通訊課程(2)【品質課程】「孕產安全 你我共守」-共同建構友善安全的生產環境
李昭暉 新光吳火獅紀念醫院護理部產房護理長
2020年起台灣人口數已轉變為負成長，2025年將邁入超高齡社會，在全國少子化的狀態下，每一人次國民的孕產經驗都顯彌足珍貴。世界衛生組織及醫策會連續在2022-2023年病人安全週活動以促進「孕產兒安全」為宣傳目標，從「把握關鍵，產除風險」開始觀念宣導，進而推動「孕產安全，你我共守」，期許全民能關注妊娠、分娩和產後期間發生的潛在風險，進行辨識、預防及因應措施，同時強調孕產婦及其家屬參與的重要性，共同維護孕產兒安全。2023年特別在醫療機構中運用「孕產共守，預防產後大出血」為宣導主題，鼓勵提昇醫療人員、孕產員工及民眾對於產後大出血的認識與因應，共同預防與守護孕產安全(衛生福利部台灣病人安全資訊網，2023)。
幸福的台灣媽媽們，在「安心生產，國家保障」政府將婦女享有安全生產環境視為重要責任，每年挹注許多人力、資源等以提升周產期照護品質、積極預防生產事故發生。然而，婦女孕產過程仍存在許多不可預期性的風險，國家為及時照顧遭遇生產事故的家庭，自2016年起實施「生產事故救濟條例」，藉由法規及預算編列，當家庭遭逢生產事故，即時性能經此獲得政府經濟援助，及處理後續問題。同時衛生福利部也積極持續提升醫療機構對於生產事故之緊急應變處理能力，增進母嬰救治成功機會，並在機構內建立生產事故之專責溝通與關懷機制，減少醫療糾紛，增進醫病彼此信任與安心，營造雙贏的局面。鑑於國內近六年來統計生產事故救濟條例之孕產婦死亡案件資料顯示，從128件孕產婦死亡事故之原因分析中可知，約39件次(31.0%)主因為子宮收縮不良、產後大出血、瀰漫性血管內凝血症等產後出血問題引發死亡。因此衛福部便在2023年以「孕產共守，預防產後大出血」為宣導主題，除在醫療機構內提昇人員對於產後大出血的認識與因應外，並建構出產科六大風險管控要項，透過落實於不同層級機構進行實地輔導，包括:完成高危險妊娠之評估與處置及機構因應緊急狀況之應變能力與完善設備建置，建立及改善生產流程，未來還將持續進行機構實地輔導，強化機構風險管控能力，以期逐步建構完整周全的周產期照護與孕產兒安全環境。產科六大風險管控要項乃為國內婦產科專家們參考美國Alliance for Innovation on Maternal Health（AIM）發表的孕產婦安全組合式照護(maternal safety bundles)，依四大方向「事前準備」、「辨識及預防」、「緊急應變」及「檢討與學習」，發展建構出醫院版及診所版的產科六大風險管控要點準則，在事前準備方面，機構內需安排有辨識及處理能力的人員、設備與流程，同時備有緊急生產、緊急備血、輸血流程，及進階影像學診斷能力與設備，並設置有降血壓藥物、抗痙攣藥物、抗凝血劑庫存及檢附藥物使用方法及劑量指引，且醫療人員能進行胎兒監視及正確判別生產時機，並定期接受所有流程的在職教育、模擬及檢討匯報，並安排定期測試機構模擬案例演練的機制及立即啟動緊急應變的能力、設備因應功能。一旦收治機構評估當下無法處置產婦及新生兒時，應有緊急轉院機制，並訂有進一步會診、諮詢及轉診的計畫，有跨團隊醫師與婦產科醫師共同照護或重症照護機制(Eppes et al., 2021)。
在辨識及預防方面，醫護人員應能辨識嚴重徵象與併發症，當出現不良徵兆或檢驗室檢查結果異常時，應即時回應及啟動標準處理程序，具備辨識及評估高危險妊娠產婦及胎兒能力的第一線醫護人員，當應對高危險產婦進行衛教及告知返診時機且及早確立胎盤位置。對於第三產程之積極處置(active management of the third stage of labor)（AMTSL）即受過訓練的醫護人員在第三產程階段時積極進行以下預防性處理: 1.使用催產素(oxytocin)或其他幫助子宮收縮的藥物。2.不具經驗的接生醫師或助產師不得於協助產婦娩出胎盤時任意使用臍帶牽引術(controlled cord traction)(CCT)。3.當胎盤娩出後持續評估子宮收縮強度及必要時給予按摩，以避免產後出血(Escobar et al., 2022)。倘若產婦此時發生突發性的心肺功能衰竭，應優先考量是否為羊水栓塞。
在緊急應變處理方面，宜注意血壓控制，預防子癲症的發生，並評估儘早生產時機，當出現胎兒窘迫之處理流程及緊急剖腹產時的即時無障礙聯繫，並在生產過程及產後大出血的處置，能適時對產婦及新生兒執行高級心肺復甦術並給予氧氣，一旦新生兒需要緊急處置照會系統支援時，合適的新生兒緊急照顧人員及設備能及時到位，備有加護病房並可聯手跨團隊照護，當在必須轉院前應盡量穩定其狀況，並做適當聯絡、交班、安排及紀錄。最終在檢討與學習過程，對於病例討論及處置流程修訂的機制，且需要定期監測結果及醫療指標，若針對診所轉診個案能有回饋機制，且需要持續舉辦繼續教育訓練課程使醫護人員及早辨識及熟悉緊急處置，養成醫療人員具有辨識的能力，追蹤相關案例的預後及緊抓高風險病人之衛教與返診時機(Stierman et al., 2023)。
依照風險控管重點，加強在六大主題進行管控，包括:妊娠高血壓/子癲前症、植入性胎盤/前置胎盤、胎盤早期剝離、羊水栓塞/靜脈栓塞、胎兒窘迫、產後大出血等逐一詳述執行策略，供需求者學習與參閱(衛生福利部台灣病人安全資訊網，2023)。
此外，2022年度衛福部生產事故事件通報及品質輔導計畫專案小組委員，參考國內外婦產科照護模式，及六大風險管控要點內容已發展「產後大出血組合式照護查檢清單及新生兒黃金一分鐘」建立檢核機制，提供國內醫療機構（包含診所、地區醫院、區域醫院、醫學中心）了解產後大出血組合式照護重要性，從產檢前開始，評估是否有產後大出血危險因子，詢問懷孕及生產史、手術史、胎盤狀況及母體有無血液相關疾病及容易出血因子及疾病；在產中查檢評估時則要注意，生產前務必監測血色素、血小板值，對高風險者必須進行產程及連續性胎心音監測評估，在產中便要評估有無產後大出血危險因子，如有需求能立即執行超音波檢查，確認是否有子宮破裂或胎盤早期剝離情形，並有緊急剖腹生產能力與醫療人員召回及緊急後送之機制隨時因應。在產後進行照護措施查檢時，需要定期觀察子宮收縮、產後排出物(Lochia)及病人生命徵象，若發現在初步處置下仍有持續性出血或產婦生命徵象不穩定情況時，應立即啟動產後出血標準作業流程，機構能備有至少三種以上促進子宮收縮藥物，人員應熟知其使用途徑並隨時可取用，或備有其他相關止血工具或方式，如子宮內止血水球(即: Bakri balloon)、子宮填塞法，緊急狀況下應有緊急開腹止血或子宮切除能力及緊急後送之機制，以預防及因應一旦產後大出血發生時能遵循應變(Bienstock et al., 2021)。此外，亦提及新生兒黃金一分鐘重要性，出生後一分鐘內幫助寶寶建立呼吸，是協助新生兒存活的關鍵步驟，必要時，需要以甦醒球提供正壓換氣，黃金一分鐘步驟從擺位→刺激→清除呼吸道確認呼吸→給予正壓換氣，達到幫助寶寶呼吸、幫助寶寶存活(衛生福利部台灣病人安全資訊網，2023)。
2023年9月16日至10月31日衛生福利部曾於全國共同推動病人安全週醫療機構響應活動計畫，透過實體或線上設計活動；彰顯「孕產共守預防產後大出血」重要性，以提升孕產婦與照護團隊對產後大出血風險防範之認知作為成果，其中「病安好主意–孕產兒安全」即為以提升病安之發想及建議所設計之線上活動，人手一機的時代，將專業衛教包裝於每天的數位生活中，透過FB貼文、影片發表、鼓勵點閱按讚、機構主辦有獎徵答等動靜態活動，引導民眾及醫療人員們從生活中自然地重視，進而一起建立維護孕產兒安全的認知，建構你我共守的安全就醫環境。
身為守護孕產兒安全的第一線人員，所有的醫療機構皆應落實遵循孕產婦安全組合式照護指引，從管理部門審視機構等級建置相關標準作業程序，由教研部門定期辦理在職教育訓練醫護團隊辨識與處置的能力，亦請品管部門啟動每年無預警地模擬演練，在居安思危中真正做到「知己知彼，百戰不殆」，相信我們一定能攜手合作建構一個友善安全的生產環境。
參考文獻
衛生福利部台灣病人安全資訊網（2023，5月17日）．風險控管-婦產科六大風險管控重點。https://www.patientsafety.mohw.gov. tw/xmdoc/cont?xsmsid=0M105593347872297444
Bienstock, J. L., Eke, A. C., & Hueppchen, N. A. (2021). Postpartum hemorrhage. The New England Journal of Miedicine, 384(17), 1635-1645. https://doi.org/10.1056/NEJMra1513247
Eppes, C. S., Han, S. B., Haddock, A. J., Buckler, A. G., Davidson, C. M., & Hollier, L. M. (2021). Enhancing obstetric safety through best practices. Journal of women's health (2002), 30(2), 265-269. https://doi.org/10.1089/jwh.2020.8878
Escobar, M. F., Nassar, A. H., Theron, G., Barnea, E. R., Nicholson, W., Ramasauskaite, D., Lloyd, I., Chandraharan, E., Miller, S., Burke, T., Ossanan, G., Andres Carvajal, J., Ramos, I., Hincapie, M. A., Loaiza, S., Nasner, D., & FIGO Safe Motherhood and Newborn Health Committee (2022). FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 157 Suppl 1(Suppl 1), 3-50. https://doi.org/10.1002/ijgo.14116
Stierman, E. K., O'Brien, B. T., Stagg, J., Ouk, E., Alon, N., Engineer, L. D., Fabiyi, C. A., Liu, T. M., Chew, E., Benishek, L. E., Harding, B., Terhorst, R. G., 2nd, Latif, A., Berenholtz, S. M., Mistry, K. B., & Creanga, A. A. (2023). Statewide perinatal quality improvement, teamwork, and communication activities in oklahoma and texas. Quality Management in Health Care, 32(3), 177-188. https://doi.org/10.1097/QMH.0000000000000407
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「品質課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (選擇題，共10題)：
1.111~112年病人安全週活動以「孕產兒安全」為主軸，從「把握關鍵，產除風險」觀念宣導，進而期望: (1)「孕產安全‧你我共守」； (2)「生產安全‧你我共守」； (3)「生育安全‧你我共守」； (4)「生育安全‧你我共榮」。
2.國內105-110 年度統計生產事故救濟條例中，有關孕產婦死亡救濟案件中，分析孕產婦死亡之事故原因，下列敘述何者正確? (1)子宮收縮不良、產後大出血、瀰漫性血管內凝血症；(2)妊娠高血壓；(3)妊娠糖尿病；(4)癲癇。
3.產科六大風險管控主題，下列敘述何者錯誤?(1)妊娠高血壓、子癲前症；(2)植入性胎盤、前置胎盤；(3)羊水栓塞、靜脈栓塞；(4)產後大出血。
4.孕產婦安全組合式照護（maternal safety bundles），六大風險管控重點提到四大重點，下列敘述何者錯誤? (1)及時準備；(2)辨識及預防；(3)緊急應變；(4)公告週知。
5.有關"產前"評估有無產後大出血的危險因子，下列敘述何者正確? (1)懷孕及生產史相關(多產之經產婦、多胞胎、曾發生產後大出血、胎兒過大、羊水過多)；(2)手術史相關(前胎剖腹產、子宮曾接受手術)；(3)胎盤相關(前置胎盤、植入性胎盤、胎盤剝離)；(4)母體有血液相關疾病(如血色素＜ 10g/dl、凝血功能異常、血小板過低…等)；(5)以上皆是。
6.有關「"產中"查檢評估之項目」，下列敘述何者錯誤? (1)生產前監測血色素、血小板；(2)對高風險者必須進行產程及連續性胎心音監測評估；(3)產中評估有無產後大出血危險因子；(4)應定期觀察子宮收縮、惡露及病人生命徵象；(5)有能力可立即執行超音波檢查，確認是否有子宮破裂或胎盤早期剝離情形。
7.下列何者非「"產後"查檢評估之項目」? (1)應定期觀察子宮收縮、惡露及病人生命徵象；
(2)經初步處置下仍有持續性出血或病人生命徵象不穩定情況，應啟動產後出血標準作業流程；(3)評估有無產後大出血危險因子；(4)有至少三種以上促進子宮收縮藥物，了解其使用途徑並隨時可取用，或其他相關止血工具或方式，如止血球、子宮填塞法。
8. "產後"查檢評估之項目中「應有緊急後送之機制」，下列敘述何者
正確?(1)訂有緊急轉診之條件與時機；(2)維持穩定病人情況 ；(3)合作後送之醫療機構應有產後大出血重症處理能力；(4)以上皆是。
9.有關「新生兒黃金一分鐘重要性」，下列敘述何者錯誤?(1)出生後一分鐘內幫助寶寶建立呼吸，是協助新生兒存活的關鍵步驟；(2)步驟從刺激→擺位→清除呼吸道→給予正壓換氣→確認呼吸狀況；(3)出生後要確認是否足月兒? 肌肉張力?呼吸或哭；(4)必要時立即提供甦醒球提供正壓換氣。
10.有關第三產程之積極處置措施，下列敘述何者正確?(1)使用催產素(oxytocin)或其他幫助子宮收縮的藥物、接生人員於協助產婦娩出胎盤時應積極使用臍帶牽引術可加速分娩過程以減少產後出血、當胎盤娩出後不須再評估子宮收縮強度應常規持續不間斷地按摩；(2) 使用催產素(oxytocin)或其他幫助子宮收縮的藥物、未具經驗的接生醫師或助產師不得於協助產婦娩出胎盤時任意使用臍帶牽引術、當胎盤娩出後應持續評估子宮收縮強度及必要時給予按摩；(3) 一律使用催產素(oxytocin)或其他幫助子宮收縮的藥物、也未任意使用臍帶牽引術，所以當胎盤娩出後可以不必再評估子宮收縮，也不必按摩；(4) 所有產婦從第一產程即應開始常規性持續使用催產素(oxytocin)或其他加強子宮收縮的藥物、第二產程時接生醫師或助產師應積極協助產婦快速以人工牽引臍帶及人工剝離胎盤方式娩出胎盤、不須等胎盤娩出即應常規性、持續性不間斷按摩子宮2小時。