通訊課程 (2) 【專業課程】癌症疼痛處置與骨轉移疼痛治療磁振導航熱治療

郭淑柳臺北醫學大學附設醫院護理部副主任

　　疼痛是困擾癌症病人常見症狀之一，整合性分析研究顯示癌症病人在不同疾病階段均有疼痛問題，而侵襲性癌症、轉移性癌症或末期癌症病患有疼痛問題更高達65%以上(van den Beuken -van Everdingen et al., 2007)。隨著疾病進展，近三分之一的癌症病人(30%)因疾病進展而出現骨轉移(Falkmer, Jarhult, Wersall, & Cavallin-Stahl, 2003)，過半數的骨轉移病人(50-57%)承受著嚴重疼痛問題(Chow, Hoskin, van der Linden, Bottomley, & Velikova, 2006)。疼痛常嚴重地影響癌症病人的生活品質、日常生活狀況、身體活動能力、睡眠品質及負向情緒問題(Iyer et al., 2014; Wildgard et al., 2011)。因此，提供適當疼痛處置是癌症治療重要的一環，疼痛處置計畫的目標在於提高病人的舒適程度及改善身體功能狀況，並且降低因藥物產生副作用之症狀困擾。

疼痛評估及疼痛處置

　　整體性疼痛評估(Comprehensive Pain Assessment)是成功疼痛處置計畫的首要且重要步驟之一(Nersesyan &Slavin, 2007)，疼痛評估更被建議在臨床上應被視為第五生命徵象(Fifth Vital Sign)，美國國家癌症資訊網(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)在癌症疼痛處置指引(NCCN Guidelines index for Adult Cancer Pain)中指出：癌症病人治療過程中，疼痛處置是癌症治療的基本處置一部分，初次接觸病人時，均必須進行整體性疼痛評估，定期評估病人疼痛，以利於提供安全及改善疼痛症狀的疼痛計畫(NCCN, 2017)。而0-10數字量表(0-10 Numerical Rating Scale, [NRS])是臨床常用的疼痛強度評估工具。

　　疼痛處置計畫在增加病人的舒適度及緩解疼痛程度，依照4A,s處置原則，達到好的疼痛處置成效，包含：好的止痛(optimize Analgesia)、適當日常生活活動(optimize Activities of daily living)、最小副作用(minimize Adverse effects)及避免不適當藥物使用(Avoid Aberrant drug taking)。疼痛處置可分為止痛藥物疼痛處置與非藥物處置措施，讓病患維持適度的活動能力及好的生活品質，改善病人疼痛問題。依照疼痛強度與疼痛性質做為疼痛處置原則，給予適當止痛藥物(如：強效性麻醉性止痛藥、弱效性麻醉性止痛藥、非類固醇止痛藥物)與輔助性藥物，持續性的疼痛評估作為調整藥物的基準，預防並處置止痛藥物所產生的副作用；非藥物疼痛處置照護方式：冷熱敷、精油按摩、舒適擺位、分散注意力、提供疼痛教育與諮詢、陪伴及情緒支持等(NCCN, 2017)。運用輔助治療方法，如:植物精油芳香療法，可改善身體不適、心理困擾，進而達到舒壓、放鬆、緩解疼痛及改善失眠 (Ali, et al., 2015)，而具緩解疼痛的芳香精油眾多，薰衣草作用於神經GABA接受器及抑制神經突觸前鈣離子通道，有效改善睡眠及焦慮問題 (Koulivand, Ghadiri, & Gorji, 2013)，薑可緩解骨骼肌肉疼痛(Sritoomma, Moyle, Cooke, & O'Dwyer, 2014)；羅勒能抑制疼痛介質生成物合成(如前列腺素)，作用於鴉片接受器(Venâncio et al., 2011)。

骨轉移之疼痛處置

　　骨骼是許多固態腫瘤(如：乳癌及肺癌等)常見遠端轉移的器官(Mundy, 2002; Roodman, 2004)，且伴隨著嚴重的骨疼痛問題，顯著影響病人的生活品質(Yamashiro, 2014)，骨轉移的疼痛處置常採用的方式，包含:全身系統性治療(如：止痛藥物、化學治療、賀爾蒙治療及雙磷酸鹽)，及局部治療(如：放射線治療、手術及射頻灼療法(Percutaneous Radiofrequency Ablation, RFA) (Lee et al., 2015)。止痛藥物常用以處置骨轉移疼痛，但病人服用止痛藥物時(特別是鴉片類止痛藥物)，常因對藥物使用的擔心(例如：擔心藥物耐受性、藥物成癮及藥物副作用等因素)，而影響病人服用藥物的遵從性，無法達到良好的疼痛緩解程度(Bagcivan, Tosun, Komurcu, Akbayrak, & Ozet, 2009)。放射線治療(Palliative Rediotherapy)亦是臨床常用來改善骨轉移疼痛的治療方式之一(Chow, Harris, Fan, Tsao, & Sze, 2007)，根據研究結果顯示：不論是單次或多次緩解性放射線治療，疼痛緩解的整體性反應率約60%，完全緩解疼痛率約近25%，再治療率為10-25%，而單次緩解性放射線治療的病人有增加發生病理性骨折及脊髓性壓迫症候群的風險(Chow et al., 2007)。另外，磁振導航超音波熱治療(Magnetic Resonance-quide Focused Ultrasound, MRgFUS)提供了一個非新入性疼痛處置的新選擇。

磁振共振導航聚焦超音波熱治療

　　磁振共振導航聚焦超音波熱治療(MRgFUS)是非侵入性熱消融治療方式(Noninvasive thermal ablation modality)，利用核磁共振導航聚焦超音波的聲束，透過組織加熱至57-60°C數秒，蛋白質產生變性，組織出現凝固性壞死(coagulation necrosis)，治療時，可在局部腫瘤病灶部位及溫度調控進行即時監測，達到治療成效(Jolesz, 2009; Liberman et al., 2009)。

　　而核磁共振導航聚焦超音波熱治療(MRgFUS)治療骨轉移疼痛的機轉：骨組織具超音波能力有高吸收及較低的骨皮質組織熱傳導，採用低聲波能量降低對周圍正常組織的損傷，進而提升治療的安全性(Catane et al., 2007)，骨膜被視為骨轉移疼痛的主要原因，MRgFUS可在骨膜病變組織區聚焦超音波能量，產生熱蛋白質變性，除去疼痛的來源，達到持久性的疼痛緩解，同時達到局部腫瘤控制的治療目的(Catane et al., 2007; Liberman et al., 2009)。

　　美國食品藥物管理局(Food and Drug Administration, FDA)於2012年核准MRgFUS治療骨轉移病人的疼痛問題，其治療適應症為不適合接受放射線治療的骨轉移癌症病人或曾接受放射線治療處置骨轉移無效的病人，採單次治療方式，目前多個研究成果顯示MRgFUS能有效緩解骨轉移的疼痛強度、降低病人使用止痛藥物劑量及骨病變處的骨質密度新增(Catane et al., 2007; Hurwitz et al., 2014; Joo et al., 2015; Napoli et al., 2013)，降低病人的疼痛困擾，增進日常生活狀況，改善生活品質(Hurwitz et al., 2014)。

　　MRgFUS治療相關之副作用可能會有皮膚損傷(skin burns)、治療部位周圍組織(如神經、腸壁)的損傷、治療時所產生的疼痛、疲憊、發燒及深層靜脈血栓(Stanford Health Care, 2015)，病人接受治療後之照護：1.依照醫囑服用止痛藥物；2.注意治療部位是否腹痛不適，不適部位避免按摩；3.治療部位避免冷敷及熱敷；4.治療後一週內避免過度活動；5.治療部位出現紅腫不適或疼痛加劇，須至醫院進一步處置(臺北醫學大學臺北癌症中心，2014)。

　　癌痛是一多層面主觀經驗，整體性的疼痛評估以及完整的疼痛處置計畫，運用多元藥物治療及非藥物治療，臨床照護者認識新疼痛處置策略，可適當提供給癌症病人作為疼痛處置選項之一，進而改善疼痛問題。

參考資料

臺北醫學大學臺北癌症中心‧(2014)‧你或親愛的家人有為骨轉移的癌疼痛所苦嗎? 臺北：臺北醫學大學附設醫院。

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通訊考題

及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。

通訊考題（是非題，共10題）：

1. 疼痛是癌症病人常面對的症狀之一，是主觀的個體經驗。

2. 骨骼是許多固態性腫瘤遠端轉移的器官之一，所伴隨的疼痛會嚴重影響病人的生活品質。

3. 癌症病人對止痛藥物副作用及藥物依賴性的擔心，與服用藥物的遵從性有相關，進而影響疼痛處置的成效。

4. 疼痛評估只需在癌症病人住院當下完成就好，不需要再進行疼痛評估就可以提供疼痛藥物。

5. 疼痛處置可分為藥物處置及非藥物處置，同時也要預防止痛藥物所產生的副作用。

6. NICC所提出的4A,s疼痛處理原則，包含：好的止痛(optimize Analgesia)、適當日常生活活動(optimize Activities of daily living)、最小副作用(minimize Adverse effects)及避免不適當藥物使用(Avoid Aberrant drug taking)

7. 磁振共振導航聚焦超音波熱治療(MRgFUS)屬於侵入性熱消融治療方式(Invasive thermal ablation modality)。

8. MRgFUS是利用核磁共振導航聚焦超音波的聲束，透過組織加熱至57-60°C數秒，碳水化合物產生變性，組織出現凝固性壞死(coagulation necrosis)。

9. 接受MRgFUS的病人治療後的注意事項；治療部位發紅時，可自行熱敷及按摩。

10. MRgFUS治療時所產生的疼痛，可以依照醫囑給予止痛藥物。