通訊課程(2)【倫理課程】是沒了…才簽DNR的嗎？-護理倫理法律淺淺談
周祖佑 國立高雄師範大學成人教育研究所博士、中華民國基層醫師協會常務理事
SARS的陰影
曾幾何時SARS的陰影，又再度壟罩各大醫院急診室。COVID-19大流行，造成病人暴增，使得許多國家都受到醫療資源、呼吸器、維生器材、防護設備、負壓病房不足與人力困窘等衝擊。面對SARS-CoV-2的高風險性和高傳染性，及遭遇醫療資源之窘迫，連常需要的氧氣供應還一度缺乏，而侵入性之插管治療，飛沫噴濺的高危險性，讓急救增添危險與為難，但即使是OHCA（到院前心跳停止）的病人，醫療人員還是得穿上完整的乙級防護衣，才能進行急救，但搶救生命的時間也在流逝中！病毒來的又兇且猛，惡化速度常連是否急救或使用維生設施，都來不及和病家談論，更別提呼吸治療的輔助設備，竟有醫院醫護對話:「沒有呼吸器了、也找不到後送…，你去問問病人或家屬要不要簽DNR（放棄插管治療）？」（陳、曹，2021）。
「病人自主權利法」
賦予病人醫療自主與善終，亦確保了更多失能或因其他疾病受苦得自主選擇與決定醫療方式以拒絕無效醫療，並解決生命的困境（陳，2019；陳等，2019）。常言醫師是救生不救死，病主法雖名尊嚴善終，卻等同要求助其死亡。而今卻要護理人員去問問病人或家屬要不要簽DNR，使其面臨護生又「護死」（台語諧音），實在有所衝擊護理倫理（張，2016）。雖實踐病主法，是「依法令的行為」，即使醫療人員「得不施行」，亦不負刑事責任亦不違法（張，2017）。但從整體的法律秩序來判斷，迫於傳染病防治法之規範，是否需有更明確的執行程序及準則判斷其是否違法（方等，2018）。醫師常因溝通技巧不足或困於對預後的預估正確性，甚亦期待維持患者之希望感…等，使末期病人，常無法獲知其相關病情（陳、唐，2014）。如今面對這群新興傳染之末期患者，其常處於無預後認知或心理情緒、來不及對其生命終期照顧目標及模式抉擇、甚或無法作死亡前的準備…等多方面的決策困境（吳等，2020）。更何況其所謂末期，若只因醫療量能不足，那所謂的預立醫療照護諮商（ACP）或DNR，又是否能在知情同意下，真正的保障病人之尊嚴離世而達醫療自主和善終呢（方等，2018；林等，2016）？然當年許多醫師拒絕照顧SARS的病人，但COVID-19的流行，新興疫情下的治療無醫療常規可依循，多為採用支持性療法，後者對醫療行為的影響卻少有這狀況，足見台灣醫學倫理教育的進步臨床上，主要以充分告知跟嚴密監測，並發揮醫師或團隊的臨床專業裁量，然專業依據與合理要件，則可考量醫療法第82條。然感染 COVID-19，在資源不足的情況，病人自願性放棄治療與急救，欲將此稀有資源讓出，通常不會符合ACP/AD的五種臨床條件。此外，「等則等之/不等不等之」的原則，乃依醫師專業的臨床裁量，不一定適用於病人行醫療拒絕權時。係學說上認為，只要生而為人，無分生命力的強弱、生理或心理的健康狀態、老幼青壯或男女、個人有無生趣等，均無所謂無生存價值的生命，即使是天生重度殘障、心智遲滯、罹患重病或絕症而命在旦夕、身受重傷或年老體衰而瀕臨死亡邊緣等，仍舊是刑法殺人罪章所應保護的人，亦即刑法對生命法益的保護採行「生命絕對保護原則」。矧包括醫師法第21條、醫療法第60條、刑法第15條…等緊急救治義務的關法律條文，對於危急之病人，有認此為醫生的救治義務，病人無權處分，無論病人是否同意都要救治；也有以強制締約的概念來解釋，若病人要求救治，不可不救，但病人若拒絕救助，則無義務施救（王，2021）。
醫師不是上帝
只能依臨床裁量與當下量能，盡力救治。在歐美首先採行全國大封鎖的義大利，醫護人員便曾面臨「該優先救誰」的道德難題。Vergano et al.（2020）發表的臨床道德指引，基本原則是正確建立檢傷分類的判斷標準，應仔細評估危重症患者的年齡、併發症、功能狀態，不建議使用「先到先得」的救治標準，將極為有限的資源，保留給有更大生存機率和預期壽命的患者，以期發揮資源最大效能；甚至可能需要設置准入加護病房患者的年齡限制，以俾重症單位不因「消耗資源」治療過程，造成更多死亡。另暫停或撤除患者維生醫療的決定，應盡量與患者或其醫療代理人討論與共享，並提供適當的安寧緩和醫療。而有人說「我們還沒到（醫療崩壞）那一步，我們通通要救！」，認為義大利當時情況係已超出負荷，是可以理解的，但台灣極需的是資源整合。目前國內醫界較有討論、且產出共識的是COVID-19病人葉克膜（ECMO）裝置的原則(行政院衛生福利部疾病管制署，2022)；雖然國外統計，認葉克膜對COVID-19導致嚴重呼吸衰竭的病人死亡率並無統計學上的顯著差異。(行政院衛生福利部疾病管制署，2022)。另一方面，「醫療人員都不夠了，萬一（不慎感染或被匡列）要隔離會很慘！」；況且病人不是只有COVID-19，還有許多急重症病人極待醫療人員搶命。而「這種COVID-19的病人，真的走得滿孤單的。因為24小時之內就要火化掉，家屬也沒有辦法看到她最後一面…」。對於COVlD-19的病人、家屬，甚至是醫療人員都是緩和醫療團隊要關心的對象。對醫療人員而言，這段抗疫之戰是沉重且漫長的心理負擔；切勿承擔因制度失敗而衍生的責任。在高壓醫療現場之後，盡快讓自己有足夠的時間休息和復原。保持寬容，莫評判，別指望讚美或感激，就算無法拯救所有人，也得始終認為自己已經盡力了。況且無論在義大利之國內外，那項指引都引起兩極化聲音。但Vergano 等人（2020）強調，該份文件是在極端醫療情形下擬定的技術性指導，是道德難題，目的是讓第一線醫護在不得不做出無奈抉擇時有所依循，無須獨自承受做出重大決定的壓力，其亦表示以較佳醫療成效來決定救治順序是功利主義的做法；而公共衛生致力於群體的利益而非個人，在某種程度上本就是功利主義。然醫療量能不足，本質是正義原則與資源分的議題，在法律上係不純正不作為犯的議題。病人的拒絕醫療權，不應視為自殺，但本質涉及憲法生命權與自由權的基本權的衝突，與刑法上生命是否允許處分的爭議，故與病人是否有ACP/AD並不具有直接關係（王，2021）。慶幸在台灣，尚未發生醫療量能不足的爭議。
倫理學為對於道德的哲學研究
道德與倫理常被相提併用，二者的分別，在西方的倫理學者將倫理(ethics)與道德(morality)加以區分。如德國哲學家哲Schelling (謝林) (1794)就曾指出:「道德」只是針對個人之規範要求,而且只要求個人達到人格的完美,但「倫理」則是針對社會规範的要求,並且要求全體社會遵行規範,，藉以保障每一個人之人格。
在倫理學裏的論題大多數是多方面的，必需同時處理不同的論題。在倫理學的結論裏，答案永遠不是一個「是或非」、「對或錯」的語句。很多選項都會被點選來改善整體狀況，而不是施惠於任意特別團體。倫理學主要分為四種研究領域--後設倫理學、規範倫理學、描述倫理學與將倫理理論應用於實際生活狀況學術的應用倫理學。由於生物學與醫學的進展研究，產生很多極具爭議性的某些行為受社群監管以考慮其正當性與合法性。應用倫理學中的生物倫理學，或稱生命倫理學、生物學倫理等（英語：Bioethics），關於社會道德辨別力的討論，常與醫療政策和實踐，環境和福祉…等問題有關。特別是人處理生活（其他人）、動物、自然以及醫療和生物技術應用的方式，甚至所有影響基礎生物與未來人類的新興生物技術，涉及到生命科學、生物技術、醫學、政治學、法律學、哲學等問題，討論達成社會共識，以便為建立規範性規則（法律、公約、倫理委員會的決策基礎）提供（道德）基礎，以採取負責任的生活方式。而大家所孰悉的生命倫理學四原則，則包括尊重、自主原則、不傷害原則、行善原則、公平原則。這四個原則沒有輕重之分（Beauchamp & Childress, 2019）。前述如在資源不足的情況下，選擇救A而沒救B；然沒救B的行為，本質上屬於「不純正不作為犯」，可利用「義務衝突」原則來阻卻違法。稀有資源如何分配的問題：專業性考量把優先要給那些最可能存活的人，而不是給最不可能存活的，做這個選擇其實對家屬、病人、醫療人員都是很大的壓力與創傷（王，2021；Mannelli, 2020）。
護理倫理學學理特色
然另就「護理倫理規範」（中華民國護理師護士公會全國聯合會，2003），強調當護理人員提供醫療照護活動時，應秉持同理心，提供符合服務對象能力與需要的護理指導與諮詢；執行醫療照護、研究或實驗性醫療時，應善盡告知責任，經確實知悉同意後執行，維護服務對象的安全及權益。但緊急情況除外。服務對象接受面談、檢查、治療和護理時，應尊重並維護其隱私及給予心理支持。對服務對象及家屬亦應採取開放、協調、尊重的態度，並鼓勵其參與計畫及照顧活動。察覺工作團隊成員有不適當的醫療照護行為時，應立即主動關懷瞭解，採取保護服務對象的行為並同時報告有關人員或主管。當服務對象有繼續性醫療照護需要時，應給予轉介並追蹤。
許多原則和醫療道德相近的護理倫理學是應用倫理學的分支。早期定義的護理倫理側重於護理人員需要有的德性，甚至還包括對醫生的服從，卻沒有探討護理對人的行為及關係。然Breier-Mackie（2006）表明護理的重點在對於病人的照顧和培育，探索與被照料者的互動，並加強關懷倫理，而非對疾病的治療。培養照顧的關係及病人關懷，而非關心像行善、正義之類較廣泛的原則。更強調日常實踐的倫理，而較不強調倫理困境中提到的衝突。比較偏向義務倫理學，與在護理倫理中德性倫理學的範圍下進行，也偏向關懷倫理學，其倡導者將關係看得比抽象原則要重要，因此是以促進護士對病人的尊重和關懷，來強調病人的尊嚴。質言之，相較於醫療道德，護理倫理更強調人際關係，人的尊嚴和合作醫療，以此來促進醫療品質。
護理倫理學發展目標
近年來護理倫理逐漸轉向於探討護理人員的義務，尊重患者的人權，也因此產生了一些供護理人員遵守的專業守則，像是從國際護士理事會建立的護理相關準則。如前述，保密責任是其另一個主題。近年來經驗倫理學（empirical ethics）也漸漸受到重視，護理人員透過以上議題的考量，用符合倫理的方式處理日常事務；但有時護理實務仍會導致道德的困境，或受到資源、醫院政策與環境限制的影響。醫院最靠近生命，也最接近死亡，每天上演著生老病死，每天有歡喜悲傷，透過醫院思考人生（王，1995）。讓護理人員能天天享受初生-接纳生命；成長-尊重生命；壯年-珍惜生命；老年-欣賞生命與死亡及死後世界-超越生命的五個生命階段（洪等，2003）。
結論
由於護理的本質，護理倫理會著重在探討「照顧」上的倫理，而非「治療」上的倫理，探索護理人員和被照料者的日常互動，以此來加強關懷倫理。疫情下，常無醫療常規可以依循。基於醫療不確定性，除專業裁量，另需病人同意以及適當監測。
機構單位實應完備對上述醫療情境之認知與需求的在職教育，以免身為醫療輔助人員，被迫當了「生死判官」，而無法評議其倫理上之困惑與考驗！如Ralph 及 Taylor（2013/2014）提出具自主（autonomy）、獨立（independent）及一致性（congruency）三要素之新護理診斷「解放性決策障礙（impaired emancipated decision-making）」，是一個複雜的決策過程，意指個案從不平等的環境中意識到限制，並且引發反思，試圖脫離原有限制，護理人員採取適當的護理措施，運用會談、溝通等技巧協助個案，基於自己的真實願望做出醫療決定以幫助其成為「自我決策過程中的真正主角」，並做出最合適的選擇。
最後練習一下，我們依情境來分析前述「醫院沒有呼吸器了、也找不到後送…，要護理人員去問問病人或家屬要不要簽DNR（放棄插管治療）？」，我們該怎麼做？
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通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「倫理課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (是非及選擇題，共10題)：
1.「病人自主權利法」只賦予癌末病人醫療自主與善終的權利。
2.「病人自主權利法」，是「依法令的行為」，所以醫療人員若「不施行」，一律須負刑事責任。
3.新興疫情下的COVID-19流行， 因治療無醫療常規可依循，所以像當年一樣，許多醫師都拒絕照顧SARS的病人。
4.德國哲學家哲謝林(F.W.H.Schelling)認為「倫理」是針對個人之規範要求，「道德」則是針對社會规範的要求。
5.Breier-Mackie S.表明護理的重點在對於病人的照顧和培育，探索與被照料者的互動，並加強關懷倫理，而非對疾病的治療。
6.醫生對於危急病人之救治義務的緊急救治義務的關法律條文，不包括下列何者？(1)醫師法第21條; (2)醫療法第60條; (3)刑法第15條; (4)消費者保護法第7條。
7.NANDA（北美護理診斷協會）2013年提出新護理診斷「解放性決策障礙」三要素，不包括下列何者？(1)親愛; (2)自主; (3)獨立; (4)一致性。
8.中華民國護理師護士公會全國聯合會之「護理倫理規範」，強調護理人員提供醫療照護活動時，不包括下列何者？(1)應秉持同理心; (2)應善盡告知責任; (3)應尊重並維護其隱私及給予心理支持; (4)不需對服務對象之家屬，鼓勵參與計劃及照顧活動。
9.護理倫理學是應用倫理學的分支，不包括下列何者？(1)比較偏向關懷倫理學，其倡導者將抽象原則看得比關係重要; (2)早期定義的護理倫理，甚至還包括對醫生的服從; (3)培養照顧關係及病人關懷，而非關心像行善、正義類廣泛原則; (4)更強調日常實踐的倫理，而較不強調倫理困境中提到的衝突。
10.生命倫理學四原則，不包括下列何者？(1)尊重、自主原則; (2)不傷害原則; (3)行善原則; (4)互愛原則。