護理費成本分析另一種思維--
定義急性一般病床每日基本護理工作項目
梁淑媛1 劉淑芬2
1中華民國護理師護士公會全國聯合會主任 2全聯會全民健保護理政策小組副召集人
護理健保費過低被視為護理人員低薪的主要原因之一(註1)。自92年健保住院護理費從病床費獨立以來，本會即在健保相關會議上不斷爭取調高護理費，包括98-103年提升護理照護品質專款累計91.65億元，104年將20億健保專款列入一般費用，隨健保費用基期成長，並實施護病比加成、110年保障區域醫院以上加護病床及111年地區醫院急性一般病床住院護理費採固定點值、111年爭取住院首日護理費加成30%、急性一般病床住院護理費從92年613點/人/床至今調升790點/人/床，增幅28.9%等等。即便如此，護理費支付點數仍然遠低於護理的專業及勞動價值，況且在健保總額之下，1點1元是理想，今年(112年)上半年，浮動點值甚至低於0.9元/點，以醫學中心而言，代表一位病人，獲得護理人員24小時不間斷的照顧，提供專業的護理評估、技術與指導，只需要每日付出711元的護理費，當民眾滿意便宜又大碗的健保服務時，護理人員則因職場環境高風險、高工時、高壓力及低薪下，在疫後選擇以出走做為無聲的抗議。
薪資與護理費的拉鋸戰
護理費反應護理人員的專業貢獻度，不合理的護理費給付也反映在護理人員的低薪，但護理人員的薪資是否等同於健保護理費，各界有不同的看法，付費者及工會認為醫院是雇主，醫事人員幫醫院創造高額利潤，醫院雇主理應提撥獲利盈餘為員工加薪，薪資不該由政府支付，亦不該來自民眾繳交之健保費；另一派說法，護理人員的薪資取決於市場機制，薪資不等同於健保護理費，如健保給付不足，醫院應予補足(註2、3)；醫療服務提供者則認為，健保總額成長率受限，點值已低，應該從政府公務預算或特別預算編列，不要使用健保的經費。然而衛福部薛部長則主張護理人員薪資屬於醫院經營成本，且醫院大部分收入是由健保給付，兩者無法完全切割，因此，也不能完全排除由健保總額支出部分(註4)。因此，當醫院來自健保的收入減少，點值七折八扣，必須靠業外收入如美食街及停車場才能打平，也因此，對於護理人員占所有醫事人員半數以上，加薪成了最後的手段，反而希望向政府爭取更多的預算挹注健保大餅，各方拉鋸結果，犧牲的往往是第一線的護理人員。
何謂足額護理費?
為爭取合理護理費，就要先計算合理的護理費，本會於100年曾承接中央健保署委託研究計畫，以人事成本推估當年度合理護理費給付標準為：醫學中心1,647點、區域醫院1,194點，較同年度急性一般病床護理費支付點數，差距2.1~2.56倍，然健保署告知，落差點數有高估之虞，因為健保支付標準的各個診療項目如處置及手術，都是以醫療服務所需整體投入之成本訂定，例如檢查前後的護理、手術前後的護理服務已包含在各檢查及手術項目中(註5)，而門急診診察費亦內含護理費，故應由醫院做適當的分配，但檢查手術多如牛毛，如何逐項計算護理貢獻度再依比例換算成護理費點數，何況新醫療科技日新月異，所謂足額護理費實難定義周全。
住院護理費成本分析
定義每日基本護理工作項目
現行護理費過低，護理工作卻包山包海的問題，就像是以佛心價錢享有吃到飽的高級食材，又要服務人員提供高品質的照護，是強人所難。於是本會健保護理政策小組於111-112年年度計畫，成立護理費成本分析工作小組，由劉淑芬副召集人擔任組長，首先邀請李玉春教授分享成本分析方法學專題演講，接續工作小組召開二次會議討論住院護理費範圍定義方式，提出二方案，
方案一：每日實際發生的護理活動均視為基本護理活動，再逐項進行RBRVS推算出住院護理費點值，則住院護理費點值有實證基礎可爭取調高。缺點是(1)護理活動項目非常多，逐項累計計算加總之護理費的點值相當的高，不容易一步到位及看到成果；(2)並非每個病人每日均會遇到所列的護理活動，如未做到恐遭健保剔退，再如發生醫療糾紛，反指護理人員應執行而未執行而引發爭議。
方案二：比照醫師基本診察費，支付原則並未設定太多條件，如有特殊的診療則另提新增支付標準。
經工作小組共識，決議採方案二，建立每日基本照護項目，於基本照護項目以外的特殊專科護理活動，則另行爭取健保單項給付。
執行步驟：
健保護理政策小組委員先將每日護理活動，依護理人員法24條所規範之業務範圍，包括(1)執行給藥與用藥後觀察評估、(2)每日評估、管理病人照護計畫、護理指導及緊急應變處置、(3)各班觀察、監測及護理紀錄、(4)生命徵象量測、觀察與紀錄、(5)心理支持與關懷等分類，初步擬定78項，邀請醫學中心、區域醫院、地區醫院之臨床護理專家，經過三次Delphi，針對各個工作項目正確性、合適性及重要性進行問卷調查、三次小組討論及一次專家共識會議，最後定義出24項每日基本護理工作項目如下表：
表一：每日基本護理工作項目
結語
由每日基本護理工作項目之操作型定義，可計算其工時，結合頻率，乘以護理人員薪資，則可估算急性一般病床每日基本護理費成本，做為爭取調升給付的依據。另一方面，本小組也辦理護理成本分析工作坊，提出新增及修正現有以護理投入為主的支付項目給付予健保署，同時鼓勵各護理專業團體就其專業爭取護理支付項目，以反映護理專業的價值。
疫後，全球面臨嚴重護理人力短缺，依據衛福部對護理人力預估，2030年我國需增加5.5萬至7.4萬護理人員，而不適當的薪資福利是影響護理師離職的主要因素之一(註7)。本會在2024總統及立委選舉之際提出護理團體九大訴求，包括提升護理人員薪資、推動三班護病比、調升護理費並採固定點值及提供友善職場等，政府亦提出12項策略回應，解決護理人力不足問題，需要更多的預算投資護理，有足夠護理師，才能達到全民健康覆蓋的目標，國家才有未來。
註1：顏睿陞、張志旻、劉彥萱(民112年10月31日)。護理師過勞又低薪爆出走潮！「薪情差」全是健保的錯？TVBS新聞網。取自 https://reurl.cc/r6WnV1
註2：作者不明(112年10月02日)台灣護師工會：全台90%醫院獲利，理應負擔護理師加薪經費。dr131醫生醫，取自https://dr131.com/nursesalaryraise-20231002/
註3：林周義(民112年9月28日)。健保總額支應護理師津貼 醫界反對：籲以公務預算支應。工商時報。取自https://www.ctee.com.tw/news/20230928701785-431401
註4：沈能元(民112年11月6日)。衛福部立醫院護理師加薪了？ 薛瑞元曝依此決定調幅度。聯合新聞網。取自 https://udn.com/news/story/7269/7554039
註5：盧美秀、曾修儀、梁淑媛及林秋芬(2017)。護病比與護理給付連動制度之規劃構想。護理雜誌，64(1)，17-24。
註6：蔡淑鳳(112年11月18日)。有護理有未來(專題演講)。2023中華民國護理師護士公會全國聯合會辦理會務推動標竿研習營，台北市，台灣