學，15（1），95-112。
El Miedany, Y. (2015). MABS: Targeted therapy tailored to the patient's need. British Journal of Nursing, 24(16), S4-13.
Hojjat-Farsangi, M. (2014). Small-molecule inhibitors of the receptor tyrosine kinases: Promising tools for targeted cancer therapies. International Journal of Molecular Sciences, 15(8), 13768-13801.
Lacouture, M. E., Anadkat, M. J., Bensadoun, R. J., Bryce, J., Chan, A., Epstein, J. B., ... & MASCC Skin Toxicity Study Group. (2011). Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of EGFR inhibitor-associated dermatologic toxicities. Supportive Care in Cancer, 19(8), 1079-1095.
Miller, K. K., Gorcey, L., & McLellan, B. N. (2014). Chemotherapy-induced hand-foot syndrome and nail changes: A review of clinical presentation, etiology, pathogenesis, and management. Journal of the American Academy of Dermatology, 71(4), 787-794.
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題(是非題，共10題)
1.大腸癌的標靶治療藥品選擇，須有HER-2 (+)陽性的基因表現才可以使用。
2.標靶藥品比過去的傳統化學治療，安全且方便更不會對環境造成危害。
3.表皮生長因子受體抑制劑(EGFR)，如: Erlotinib (Tarceva® )， Geftinib (Iressa® )，較容易產生青春痘及甲溝炎等皮膚毒性。
4.血管內皮生長因子抑制劑(VEGF)，如: Bevacizumab (Avastin®)，病人若有牙齦出血或解血便情形應評估是否為標靶藥品副作用。
5.乳癌病人基因檢測呈現HER-2(-)陰性，可使用Trastuzumab (Herceptin® )治療疾病。
6.為確保癌症病人能確實服用標靶藥品，遇到吞嚥困難的病人，可教導病人或家屬將標靶藥品剝半或打開膠囊泡水後再服用。
7.標靶藥品完全不會有傳統化學治療骨髓抑制的副作用，為讓病人有正常的社交生活，不須要任何保護性隔離措施。
8.使用Sorafenib (Nexavar® )的病人若出現足掌疼痛，皮膚發紅、起水泡，可建議病人減少走路運動，患部塗抹乳酸，穿上厚襪子或氣墊鞋以緩解疼痛感。
9.第一次輸注Rituximab(Mabthera®)的病人，剛開始給藥時應緩慢輸注，仔細觀察輸注反應，例如：發燒，寒顫等症狀。
10.接受標靶治療的病人，皮膚毒性在治療結束後就會改善，對病人身體心像不會有長久的影響。