通訊課程(1)【專業課程】：壓力性損傷及照護

趙慧玲　國泰醫院護理部部長

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我要考試

壹、前言

　　壓瘡是病人常見的問題，不論在急性照護場域，如開刀房、加護病房，或是慢性照護的長照機構及復健病房皆為常發生的問題。壓瘡易造成病人疼痛、增加感染機率、延長住院天數、增加護理時數與社會醫療成本（林等，2014；黃、林、王、吳，2015；羅、張、曹，2012）。近年來這個問題愈發受到重視，不僅被列入重要品質監測指標，在科技上也研發新的預防或照護器材，如防壓墊、新型生物敷料。在壓瘡照護議題中，對壓瘡的分級及定義是重要的一環，各界對壓瘡分級及定義有共同的理解，才能發展有效的照護方法。美國國家壓瘡諮詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP）於2016年舉辦專家共識會議，將壓瘡（pressure ulcer）更名為壓力性損傷（pressure injury, PI），並修正定義、分級及範圍。本文將說明新的分級系統，希望促進各界對此可有共通語言；並將討論壓力性損傷之預防照護原則，以促進護理人員對此議題之關注與瞭解。

貳、壓力性損傷定義及分級

　　壓力性損傷係指通常發生於骨頭突起處，或與醫療或其他器材有關的皮膚或皮膚下之軟組織的局部損傷。此損傷可能呈現為完整的皮膚或開放性潰瘍，並可能伴有疼痛感。損傷發生是由強烈以及/或長期的壓力、或壓力合併剪力所導致。而軟組織對壓力及剪力的耐受度則受到微氣候、營養狀況、灌流情形、合併症，以及軟組織本身狀況等因素的影響（NPUAP, 2016）。

　　NPUAP在2016年的專家共識會議中，對壓力性損傷的分級及其定義進行討論並提出會議共識，作為各級組織損傷程度的界定依據，其定義如下（Edsberg et al., 2016; NPUAP, 2016;許、于、蕭、趙，2017）：

一、1級壓力性損傷：完整的皮膚有無法反白的紅斑

　　在完整的皮膚上局部區域有無法反白的紅斑，膚色較深的皮膚則可能呈現不同的顏色。在觀察到顏色變化前，可能會先出現可反白的紅斑，或感覺、體溫、硬度上的改變。須注意的是此處所指的顏色變化不包括紫色或栗色的變色，若呈紫色或栗色變色可能是深部組織壓力性損傷（deep tissue pressure injury）。

二、2級壓力性損傷：部分皮層缺損帶有真皮層暴露

　　部分皮層缺損帶有真皮層暴露，傷口床是粉紅或紅色，濕潤的活性組織，也可能呈現為充滿漿液完整或破掉的水泡。不會看到皮下脂肪和較深部的組織，也不會有肉芽組織、腐肉（slough）及焦痂（eschar）。這些損傷常是因為骨盆區域皮膚的不良微氣候與剪力，或足跟部位的剪力所導致。此等級壓力性損傷不應用以描述潮濕相關皮膚損傷（包括失禁性皮膚炎）、對磨皮膚炎、醫療黏性產品相關皮膚損傷，或創傷性傷口（皮膚撕裂傷、燒傷、擦傷）。

三、3級壓力性損傷：全層皮層缺損

　　全層皮層缺損，在傷口中可以看見皮下脂肪，也常見肉芽組織和捲狀邊(回捲的傷口邊緣)，此外也可能出現腐肉及/或焦痂。組織損傷的深度會因解剖學位置不同而有所差異，脂肪較多的部位可能會發展出深部傷口。可能會出現潛行腔洞或隧道傷口。筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭不會暴露。若是腐肉或焦痂遮掩了組織損傷的程度，則應歸類為無法分級的壓力性損傷（unstageable pressure injury）。

四、4級壓力性損傷：全層皮層及組織缺損

　　全層皮層及組織缺損，傷口帶有裸露或可以直接觸及的筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭，可能見到腐肉及/或焦痂。經常發生捲狀邊、潛行腔洞或隧道傷口之情形。傷口深度與解剖學位置有關。若是腐肉或焦痂遮掩了組織損傷的程度，則須歸類為無法分級的壓力性損傷。

五、無法分級（unstageable）的壓力性損傷：全層皮層及組織缺損被覆蓋

　　指全層皮層及組織損傷，但傷口因為被腐肉或焦痂覆蓋而無法判定其組織損傷的程度。如果清除腐肉或焦痂，則可顯現為3級或4級壓力性損傷。不應軟化或去除位於足跟或缺血肢端的穩定痂皮（乾燥、緊密附著、完整而無紅斑或浮動感）。

六、深部組織壓力性損傷(deep tissue pressure injury, DTPI)：持續性無法反白的深紅色、栗色或紫色皮膚變色

　　完整或有缺損的皮膚，帶有局部持續性無法反白的深紅色、栗色，或紫色皮膚變色，或是表皮分離後顯露出深色傷口床或充滿血液的水泡。在皮膚變色之前，常會先出現疼痛和溫度改變的情形。膚色較深的皮膚呈現變色的情形可能有所不同。此類型損傷源自骨頭與肌肉接觸面有密集或持續性的壓力或剪力所致。這種損傷可能會很快地變化顯現出實質性的組織傷害，但也可能復原不造成組織缺損。若是可以見到壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉，或其他底層結構組織，則表示是屬全皮層壓力性損傷（包括無法分級、3級、4級）。須注意不可用深部組織壓力性損傷來描述血管性、創傷性、神經病變，或皮膚病的病變情形。

七、其他壓力性損傷之定義

(一) 醫療器材相關壓力性損傷（medical device related pressure injury）：以此名詞描述損傷的肇因，係指由於使用原本以診斷或治療為目的的醫療器材所導致的壓力性 損傷。其形狀通常會與該器材一致。應使用前述分級系統對此類型損傷進行分級。

(二) 黏膜壓力性損傷（mucosal membrane pressure injury）：是指發生在曾使用過醫療器材的部位之黏膜層的壓力性損傷。受限於其解剖學位置，此類壓力性損傷無法進行分級。

叁、預防及照護

　　藉由本文對壓力性損傷的分級系統及定義有了初步了解後，護理專業人員應可增進壓力性損傷照護的相關知能。除了由最新分級方法認識各級壓力性損傷呈現的型態之外，提升對壓力性損傷的預防及照護技能則是達到改善病人照護結果，控制醫療成本，並進一步提高照護品質之目標的關鍵。

　　壓力性損傷的預防包括風險與風險因子之評估、皮膚狀況與組織評估、預防性皮膚護理、以及瞭解新興的預防性治療等幾個部分。風險評估與風險因子評估都必須採用結構式方式進行並留下文件記錄，以完整考量到各個不同的面向，並且應該儘早進行評估，一旦病人狀況產生變化，則須要進行重新評估（Chou et al., 2013; National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel,& Pan Pacific Pressure Injury Alliance, 2014; Qaseem, Mir, Starkey,&Denberg, 2015）。在進行護理評估後，則應依據風險評估結果擬定個人化預防性照護計畫，採取預防措施，例如善用翻身枕、正確翻身擺位。或是注意醫療用品造成之醫源性皮膚損傷，對於營養狀況不良者可透過跨團隊照護給予相關介入（Bryant& Nix, 2016; 林等，2014；黃等，2015）。經由完整的風險評估後，擬定照護計畫並採行預防措施，可以有效降低壓力性損傷之發生，避免後續併發症及其所引起之不良結果的產生，達到預防勝於治療的效果。

　　對於已發生之壓力性損傷，則須依傷口的損傷程度、滲液多寡等各面向因素進行評估，擬定照護計畫，選擇適當敷料，以恢復傷口血液循環，並控制感染風險，保護傷口床避免後續損傷或傷口惡化的發生（于等，2017；羅等，2012；Smith et al., 2013; NPUAP et al., 2014）。

　　為能有效提升護理人員對壓力性損傷之認識及預防與照護相關專業知識，以及照護實作技巧能力，可運用有創意的教育訓練方式。目前已有研究指出，應用「系統化教學設計」模式規劃之壓力性損傷照護實作訓練課程，可以有效提升學員對壓力性損傷照護在認知、情意，及技能等三個構面的表現（趙等，2016）。吳等人（2017）則是運用多元教學策略，包括講述教學、即時回饋互動，以及情境模擬，進行壓力性損傷防治教育訓練。結果顯示可以有效提升護理人員對壓力性損傷照護之認知分數，並降低一般病房及加護病房之壓力性損傷發生率。以上結果證明，有效的壓力性損傷預防照護訓練課程，不僅可以提升護理人員相關的知能及照護能力，並可以實際達到改善病人照護結果的效果。

　　有鑑於壓力性損傷對病人照護結果、健康照護成本，及照護品質的重要影響，我國醫院評鑑暨醫療品質策進會（醫策會）已將壓力性損傷列入台灣臨床成效指標計畫（Taiwan Clinical Performance Indicator，TCPI）的監測指標項目（醫策會，2017），藉由定期監測並與同儕院所比較，瞭解壓力性損傷發生情形及變化趨勢，促使醫療提供者採行有效措施降低其發生並改善照護結果。

肆、結論

　　護理人員在壓力性損傷預防及照護工作上扮演關鍵角色，透過教育訓練提升相關知識技能後，在團隊共同努力下將可以達到持續品質改善的目標，提升病人生活品質。期望本文有助於促進各界對壓力性損傷之瞭解並提升照護品質。

參考文獻

于博芮、侯宜菁、蔡新中、蔡新民、張美娟、黃靜君…楊柏毅（2017）‧最新傷口護理學（3版）‧台北市：華杏。

吳秀玲、莊秋萍、林麗華、鄒怡真、熊道芬、桑潁潁、...周幸生（2017）‧探討壓瘡防治多元教學策略對護理人員認知及病人壓瘡發生率之影響‧榮總護理，34（2），118-129。

林文綾、曾健華、鍾宜真、莊心筑、林筠嵐、張碧華（2014）‧運用皮膚照護群組模式降低肺癌住院病人壓瘡發生密度之成效‧護理雜誌，61（2附），85-94。

許美玉、于博芮、蕭晴文、趙慧玲（2017）‧壓瘡名詞與分級系統變革‧榮總護理，34（2），110-117。

黃玉玲、林慧玲、王方、吳淑芳（2015）‧預防手術後壓瘡照護流程之發展‧護理雜誌，62（6），98-104。

趙慧玲、黃薇瑄、李怡旻、徐千淯、劉錦蓉、簡宛晴、連恒煇（2016）‧運用系統教學設計模式建構壓瘡照護實作教學課程‧台灣擬真醫學教育期刊，3（1），11-22。

羅淑芬、張麗蓉、曹文昱（2012）‧重症病人壓瘡問題的預防與照護‧護理雜誌，59(4)，24-29。

Bryant, R. A., & Nix, D. P. (2016). Acute & chronic wounds: Current management concepts. Cambridge, MA: Elsevier.

Chou, R., Dana, T., Bougatsos, C., Blazina, I., Starmer, A. J., Reitel, K., & Buckley, D. I.(2013). Pressure ulcer risk assessment and prevention: a systematic comparative effectiveness review. Annals of Internal Medicine, 59(1), 28-38. doi: 10.7326/0003-4819-159-1-201307020-00006

Edsberg, L. E., Black, J. M., Goldberg, M., McNichol, L., Moore, L., &Sieggreen, M. (2016). Revised National Pressure Ulcer Advisory Panel Pressure Injury Staging System: Revised Pressure Injury Staging System. Journal of Wound, Ostomy, and Continence Nursing, 43(6), 585-597.

National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. (2014). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. E.Haesler (Ed.), Perth, Australia: Cambridge Media.

Qaseem, A., Mir, T. P., Starkey, M., & Denberg, T. D. (2015). Risk assessment and prevention of pressure ulcers: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 162(5), 359-369. doi: 10.7326/M14-1567

Smith, M. E., Totten, A., Hickam, D. H., Fu, R., Wasson, N., Rahman, B.,…Saha, S. (2013). Pressure ulcer treatment strategies: a systematic comparative effectiveness review. Annals of Internal Medicine, 159(1), 39-50. doi: 10.7326/0003-4819-159-1-201307020-00007

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通訊考題

及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。

通訊考題 (是非題，共10題)：

1.依據NPUAP壓力性損傷等級定義，外觀為完整的皮膚，顏色改變為紫色或栗色為1級壓力性損傷。

2.依據NPUAP壓力性損傷等級定義，看到粉紅或紅色傷口床，其皮膚缺損帶有暴露的真皮層為2級壓力性損傷。

3.依據NPUAP壓力性損傷等級定義，潰瘍處可見肌肉、肌腱等為3級壓力性損傷。

4.壓力性損傷顧名思義為壓力所造成，與其他因素無關。

5.因腐肉或焦痂覆蓋導致而無法確認分級時，應積極去除痂皮即早確認分級。

6.翻身及減少組織長期受壓是預防壓力性損傷首要工作。

7.「醫療器材相關壓力性損傷」本身是壓力性損傷的其中一個等級，不須再另外進行壓力性損傷分級。

8.「醫療器材相關壓力性損傷」，「黏膜壓力性損傷」的發生與醫療器材無關。

9.「深部組織壓力性損傷」會很快的惡化出現實質組織傷害，沒有復原的可能性。

10.護理人員在預防及照護壓力性損傷上扮演關鍵角色，因可經風險評估，進行預防策略促降低其發生。