新加坡中央醫院、樟宜醫院與陳篤生醫院參訪心得
許麗珠 中華民國護理師護士公會全國聯合會會員代表
台北市護理師護士公會理事暨研發委員會委員、和信治癌中心醫院護理部主任
中華民國護理師護士公會全國聯合會(以下稱全聯會)與台北市護理師護士公會(以下稱北市公會)於106年10月15日至10月19日共同舉辦新加坡醫院五天參訪活動。筆者有幸接受委派，擔任本次參訪團團長，期能達成新加坡醫院參訪友善交流之任務。
由於醫院參訪活動，一向為會員們所期盼增廣見聞的學習機會，本次活動獲得30位來自全台灣各醫療機構、學校、診所護理人員及8位眷屬熱烈共襄盛舉。我們一行38人熱熱鬧鬧的向新加坡醫院參訪之旅開拔。事前透過全聯會費心聯繫，共安排了新加坡中央醫院、樟宜醫院與陳篤生醫院三家參訪醫院，這三家醫院提供我們非常熱誠的招待，讓我們此行見聞學習豐收滿滿。
新加坡總土地面積716平方公里，人口540萬，是一個多元種族社會，有10.5% 國民年齡大於 65歲。新加坡醫療體系主要分為公醫(包括15家急性醫療機構、18家polyclinics)與私醫(包括9家醫院、3528 medical clinics)。新加坡衛生部直管兩大公立醫院集團，NHC (National Health Group)和Sing Health (Singapore Health Survice )。民眾就醫採分級制，醫療費用由個人和政府共同承擔。政府依各級別給予不同比例補助款，分別為Class A (補助0%)、B1 (補助20%)、B2 (補助65%)、C (補助80%)。病房設備也有顯著差異，C級病房只有天花板電風扇，冷氣必需氣候溫度達到一定熱度才會自動啟動空調。
10/16上午我們參訪新加坡中央醫院(Singapore General Hospital, SGH)，該院建於1821年，是Sing Health旗下最大也是歷史最悠久的公立醫院。我們抵達該院時受到非常熱誠的接待，全體團員與護理總主任合影(圖1)。
新加坡中央醫院床數有1660多床，專科醫生800多人，護理師有3000多人。於2008年通過JCI認證，更難能可貴的是於2010年成為亞洲第一所磁性醫院(Magnet Hospital)認證機構。
中央醫院有規畫良好的訪客門戶管制，訪客必須先在櫃台或在註冊站以身分證辦理註記，才能通過閘門管制進入病房各區。新加坡的醫院家屬一般採探訪方式而非陪伴照顧，此門戶管制對感染管制非常重要，當年SARS疫情在新加坡醫院得以迅速控制，完全受惠於此項管制措施。台灣因國情不同，病人對家屬或看護倚賴頗深，探病家屬及看護穿梭在病房區各個角落，確實會造成院內感染或疫情管制上極大的漏洞，新加坡醫院門戶管制措施確實值得我們學習借鏡(圖2、3)。
中央醫院護理人員分級制度為1.Certificate (由機構訓練2年，助理護士enrolled nurse, EN )、2. Diploma/Degree (畢業於技術學院/大學，RN)、3.Degree/Advanced Diploma (Senior nurse manager/educator/nurse clinician)、4. PhD/Master (Deputy/assistant director/Advanced practice nurse, APN)，進入3、4級再分為管理、臨床、教學三個專責領域。臨床護理採混合人力配置(Skill mix)，加護病房全由RN照護、一般急性病房每日人力分配APN /RN占60%，EN/ HCA(病人身體清潔助理)占40%、慢性病房（或復健病房）則RN占40%、EN占60%。中央醫院非常重視復健醫療，義肢服務與各項功能復健區面積極大，復健設備非常齊全(圖4、5)。
洗手政策的推廣在中央醫院處處可見，每座電梯門都看得到宣傳圖片，意思傳達簡潔有力，而且都讓人很有感覺，此方式值得我們學習(圖6、7)。
另外在急診室戶外，我們看到一區有許多推車置放，屋頂有設置灑水裝置，遇到化學性傷害或輻射汙染時可立即使用，需要時可因應大量傷患救治，將現場改裝為臨時救護站，也可在此處直接執行清創手術，這些緊急醫療處置動線在疫情爆發時，也能立即做隔離動線安排，維護院內現存病人的安全與照護，確實設想很週全(圖8)。
10/16下午我們短暫用餐後立即趕往樟宜醫院(Changi General Hospital)參訪，醫院護理部劉助理主任慷慨提供我們免費參訪，又取消休假親自接待我們，並提供精緻好吃的點心，其熱誠讓我們非常感動，真是有吃有看又有學習，團員是身心都滿足(圖9)！
樟宜醫院設立於1996年，共有862張急性病床，又於2015年加開280床，佔床率85%，平均住院天數6.5天。員工總數5042人，其中醫師632名、護理人員2424名。其中註冊護士(Registered nurse) 1924人佔79% (含APN19位)、助理護士(Enrolled nurse, EN, 受過兩年護理教育)以及照顧服務員(Patient care assistant, PCA，受過九個月的訓練) 合計500人，佔21%。特別的是，樟宜醫院的護理人員來自國外的佔比高達40%。該院的護病比，在普通病房為1:5-1:8、高度依賴病房1:3、加護病房1:1-1:2，每週工時40小時、週休2日。
該院運用許多自動化設備，幫助工作更順暢有效率，例如(1)送餐機器人Automated Guided Vehicle (AGV)，利用紅外線引導，直接將餐車送至病房供餐，也會自動充電。(2)氣送式病歷運輸系統(Pneumatic Tube)及物料氣送系統，精簡不少傳送人力。(3)工作人員之間使用免手持溝通裝置Vocera，工作人員掛在脖子上加速溝通的便利與效率。(4)提供觸碰式面板，讓無法言語的病人表達身體不同部位及各式的不適，提升護病有效溝通。(5) 建構全面性CPOE (Computerized Provider Order Entry)作業系統，大大降低轉錄及手工作業錯誤。(6)運用Medical Device Integration (MDI)，護理人員只要掃描病人手圈，即可讀取病人的vital signs數值，並自動上傳至EMR，節省人工測量時間，非常便利有效(圖10)。(7)藥劑科採用自動化調劑系統 Closed Loop Medication Management (CLMM)，建立每顆藥物均有unidose條碼，將病人所有服用藥物依用藥頻次串成一串，護理人員分別掃描每串藥物之個別Bar code，系統自動核對醫令正確後再給藥，強化病人給藥安全。不過這組設備龐大昂貴，需有金錢與空間的投入及規劃，新加坡醫院皆大手筆投資此設備(圖11)。(8)在病房設有自動藥櫃(Automated Medication Cabinet, AMC)方便病房常備藥的儲存與取用，每天處理Stat Medication Orders的時間可節省2.19小時的耗費，此設備對病人及護理人員均是大大的福音(圖12)。
10/17下午我們參訪第三家醫院--陳篤生醫院 (Tan Tock Seng Hospital, TTSH)，醫院成立於1844年，是以收治傳染病患為主的綜合醫院，醫院分為Main Building、 Communicable Disease Center 1 (CDC1)、 Communicable Disease Center2 (CDC2)三棟建築物。在2003年新加坡爆發SARS疾病衝擊之後，陳篤生醫院即被政府指定為SARS或傳染病收治專責醫院。
陳篤生醫院有1700床，80床重症病床，9000名員工，共16專科，護理人力有2348人(RN 75%、EN25%)，其中22%護理人員為非本國籍，包括有菲律賓、印尼、馬來西亞、中國等外籍的護士。護病比為早班1:4、午班1:4-5、晚班1:6-8。目前正試辦分散式個人護理站，依護病比安排護理人員在病房門口的小站工作，確實減少護理人員往返護理站取物奔波，此試辦深獲該院護理人員支持，也值得我們參考。另外在自動化設備與樟宜醫院相似，還運用Smart sense RFID 貼在病人下腹部近腹股溝處(圖13)，可隨時量測病人體溫並上傳系統，確實節省許多手工量測時間，並能隨時監測病人體溫變化。
陳篤生醫院也有很完整的人才培育與職涯規劃藍圖，讓護理專業多元發展，護理人員看起來充滿自信也都很樂在工作，護理人員離職率7.1%。在管理上，陳篤生醫院呈現非常人性化與彈性，採取Shared Governance理念組成共同決策委員會，共設置了Shared Governance Taskforce、Governance Councils、Unit Councils、Coordinating Council，讓前線人員實際參與日常決策運作。
醫院非常重視前線護理人員聲音，購置雙向回饋溝通系統之軟硬體(名為TTSH nursing portal)，為Nurse One Stop Gateway，讓護理人員可做即時查詢與各種服務需求之聯結。還有每月一次的Nurses Forum with CN，由護理總主任與前線護理人員面對面座談。事先運用這套系統收集大家想問的問題，也可以針對別人提的問題按讚，按讚人數越多會被優先回答及討論，這樣的方式讓該院護理人員都非常喜歡參加座談會，場場都坐無虛席，沒去的人也都會在系統上查詢，主動關心問題回覆與討論結果，確實是非常有效的雙向溝通方式，非常值得我們學習。
在人事制度與員工關懷方面，也處處可見用心，他們推展Strategy of Employee Caring Program，強調3 Staff wellness (Physical wellness、Personal wellness、Family wellness)，讓員工在工作與生活有良好平衡，並能兼顧家庭照顧角色與功能，推行許多方案都獲得員工的歡迎與熱烈參與，例如跨部門之球類競賽、舞蹈比賽、每日健身房課程、週末健行活動、肥胖員工減重計畫…等，並開發Health screening portal 讓員工可以追蹤自己，每年的身體檢查各項數據曲線變化，具體的參考數據能讓員工及時調整自己的生活型態維持健康。
結 語：
全聯會與北市公會用心安排這次新加坡參訪活動，全體團員參訪了中央、樟宜與陳篤生等三家極負盛名的醫院，全程獲得每家醫院非常熱烈接待與協助，因為參訪行程緊湊內容豐富，團員們積極提問交流熱絡欲罷不能，參訪時間也都延後結束，團員們紛紛讚嘆不虛此行，都表示參訪學習豐碩，也都非常感謝全聯會與北市公會的協助安排，讓大家有機會增廣見聞並與國際醫院經驗交流，所以此次參訪活動成果不負眾望、成功圓滿達成任務。
