通訊課程(2)【品質課程】呼吸窘迫症候群病人俯臥護理
林于庭1、尹玓2
三軍總醫院護理部 1內科加護中心護理師、2護理部主任
一、前言
臨床診斷為急性呼吸窘迫症候群（acute respiratory distress syndrome；ARDS）之病人，重症加護照護團隊依據病人病情，藉由「ARDS Care評估與處置流程」提供病人全方位身體評估與重症醫療照護。利用PRONE care護理照護模式 P：全身性評估（physical assessment）、R：呼吸評估（respiratory assessment）、O：氧合維持（oxygenation maintain）、N：護理創新照護（nursing care）、E：教育訓練（education），簡稱PRONE，與病人、家屬及醫療團隊共同討論，提供個別性的PRONE care，給予完善醫療照護。
二、急性呼吸窘迫症候群定義
根據柏林定義，急性呼吸窘迫症候群之臨床診斷必須符合以下條件：（一）過去一週內，肺部產生新的或惡化的呼吸系統症狀或損傷；（二）胸部X光片或電腦斷層顯示雙側肺部浸潤，且無法使用肋膜積液、肺葉塌陷、肺塌陷或肺結節來解釋；（三）病人之呼吸衰竭無法使用心衰竭或體液容積過量來解釋；（四）存在中度至重度的氧合障礙，即意味著，在使用呼氣末正壓（PEEP）或持續氣道正壓（CPAP） ≥5 cm H2O 的呼吸機設置下，動脈氧分壓與吸入氧濃度的比值（PaO2/FiO2）≤200 mmHg。
一旦排除心因性肺水腫、其他原因導致的急性低血氧呼吸衰竭、肺部雙側浸潤，即可診斷為急性呼吸窘迫症候群；（ARDS）（Siegel, 2022）。
三、俯臥治療之創新護理照護模式
（一）針對全身性評估 Physical assessment （P）方面：針對病人進行完整的身體評估，檢視皮膚的完整性，確認身上傷口及管路，定時與家屬共同確認傷口及管路狀況；提供病人適合之止痛或鎮靜藥物使用，使用鎮靜劑下每2小時評估鎮靜分數（richmond agitation-sedation scale，RASS） ，維持RASS 0～-2。依指引評估病人升壓藥物使用選擇與劑量調整，藥師提供病人個別性用藥建議。
（二）針對呼吸評估 Respiratory assessment （R）方面：隨時監測生命徵象與氧合情況，每小時評估病人呼吸型態/速率、潮氣容積、聽診呼吸音、評估痰液的顏色、性質及量。轉入加護中心置放動脈導管後，立即監測動脈血液氣體分析，每8小時評估氣囊壓力維持適量壓力，每二小時翻身時使用姿位引流或胸部叩擊促進痰液鬆動，翻身後維持床頭抬高至少30度，High PEEP時使用無菌密閉式抽痰系統進行痰液排除並維持吐氣末呼吸道壓力，每日呼吸治療師調整呼吸器模式，依醫囑給予化痰劑及維持Low TV、High PEEP。為維持肺泡擴張、吐氣末正壓與氧氣濃度，讓病人能配合呼吸器設定。
（三）針對氧合維持與跨團隊共同照護模式 Oxygenation maintain （O）方面：
1.ARDS病人，護理師監測動脈血液氣體分析發現P/F<200合併胸部X光肺炎浸潤時，通知照謢團隊中醫師與呼吸治療師進行呼吸器調整設定，若無法經由調整呼吸器設定維持氧合濃度，且P/F<150，醫師向家屬說明取得同意後執行俯臥，若俯臥過程發生大量咳血，頻繁的心律不整或執行CPR時，則停止俯臥。當使用呼吸器及俯臥皆無法維持適當氧合時，則考慮使用ECMO或執行安寧療護。
2.參考國外文獻，跨團隊討論俯臥病人照護常規：依三天為一次療程，維持俯臥16小時，仰臥8小時，俯臥期間每8小時監測動脈血液氣體分析，俯臥前及俯臥後兩小時監測動脈血液氣體分析，俯臥翻正後1小時監測動脈氣體分析變化且行胸部X光追蹤。
3.運用跨團隊合作於病人照護上，包含醫師、護理師、呼吸治療師、藥師、營養師、感控師、安寧共照師、出院個管師及社工，每週定時跨團隊查房，各團隊間舉行共同照護、團隊共識會及家庭會議，進行多方面的溝通、會診與評估。
（四）針對護理創新照護 Nursing care （N）方面：俯臥16小時，仰臥8小時，俯臥期間維持Q2H翻身，翻正後執行口腔護理與皮膚觀察。俯臥過程中，最常見的異常事件為管路滑脫及壓傷的發生，在預防管路滑脫方面，執行俯臥翻身前，除了使用正確的俯臥擺位技術翻身，護理師先行確認管路固定完善，呼吸治療師協助固定氣管內管或氣切。在壓傷預防方面，評估使用巿售氣管內管固定帶或易拉膠帶固定氣管內管、改良性的俯臥枕，並且使用減壓墊、枕頭、治療巾、中單、毛巾或水球協助擺位，在容易發生壓傷的部位給予支托，以改善俯臥治療病人壓傷發生率。
（五）針對教育訓練 Education （E）方面：
在護理師教育方面，採用多元教學方式，在3個月內由教師指導新進人員單位內常見疾病診斷、檢查治療、護理技術及照護注意事項等知識技能，技術方面會使用教具、模型或直接操作練習，以擬真教學協助學員熟悉突發事件處理流程，安排單位在職教育講授ARDS（含俯臥） 的全人照護，並進行同仁對俯臥認知之測驗，安排胸腔重症專科教育講授相關課程，使用俯臥影片進行教學。
四、俯臥治療文獻查證
（一）氧合改善率：俯臥治療是一種藉由物理學方式改善病人氧合狀況的方法。研究指出，俯臥姿勢相較於仰臥的功能性肺餘容量較大，此外腹部的肺泡通氣較佳，當俯臥時，因重力影響，腹部會有較多的血液灌流至腹部肺泡，進而改善病人的氧合狀況（游群翔、陳炯睿，2012）。根據系統性文獻回顧指出，國內外研究顯示經過俯臥治療，可顯著改善患者之氧合程度71.38%（張等，2014），國內研究指出，經過俯臥治療氧合程度改善大於20%的患者有64% （Lee et al., 2002）。
（二）治療執行率：根據急性呼吸窘迫症候群（ARDS）治療指引，建議在仰臥情形下採用肺部保護策略，即低潮氣容積通氣和高原壓小於30 cmH2O，但對於嚴重ARDS的患者而言，若此通氣策略無法改善，且無禁忌症情形下，則建議進行俯臥治療，根據文獻指出，國外有16%的重度ARDS患者使用俯臥治療 （Malhotra & Kacmarek, 2020）。
（三）神經肌肉阻斷藥物之使用：根據文獻指出，嚴重ARDS病人，會因呼吸費力與呼吸機產生對抗，因而造成肺部損傷，故常搭配神經肌肉阻斷藥物使用，以確保呼吸機可與病人同步。文獻指出使用神經肌肉阻斷藥物死亡率為31.6%，無使用神經肌肉阻斷藥物死亡率則高達40.7%而造成氣胸發生率為12% （Papazian et al., 2017）。所以就文獻統計的結論來說，會與呼吸機對抗的病人會建議使用神經阻斷藥物。
（四）管路滑脫率：俯臥姿勢會造成口鼻分泌物流出量增加，可能使管路固定帶鬆動，易導致口鼻處管路移位或滑脫。國內文獻指出，俯臥治療患者每次翻身後，約有四成需重新調整氣管內管位置，血管內管路約三到四成機率發生滑脫（游、陳，2012）。
（五）壓傷發生率：根據邱等（2020）統計指出，病歷回溯2016年收案的加護中心內，接受俯臥治療壓力性損傷發生率為35.9‰。其研究發現，臨床可運用矽膠胸墊、減壓枕及減壓泡棉減少俯臥病人的壓傷率，保護耳朵、顴骨、肩膀、髖骨脊、膝蓋、脛腓骨等易受壓部位。
五、預防壓傷發生護理創新
臨床上ARDS病人執行俯臥治療時，使用改良式俯臥枕材質較軟可配合病人做適度調整，胸部可適當支撐，另一支撐則利用長襪子做成微彎曲之形狀，肩部及耳朵增加懸空不易壓迫，且較U型枕柔軟故頸部不會有過度伸張情形。每2小時變換姿位時，因雙側對稱設計皆有支撐物可支撐頭部與耳朵壓傷，故不需重新擺位調整枕頭，減少工作人員調整頭部擺位時氣管內管滑脫意外，亦不需調整開口，以利呼吸器使用。對於氣切病人，改良式俯臥枕在胸部可支撐抬高胸部，圓領處可將氣切前胸口撐起，增加氣切空間，不易造成氣切壓迫，減少病人氣切壓傷情形。
六、結論
針對本照護團隊之病人資料進行分析，急性呼吸窘迫症候群 （ARDS） 疾病嚴重度平均34.7分；執行俯臥率達90%，病人俯臥治療後氧合改善比例94.2%，高於國外64-80%。針對併發症分析，呼吸器相關肺炎發生率0‰；俯臥後氣道受分泌物阻塞發生率0%；管路滑脫率0%；導尿管相關泌尿道感染率0‰，而俯臥病人壓傷發生率由107年11.3%，每年逐年下降。105-110年壓傷發生率5.2%。
七、參考文獻
張惠君、簡慧足、胡月娟（2014）．預俯臥對加護病房急性呼吸窘迫症候群病人之氧合與合併症成效－系統性回顧暨統合分析．護理暨健康照護研究，10（3），178－179。
邱賢菁、莊寶玉、黃心慈（2020）．運用輔具降低加護單位急性呼吸窘迫症候群病人俯臥壓力性損傷發生率．台大護理雜誌，16（1），153-167。
游群翔、陳炯睿（2012）．預俯臥通氣與急性呼吸窘迫症候群．內科學誌，23（1），1－8。
Lee, D. L., Chiang, H. T., Lin, S. L., Ger, L. P., Kun, M. H., & Huang, Y. C. （2002）. Prone-position ventilation induces sustained improvement in oxygenation in patients with acute respiratory distress syndrome who have a large shunt. Critical Care Medicine, 30（7）, 1446–1452. https://doi-org.autorpa.ndmctsgh.edu.tw/10.1097/00003246-200207000-00008
Malhotra, A., & Kacmarek, R. M. （2020）. Prone ventilation for adult patients with acute respiratory distress syndrome. In G. Finlay （Ed.）, UpToDate. Retrieved March 1, 2021, from https://reurl.cc/0D9emo
Papazian, L., Forel, J. M., Gacouin, A., Penot-Ragon, C., Perrin, G., Loundou, A., Jaber, S., Arnal, J. M., Perez, D., Seghboyan, J. M., Constantin, J. M., Courant, P., Lefrant, J. Y., Guérin, C., Prat, G., Morange, S., & Roch, A. （2010）. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine, 363（12）, 1107-1116.
Siegel, M. D. （2022）. Acute respiratory distress syndrome: Clinical features, diagnosis, and complications in adults. In J. Givens （Ed.）, UpToDate. Retrieved October 13, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/acute-respiratory-distress-syndrome-clinical-features-diagnosis-and-complications-in-adults
通訊考題
及格成績100分（不限考試次數），登錄「品質課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題（是非題，共10題）：
1.急性呼吸窘迫症候群（Acute Respiratory Distress Syndrome；ARDS）之臨床診斷必須符合，肺部產生新的或惡化的呼吸系統症狀或損傷，於過去一週內發生。
2.急性呼吸窘迫症候群（Acute Respiratory Distress Syndrome；ARDS）之病人使用呼吸機時，呼吸治療師依醫囑維持低潮氣容積、高吐氣末正壓之設定。
3.俯臥過程發生大量咳血，頻繁的心律不整或執行CPR時，不需停止俯臥，必須盡可能維持病人俯臥治療完整性。
4.俯臥治療患者每次翻身後，血管內管路約六成機率發生滑脫。
5.執行俯臥治療病人，避免其過度用力血氧下降，故不需定期翻身。
6.病人的急性呼吸衰竭與心衰竭或體液容積過量相關時，也可以診斷為急性呼吸窘迫症候群（Acute Respiratory Distress Syndrome；ARDS）。
7.俯臥治療以三天為一次療程，維持俯臥16小時，仰臥8小時。俯臥期間每8小時監測動脈血液氣體分析，俯臥前及俯臥後兩小時監測動脈血液氣體分析，俯臥翻正後1小時監測動脈氣體分析變化且行胸部X光追蹤。
8.急性呼吸窘迫症候群之治療指引，建議在仰臥情形下採用肺部保護策略，即低潮氣容積通氣和高原壓小於30 cmH2O，但對於嚴重的患者而言，若此通氣策略無法改善，且無禁忌症情形下，則建議進行俯臥治療。
9.俯臥過程，容易發生壓傷的部位，包含臉頰、耳朵、嘴唇、下巴、肩膀前側、髂骨脊、膝蓋前側、足踝等骨突處，需要每兩小時協助翻身擺位、給予支托，避免同部位持續受壓迫。
10.嚴重急性呼吸窘迫症候群之病人，會因呼吸費力與呼吸機產生對抗，因而造成肺部損傷，故常搭配神經肌肉阻斷藥物使用，以確保呼吸機可與病人同步。