通訊課程 (1)【專業課程】「組合式壓力性損傷預防照護」之發展與應用新趨勢
歐素妃1、李碧娥2
1高雄醫學大學附設中和紀念醫院燒傷中心副護理長／整形外科傷口護理師、
2高雄醫學大學護理學系教授／護理學院院長
一、前言
壓力性損傷(pressure injury, PI)俗稱壓瘡或褥瘡，係因皮膚長時間受到壓迫，使組織循環缺血造成的損傷，常好發於骨突出處。一旦發生壓力性損傷，病人不僅遭受傷口的疼痛，甚至面臨傷口感染造成敗血症致命風險。傷口的照護不但增加臨床照護的負擔與成本，也可能引發醫療糾紛。有鑑於此，有效預防壓力性損傷是重要的課題。此外，壓力性損傷發生同時也反映出臨床護理照護品質，為護理照護之重要品質指標之一，也是台灣成效品質指標之一。
二、壓力性損傷傷口分級
依據國際壓力性損傷諮詢小組(national pressure injury advisory panel, NPIAP)於2016年的共識會議，壓力性損傷分級如下(NPIAP, 2016)。
(一)1級壓力性損傷：局部皮膚完整，有無法反白的紅斑。但不包含局部皮膚呈現紫色或褐色的改變，因為可能為深部組織損傷。
(二)2級壓力性損傷：合併有真皮層暴露的部分皮層損傷。傷口為紅色或粉紅色、潮濕、且出現完整或破皮的水泡。特別要注意潮濕性相關皮膚損傷 (moisture-associated skin damage, MASD)，包括失禁性皮膚炎(incontinence associated-dermatitis, IAD)，對磨性皮膚炎 (intertriginous dermatitis, ITD)，醫療粘性相關皮膚損傷 (medical adhesive related skin injuries, MARSI)，或外傷性傷口(皮膚撕除傷、燒傷、擦傷 )等傷口不能描述為2級壓力性損傷傷口。
(三)3級壓力性損傷：為全皮層損傷、傷口可見脂肪及肉芽組織，可能出現腐肉或焦痂。傷口邊緣經常呈捲曲。可能為潛行或隧道樣的傷口。
(四)4級壓力性損傷：為全皮層損傷，傷口可見明顯的筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼。可能出現腐肉或焦痂。
(五)無法分級壓力性損傷(unstageble)：缺損的皮膚與組織被焦痂或腐肉覆蓋，導致無法確認皮膚損傷的皮層。因此，稱之為無法分級壓力性損傷。
(六)深部組織壓力性損傷(deep tissue pressure injury, DTPI)：傷口外觀為完整或不完整的皮膚局部持續出現無法反白的深紅、褐色或紫色的顏色改變。或是表皮分離呈現暗色的傷口床或血泡。
除以上，附加的定義尚有醫療裝置相關壓力性損傷(medical device related pressure Injury, MDRPI)，與黏膜層的壓力性損傷 (mucosal membrane pressure injury, MMPI)。MDRPI其病因為使用醫療器材所產生的壓力性損傷。通常傷口呈現出醫療器材所受壓的型態或形狀。MMPI發生部位則為曾使用醫療器材、由於組織解剖的因素，黏膜層的壓力性損傷無法被分級。
壓力性損傷應早期發現早期治療，確實執行高危險因子評估，儘早發現一級傷口及辨識深部組織壓力性損傷，提供適切的減壓照護，預防傷口持續惡化是重要的一環。
三、組合式壓力性損傷預防照護之發展趨勢
組合式照護 (care bundles)為結合3至5種具有實證基礎之照護措施，做為醫院品質提升的照護方法(Resar, Griffin, Haraden, & Nolan, 2012)，組合式照護最早被運用於呼吸器相關血流感染、中心靜脈導管相關血流感染等，確實能提升照護成效(Resar et al, 2005 ; Nguyen et al, 2007)。隨後，運用組合式照護於壓力性損傷預防的趨勢，逐漸於國際間或相關機構相繼發展。
針對組合式照護運用於壓力性損傷預防照護之文獻搜尋結果，依其名稱、發表作者、年代、國家以及照護措施等進行內容統整，如表一。綜合表列文獻統整結果，護理措施項目中，以皮膚檢查與評估、移動與擺位是共同具備的項目，失禁與潮溼管理、營養也是重要的照護項目。2016年Tayyib等學者更將醫療裝置相關壓力性損傷預防照護納入預防照護措施中，更於2021年發表以SKINCARE 針對醫療裝置相關壓力性損傷提供組合式預防照護。澳洲學者Chaboyer等人於2015年提出組合式壓力性損傷預防照護，應有病人主動參與(patient participation )之重要性。可見，組合式壓力性損傷預防照護的發展正精準化的以整體性全人照護的趨勢持續發展中。
四、組合式壓力性損傷預防照護之實證成效
組合式壓力性損傷預防照護的效果，需要臨床的實際運用與研究，方能驗證 其成效。本篇就文獻搜尋結果針對發表作者、年代、國家、收案地點、收案對象、時間及運用方法、組合式式壓力性損傷預防措施，以及結果等進行統整，請參考表二。
綜合上述8篇實證文獻結果，行政專案及品管圈手法為2篇、兩組介入措施執行前後測者有3篇、前瞻性研究2篇、臨床隨機試驗僅有1篇。研究結果主要為探討降低壓力性損傷傷口發生數或發生率共有6篇，其中，有4篇於組合式預防照護介入後，壓力性損傷發生密度有降低之趨勢。值得一提的是作者McCoulough於2016年針對社區護理進行組合式預防照護，研究結果1級壓力性損傷傷口由0件增加為18件、DTPI由0件增加為4件、3級由51件降低為5件，其分析結果為組合式預防照護內容中指導社區護理加強1級壓力性損傷及DTPI之評估技巧，推廣早期發現的重要性，因此該研究結果增加了1級壓力性損傷及DTPI的發生件數通報，卻顯著的減少了3級壓力性損傷的發生件數通報。除此之外，有3篇則是針對護理師對於介入措施的遵從性進行成效探討，有1篇則是分析護理師的認知正確率，其文獻均呈現正向的結果。可見，護理人員的認知與遵從性也是措施介入重要的考量的因素。
五、結論與建議
針對組合式照護於壓力性損傷預防照護的文獻搜尋結果，實證等級較高的僅有1篇為臨床隨機試驗。未來需要更多臨床研究結果，以提升組合式照護於壓力性損傷預防的實證性。目前文獻搜尋的組合式壓力性損傷預防照護共有9種，其臨床運用於不同族群如:加護單位、兒童、社區護理、醫院機構等，因此，考量單位的特殊性是臨床選用組合式壓力性損傷預防照護種類適用與否的重要因素。另外，壓力性損傷的發生原因包含病人內在的生理因素(如疾病、組織耐受力等)及外在環境因素(如壓力、剪力、潮溼等) 通常是複雜的，因此，運用單一措施無法有效預防其發生。運用組合式照護已成為照護新趨勢，且須跨團隊成員，如醫師、護理師、傷口護理師、物理治療師、營養師、個案管理師等共同介入與參與，共同討論擬定符合病人個別化的照護措施，有效達到壓力性損傷預防照護的品質。
六、參考文獻
王淑鈴、莊寶玉、舒婉娟 (2018)‧運用組合式照護降低心臟加護病房醫療裝置相關壓傷發生密度‧護理雜誌，65(3)，80-87。https://doi.org/10.6224/jn.201806_65(3).11
Anderson, M., Finch Guthrie, P., Kraft, W., Reicks, P., Skay, C., & Beal, A. L. (2015). Universal pressure ulcer prevention bundle with WOC nurse support. Journal Wound Ostomy Continence Nursing, 42(3), 217-225. https://doi.org/10.1097/won.0000000000000109
Chaboyer, W., Bucknall, T., Webster, J., McInnes, E., Banks, M., Wallis, M., Gillespie, B. M., Cullum, N. (2015). INTroducing A Care bundle To prevent pressure injury (INTACT) in at-risk patients: A protocol for a cluster randomised trial. International Journal of Nursing Studies, 52(11), 1659-1668. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2015.04.018
Chaboyer, W., Bucknall, T., Webster, J., McInnes, E., Gillespie, B. M., Banks, M., Whitty, J. A., …Wallis, M. (2016). The effect of a patient centred care bundle intervention on pressure ulcer incidence (INTACT): A cluster randomised trial. International Journal of Nursing Studies, 64, 63-71. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2016.09.015
Frank, G., Walsh. K. E., Wooton. S,, Bost. J., Dong. W., Keller. L., Miller, M., …Brilli, R. J. (2017). Impact of a pressure injury prevention bundle in the solutions for patient safety network. Pediatric Quality and Safety, 2(2), 1-7. http:// doi: 10.1097/pq9.0000000000000013
Lavallée, J. F., Gray, T. A., Dumville, J. C., & Cullum, N. (2019). Preventing pressure injury in nursing homes: Developing a care bundle using the behaviour change wheel. BMJ Open, 9, 1-10. http://doi: 10.1136/bmjopen-2018-026639
McCoulough, S. (2016). Adapting a SSKIN bundle for carers to aid identification of pressure damage and ulcer risks in the community. British Journal of Community Nursing, Suppl, S19-25. https://doi.org/10.12968/bjcn.2016.21.Sup6.S19
Nguyen, H. B., Corbett, S. W., Steele, R., Banta, J., Clark, R. T., Hayes, S. R., Edward, J., …Wittlake, W. A. (2007). Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Critical Care Medicine, 35(4), 1105-1112. https://doi.org/10.1097/01.Ccm.0000259463.33848.3d
Resar, R., Pronovost, P., Haraden, C., Simmonds, T., Rainey, T., & Nolan, T. (2005). Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 31(5), 243-248. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/S1553-7250(05)31031-2
Resar, R., Griffin, F. A., Haraden, C., & Nolan, T. W. (2012). Using care bundles to improve health care quality. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement. Retrieved from https://emergencylaparotomy.org.uk/wp-content/uploads/2015/11/IHIUsingCareBundlesWhitePaper2012-1.pdf
Tayyib, N., Asiri, M. Y., Danic, S., Sahi, S. L., Lasafin, J., Generale, L. F., Malubay, A., …Reyes, M. (2021). The effectiveness of the SKINCARE bundle in preventing medical-device related pressure injuries in critical care units: A clinical trial. Advances Skin and Wound Care, 34(2), 75-80. https://doi.org/10.1097/01.Asw.0000725184.13678.80
Tayyib, N., Coyer, F., & Lewis, P. A. (2016). Implementing a pressure ulcer prevention bundle in an adult intensive care. Intensive and Critical Care Nursing, 37, 27-36. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2016.04.005
The National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2016). NPIAP pressure injury stages. Retrieved from https://cdn.ymaws.com/npiap.com/resource/resmgr/online_store/npiap_pressure_injury_stages.pdf
Whitlock, J. (2013, Sep). SSKIN bundle: Preventing pressure damage across the health-care community. British Journal of Community Nursing, Suppl, S32, s34-36, s38-39. https://doi.org/10.12968/bjcn.2013.18.sup9.s32
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (是非題，共10題)：
1.皮膚長時間受壓造成組織呈現發紅的狀況可評估為一級壓力性損傷。
2.壓力性損傷傷口覆蓋一層黑色焦痂可評估為無法分級之壓力性損傷。
3.口腔黏膜因氣管內管留置壓迫造成傷口可評估為二級壓力性損傷。
4.針對臥床不動的病人使用氣墊床就能有效預防壓力性損傷。
5.組合式壓力性損傷預防的推行，病人主動參與(patient participation )是重要的一環。
6.依據實證文獻結果，運用組合式照護能有效降低壓力性損傷的發生。
7.目前已發展多元組合式壓力性損傷預防照護的種類，選用時須考量臨床單位的特殊性。
8.壓力性損傷的預防主要是護理人員的責任。
9.組合式壓力性損傷預防照護措施為皮膚檢查、移動與擺位、營養照護。
10.組合式照護已成為壓力性損傷預防的新趨勢，且須跨團隊專業成員的共同參與。