通訊課程(1)【專業課程】如何避免不必要的醫療糾紛
賴信良 為恭醫療財團法人為恭紀念醫院主治醫師
醫病關係緊張的今日，臨床醫護人員有必要在追求技術與知識精進的同時，花一點時間思考醫病關係的維護與互相溝通的方式(李、陳，2017)，以免不經意之中惹上困擾。
一、病人任何問題發生最好親自看一下：
病人或家屬來告知有任何問題，應最好親自探視一下，可能是小問題，例如睡不著、腹脹、便祕等，但也可能有大問題先以小症狀表現，例如腹痛，胸痛可能是心肌梗塞或肺動脈栓塞，腳腫可能是久臥不動造成，也可能是心臟衰竭或腎功能不佳。北部某醫院急診室曾發生病人因腦部A-V malformation，但僅表現出頭痛，但被忽略以致發生醫療糾紛。究其原因據家屬指控是因醫師一直忽略病人的症狀，並無人前往探視及檢查。醫師晚上值班被病房call，最好親自走一趟，你可能幾趟下來都前往處理小問題，總是覺得白跑一趟，尤其在下雨，颱風，或寒冬的夜裡。若不幸有一次因你不出現而讓病人發生問題，則多麼不值得。對病人的任何問題我們能在第一時間前往處理，不論我們的處理是否最好或恰當，病人及家屬大部分都不會過分苛求。反之，若我們未能及時處理，往後衍生的任何狀況均可能被拿來當成質疑的藉口，醫病關係因此搞砸。前人說〝勿以善小而不為〞。如今我們應抱持〝勿以為小症狀而不理〞的心態。對實習醫師或住院醫師而言，勿以自己職位而妄自菲薄，因有了您的及時處理任何小問題，都將在病人及護理人員心目中給予極高評價。
二、病人及家屬提出的問題避免說〝沒關係〞
對任何問題，在沒有把握或弄清楚前勿輕易說〝沒關係〞。例如病人說胸痛，你最好問清楚痛的型態或看看皮膚上是否有水泡，跟病人說我會幫你處理或檢查看看較能避免延誤病情的糾紛。何謂延誤病情？其認定實無明確標準，端看病人或家屬之自由心證，因糾紛一旦發生，雙方沒有共識，各說各話是常見的情況，而最後醫護人員常要背負延誤病情之罪。若有上述糾紛發生，千萬不要輕言〝他本來就如何如何〞，言下之意是病人活該有病或救不回來，如此最容易導致家屬的憤怒，例如癌症末期病人，或敗血性休克或中風病人合併感染，我們即使知道生命力脆弱，仍應讓家屬感覺醫護均已盡力而為。
三、治療上的疑慮最好多加說明
一般民眾可能對醫學術語或名詞不甚了解，也無法立即了解治療或診斷的方式，甚至對治療或檢查有疑慮時應盡可能說明清楚(黃，2018)，例如懷疑肺癌病人若接受支氣管鏡檢查，可能會進行切片，但病人或家屬可能認為將使癌細胞轉移而擔心或拒絕切片檢查，也許如此將造成診斷的困擾。此時最好多加說明，減少疑慮，免得將來若癌細胞轉移，將背負所有責任或背地裡抱怨，甚至鬧得不愉快。
四、電話中最好不要與家屬提病情或解釋病情
電話中勿與家屬或自稱家屬者討論或解釋病情，因我們並不確定電話那一端與病人的關係，而且電話中有洩漏病人隱私之虞。例如：台北某醫院有位檢驗員，控告醫療單位洩漏其愛滋病檢測結果，便是因電話中無意露出病人資料造成。電話中談論病情也容易導致誤解，例如：與家屬說病人有〝肺癌〞（台語聽起來很像血癌），家屬因此質疑診斷之正確性，如此平添無謂的困擾。電話中自稱家屬者也可能是別有用心者或律師或保險公司，若我們輕易談起病人病情將可能造成許多困擾，也許是法律糾紛，也許捲入財產爭奪戰，也許陷入保險公司理賠的糾紛中。
五、有人問病情最好問清與病人之關係
不論是何人問病情均應問清與病人之關係，即使自稱太太者也應謹慎回答，有的病人有兩個或更多太太，擅自談病情可能捲入家庭糾紛，曾經有位病人的太太在獲知老公肺癌末期後，不久便捲走一切家當，元配責怪醫師擅自洩漏病情。
六、解釋病情時應請直系親屬在場
解釋病情或治療說明會時應將直系家屬盡可能找齊一起說明，免得到場者傳話時曲解或誤傳訊息。目前家屬會談多半請參與者簽名，個人在與癌症病人家屬會談解釋病情說明治療方式時，習慣讓家屬錄音錄影，好讓無法參與家屬分享會談內容(張、林、錢，2016)。
七、操作檢查或治療時應請家屬離開
進行侵襲性檢查或治療時應請家屬離開，例如：進行心導管或氣管鏡檢查均避免家屬在場。非醫療人員若對醫療步驟有認知差距，常誤將正常步驟視同操作失當，日後若有任何問題，也將一再歸過於操作醫師。
八、急救中家屬應離開
急救或進行侵襲性檢查時，勿讓家屬進入，例如：插氣管內管、CVP、或氣管鏡檢查。此種因認知差距，不易在短時間內解釋清楚，若家屬本有意質疑醫療行為或對醫療不滿意，更容易借題發揮。同樣的情形若進行肋膜切片時，最好勿讓家屬觀望。急救病人時家屬心情不佳，最容易在事後質疑救治方法或急救過程，因此避免之道乃將家屬隔離(鄭等，2017)。操作步驟或治療有瑕疵時，不必立即張揚或指責，在急救過程中若有任何問題，例如：on endotracheal tube時牙齒斷落，也勿立即張揚，靜靜的立即處理補救即可。醫源性合併症的責任歸屬或因果關係常不容易釐清，例如：疑似肺癌病人在氣管鏡檢查後發燒並轉為敗血症，醫護人員能直接跟家屬說因檢查後導致敗血症嗎？建議可解釋為obstructive pneumonitis，一面積極治療較為實際。然有學者主張所有事情都要坦誠告知家屬，但身處醫病關係緊張的時代，一切都坦承告知，恐引發更多藉機敲詐的醫療糾紛，不如醫護人員若有疏失時，直接面對家屬並虛心道歉並尋求補救之道較為實際。
九、病人或家屬拒絕任何治療步驟或檢查應在病歷上記錄
病歷記錄雖有如流水帳，有時也能發揮釐清糾紛之功能，在病人或家屬對治療或檢查步驟有疑問或無法配合時，最好在病歷上記錄清楚，否則以後有爭議時口說無憑，流於各說各話，但進入法律糾紛若病歷紀錄不全，法官常不採信醫護說辭。此時病歷記錄就顯出關鍵性重要。目前治療方式多樣化，醫院以發展許多表格或意願書供病人填寫或簽名，病歷記錄用中英文均可，能達意最重要(張，2015)。但請勿將可能的個人猜測寫在病歷上，例如：懷疑呼吸器脫落，脫離而導致病情變壞等用語。
十、家屬諸多問題而無法一一回答時應請主治醫師回答
病人或家屬可能每次由不同的人來問病情，若回答也由不同的醫師回答，可能造成口徑不一致而發生誤解。此時應由主治醫師負責回答。另輸送病人時或幫病人檢查時在言談間儘量不作評論病情或治療方式，免得家屬會受影響而找主治醫師麻煩(鄭，2015)。例如：一位嚴重肺炎病人需轉入加護病房，運送過程中一位醫師回答家屬說：「進入加護病房也可能更容易受感染，因加護病房的細菌更毒。」家屬於是回頭找主治醫師追問，為何將已經感染的病人轉入更毒的地方？如此更加深雙方誤解與歧見(匡、郝，2020）。
十一、解釋病情時勿與家屬爭論
解釋病情或說明治療方式時，其實是與家屬溝通的好時機。此時雙方均希望能接受彼此的認知或方式(王、楊、李，2008)。醫師在說明之時，應仔細聆聽家屬想表達的意思或想法，先不必與其爭辯(鄭，2015)。例如：家屬提出退黑激素對控制癌細胞或許有效，以及日本的蓮見疫苗之抗癌效果。先勿與之爭辯有效與否，因兩者之療效仍未定論，我們可在逐步說明中，讓家屬了解治療療效或檢查，均有無法完全預測及掌握的地方。病人對治療或檢查患得患失，將錯失治療時機或同時採用多種方式可能互相干擾。
十二、注意肢體語言
與病人或家屬溝通時，需注意對方是何種來歷，說辭用語要誠懇，眼光最好與對方常有接觸及面帶笑容。說明病情時，可加上手勢或舉例等，容易令人了解。但勿言過其實，勿輕易否定對方的看法，除非你有足夠知識，足以反駁對方。反駁對方也不一定能讓對方真正心服口服，要注意言詞上留點口德，勿用〝這根本沒效…反正你聽我的就是了〞或〝他懂什麼？〞等太主觀的言詞。例如：病人很在意化學藥物治療後的副作用，主訴〝睡不著、咳嗽、皮膚癢，這會不會是副作用？〞，我們雖然知道化療藥物不會發生如此副作用，也無須與病人爭執或鬥氣，可誠懇的說明並儘量幫病人調整藥物改善其症狀。
十三、勿自曝其短
若使用藥物出現副作用，勿直接與病人討論，須先知會主治醫師，討論說辭或解釋。例如：使用助眠藥物發生呼吸停止或呼吸衰竭之責任歸屬，以及因果關係不易釐清之問題。若操作手術引起之問題，也勿輕易說有可能，病人會直接認定為肯定是。若使用儀器或呼吸器發生問題也勿擅自歸咎於機器，因病人仍無法諒解儀器之問題，其後勢必衍生無窮困擾，例如：多年前的瘧疾事件及呼吸器管路脫落，診斷書或死亡診斷書要字句斟酌，少寫幾個字不會有大問題，多寫或無直接證據及難以評估之診斷詞句，請勿輕易使用，例如：〝老人癡呆〞、〝植物人〞需經鑑定，否則不要填寫，若突然死亡，死因可填入〝疑〞字，例如：疑心肌梗塞，疑敗血性休克、敗血症等(蔡等，2011)。
十四、檢查或治療病人時勿與他人談天說笑
當病人神智清楚時，接受檢查應給予相當尊重，勿與他人說笑或談天。甚至與其他醫師討論時可能用到的言詞或術語需斟酌。有位老先生在氣管鏡檢查後，堅持他的氣管中有氣管刷拭刷子掉落在他的氣管內，因為當進行Biopsy時需技術員協助，醫師說〝夾〞時便進行切片檢查，但病人誤以為刷子掉進氣管內而需夾出來，他一直聽到〝夾〞，糾纏不清的病人令大家哭笑不得。
十五、當你覺得不放心病人的狀況時便需立即前往探視
也許用第六感來形容，你可能多跑一趟，但有時多看一次你的病人，可能及時解決病人的問題或避免家屬的不滿。尤其當你隱約覺得病情有可能有轉變時，應立即前往探視。個人亦曾有幾次因故前往看病人而意外發現問題或立即改善並避免家屬的不滿。例如：有次前往探視COPD病人剛好他已經呼吸衰竭而需立即插入氣管內管，並立即使用呼吸器，事後病人並未好轉，醫護團隊雖盡力而為，但家屬質疑並有些不滿，但因當時主治醫師也在場，家人表示主治醫師都已經親自急救了？就因此而化解一場可能的糾紛。
十六、需有所堅持，站穩醫護立場
無須一一遷就病人或家屬的要求，醫師常被要求背書，例如：開立診斷書、殘障、重大疾病診斷書、巴氏評量表、死亡診斷書及英文診斷書。內容需依照病歷及實際狀況書寫，臆斷之言辭儘量少用(蔡、周、李，2011)。
十七、毋需一一作答
醫護經常被家屬詢問病情、要求解釋病情或討論治療計畫。天馬行空的想法意見，或來自網路的訊息問題千奇百怪(蔡等，2011)。醫護要經常自我充實，了解現行治療趨勢或民間另類治療的趨勢，面對問題有的很無厘頭，其實也毋需一一作答，由病人問話中大約可以推斷他們的問題其實是天馬行空的亂問，我們也毋需有如被偵訊般一一作答。有時可以反問資訊來源的根據或邏輯推理，大部分都只是想當然耳的推論。例如：腫瘤不能切片，免得癌細胞擴散；或者飲食應禁忌太營養，免得癌細胞增生更快，或癌症病人不能吃糖等等各種江湖傳說，或坊間書本的訊息，不一定正確，或有商業廣告之目的，常會誇大療效。這種例子屢見不鮮。
以上所列舉者僅供參考，醫病關係如何維護或溝通仍須因人因病制宜。提供上述經驗供大家參考。並歡迎提供更寶貴經驗。
參考資料:
王成志、楊沛青、李勝揚（2008）．告知後同意與醫病關係的提升－視病〝猶親〞？醫生真是病人〝親密〞的朋友嗎？．中華民國家庭牙醫學雜誌，3(2)，52-56。
匡勝捷、郝宏恕（2020）．住院病人與照護主治醫師對於醫病溝通認知差異之研究．醫學與健康期刊，9(1)，61-72。
李詩應、陳永綺(2017)．醫病大和解(第一版)．方舟文化出版。
張純誠、林高章、錢才瑋（2016）．急診設置專責一般醫療主治醫師，可以減少醫療糾紛的發生．醫院雙月刊，49(6)，12-19。
張婷（2015）．由法律面審視電子病歷與醫療糾紛．醫療品質雜誌，9(1)，46-58。
黃偉琳（2018）．實習醫師施作美齒矯正簽約醫師未盡告知之責．消費者報導雜誌，(448)，7-9。
蔡文惠、周建河、李翠芬（2011）．醫療糾紛的預防．Taiwan Journal of Oral Medicine Sciences，27(1)，48-56。
鄭希彥（2015）．以專業間教育強化團隊合作方式的醫病溝通．醫療品質雜誌，9(6)，60-68。
鄭青青、張乃丹、林幼麗、賀倫惠、余文彬、郭惠敏（2017）．提昇神經內科病房院內急救完整性之專案．長庚護理，28(1)，85-99。
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (是非題，共10題)：
1.颱風天的夜裡，病患的家屬來護理站說病患頭痛，若你很忙可直接跟家屬說〝沒關係〞。
2.癌症患者剛植入人工血管，他說天冷可否泡溫泉，醫師說〝可以〞反正閒著也是閒著。
3.有一天你接到某立委辦公室打來電話要問某個病患的病情，你告訴對方說要知病情可另外約時間當面會談。
4.病人的好朋友來問情應坦誠以告。
5.安排好的家屬會談，家屬臨時有事可以請鄰居代理參加。
6.病人進行氣管鏡檢查時可答應家屬要求在旁觀看，因家屬也是醫師。
7.病患急救時家屬要求在旁協助，若病房人手不夠可答應。
8.病患若拒絕檢查例如切片，內視鏡檢查時應聯絡家屬溝通，若仍是拒絕時應請病人簽字並記錄於病歷上。
9.你照護的病患問你許多有關肺癌治療的選擇，你應請主治醫師幫忙解釋，不必一一作答。
10.肺癌病患死亡前有發燒呼吸困難，死亡診斷書可以寫肺癌疑似敗血症。