通訊課程(2)【品質課程】醫病共享決策於病人安全之應用
洪聖惠 國泰綜合醫院品質管理中心副主任
台灣病人安全活動之演進
衛福部自2003年訂定全國性病人安全目標，相繼醫策會建立全國性病人安全通報系統，十年間陸續推動異常事件通報及根本原因分析、品質突破系列模式、團隊資源管理、病人安全文化調查、手術安全把關、人因概念、復原力(Resilience)、醫療糾紛處理等。更於今年度醫療品質及病人安全年度工作目標八~「鼓勵病人及家屬參與病人安全工作」中，導入醫病共享決策觀念，希望能打破傳統單向及權威式的醫療照護模式，鼓勵病人及其家屬參與醫療決策，達到雙向溝通的目的。
隨著醫病型態的改變，由過去的供應者導向、等待是值得的、節省成本，轉向於病人導向、避免等待以及減少浪費。大眾醫療知識提升，訊息知識可由多元管道獲得，以至於醫病關係日趨緊張，使得防禦性醫療議題越演越烈。
醫病共享決策(Shared Decision Making)，在國外已推行許久，漸漸被視為是臨床治療決策的理想模式，近幾年已有許多研究主張病人共同參與醫療決策，不僅讓病人瞭解疾病資訊與治療方案，且維護其醫療自主權，並能促進醫療照護、降低醫療花費、減少醫療糾紛等。
什麼是醫病共享決策(SDM)？
醫師在醫療過程中，提供專業服務外，也將病人及其家屬納入醫療團隊成員，使病家能在醫療資訊充分知情的情況下，共同參與醫療決策。醫師須先提供病家以實證為基礎的醫療資訊，包含治療方案的優缺點、可能的風險與後果，病人也須讓醫師知道有關於自己的考量，由病家與醫師共同討論，共同達成臨床上的醫療決策，而不再由醫師單方面決定。簡而言之，醫病共享決策主要元素包含以下四項，詳如圖一。
為什麼醫師需要參與醫病共享決策(SDM)？
醫病共享決策主要目的是希望醫師與病人一同參與醫療決策，共同討論治療方案的利與弊，並且能顧及到病人的價值觀、偏好、環境種種等因素，因此醫病共享決策不是單一步驟而是一個過程，且進行過程是建立在實證醫學基礎上。國外86篇關於醫病共享決策的研究，亦發現以下4點效益：1.增加病人的醫學知識；2.改善治療期望；3.促進病家積極參與；4.降低決策衝突或不確定性，能為現今惡化的醫病關係帶來一股新的動力。
在進行醫病共享決策時，不妨用四項問題進行思考，例如可選擇的治療處置包含哪些？每個治療方案的利與弊？對於病人而言，利與弊如何權衡？病人是否有足夠的醫療資訊能做出選擇？並且把握以下八大原則，整理如下圖二。
何時執行醫病共享決策(SDM)？
需要進行醫病共享決策的時機建議如下：
˙安寧緩和
˙器官捐贈
˙重大病情治療方案告知
˙醫療不確定性大的疾病治療
˙高風險、高頻率、處置過程複雜的手術及檢查
˙需長期服用藥物之說明
如何執行醫病共享決策(SDM)？
SDM執行三大步驟包括資訊交換、商議、決策，如下圖三所示。
目前有許多方法與工具輔助進行醫病共享決策。而當前SDM遇到的挑戰有：權威的健康照護文化、缺乏足夠諮詢時間、人力問題、執行者沒有足夠的工具和資源、沒有適合的臨床環境，以及民眾的健康識能(Health Literacy)普遍低下或不足。健康適能不足指的是瞭解、取得、評析、應用健康相關知識的能力不足，以致病人時常無法完全理解、吸收臨床專業人員所提供的臨床治療選項，導致病人實際參與共同決定困難。因此，在「臨床決策工具(Decision Tool)」的方面，可利用資訊軟體、影音處方等工具，協助病人了解疾病進程、治療選擇的意義，幫助病人思考。決策工具的選擇與製作重點:1.具實證醫學證據基礎、2.考量文化語言的選擇、3.以病人能理解的方式說明(建議多以圖示化表示)。
此外，成功的醫病共享決策，除了運用適切的決策輔助工具外，還仰賴良好的「臨床決策教練(Decision Coach)」，建議由醫師以外的臨床醫療人員擔任，如護理師、社工師、個管師等，能協助病人進行醫病共享決策。此協調決策教練的角色功能在：
- 分析病人進行臨床決策的需要
- 利用工具協助病人有關醫療選擇的資訊
- 確定病人了解其疾病及治療方案
- 確定病人選擇符合他們的期望與即將面臨風險的態度
- 建立病人在治療過程中尋求支持、與醫師溝通、傳遞個人需要的技巧
- 評估病人進行決策的困難點
- 掌握醫病共享決策的進度
結論
對於台灣的醫療現況，希望經由醫病共享決策的推行，專家(醫師：醫療專家)與專家(病人：自己身體的專家)間的對話能攜手共同做決定，改善緊張的醫病關係與醫療資訊不對等，建立醫病雙向溝通與互信機制，提供以「病人為中心、團隊為基礎」的醫療服務。
參考文獻
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通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「品質課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題(選擇題，共10題)：
1.請問本文中SDM全文為何？(1)Select Decision Model(2)Share Disease Model(3)Select Decision Mechanism (4)Share Decision Making。
2.醫病共享決策為衛福部病人安全目標中之哪一個目標之具體做法？(1)管路安全 (2)落實病人安全事件管理 (3)鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 (4)提升醫療照護人員間有效溝通。
3.以下何者非醫病共享決策之四大元素？(1)一個人就可以進行決策(2)能互相分享資訊(3)建立選擇治療的共識(4)執行治療的共識。
4.下列何者非執行醫病共享的效益？(1)促進病家積極參與(2)增加醫療收入 (3)增加病人的醫學知識 (4)降低病人對治療的不確定性。
5.執行醫病共享決策之八大原則不包括？(1)尊重病人的價值觀及喜好(2)最終病人一定要遵從醫療人員建議(3)提供清楚、高品質的資訊(4)適當的納入病人的家屬、朋友及相關人士。
6.何時可進行SDM？(1)重大病情治療方案告知(2)器官捐贈(3)高風險、高頻率、處置過程複雜的手術及檢查(4)以上皆是。
7.執行SDM三大步驟的順序為何？(1)決策→資訊交換→商議(2)商議→資訊交換→決策(3)資訊交換→商議→決策(4)以上皆非。
8.當前SDM遇到的挑戰為何？(1)權威的健康照護文化(2)缺乏足夠諮詢時間(3)民眾健康識能不足(4)以上皆是。
9.下列何者非SDM輔助工具製作重點？(1)具實證基礎(2)以病人能理解的方式說明(3)注意語言文化(4)以上皆非。
10.誰適合擔任臨床決策教練(Decision Coach)？(1)社工(2)護理師(3)個管師(4)以上皆是。