通訊課程1（倫理課程）：老人受虐的倫理與法律議題

林秋芬　國立台北護理健康大學副教授

　　根據艾瑞克森(ErikH.Erikson)的心理社會發展階段理論，成年晚期(老年期)的發展任務在於解決自我統合(egointegrity)與絕望(despair)的心理社會危機。哈維葛斯特(Havighurst)認為老年期發展的任務重點是：適應逐漸老化的生理和健康狀況、退休和經濟收入減少、喪偶後的生活等。因此，老人必須接受自己的生命，並從生活中發掘意義，才能達成統整的老年，因此持續參與社會或學習活動，能讓長者的生命經驗有連貫性與統合性的感覺(葉，2014)。

　　社會對老人的偏見、刻板印象和歧視，會對老人造成心理的影響。常見的偏見與刻板印象為：老人是社會負擔、要求過多、貧窮的、愚蠢的、無用的、虛弱的、需要別人照顧的，以及經常處在情緒低落的狀況等等。這些偏見和負面的態度，會造成對老人的歧視，產生不公平和不合理的對待，甚至忽視和虐待(陳，2013)。

　　世界衛生組織(WHO)估計約有4％到6％的老人人口受到不當對待，隨著世界各國的人口老化趨勢，世界老人人口預計將由1995年的5億4千多萬人成長到2025年的12億人，即使假設老人受虐的比例不變，單單老人人口增加這個變項就將使得受虐老人的總數迅速增加，但是老人虐待在世界許多國家仍然是一個隱藏的社會問題，未受到應有的重視，因此老人虐待亟需獲得協助與支援(楊、吳、王，2011)。臺灣老人受虐情形日趨嚴重，根據台灣內政部統計處資料2002年臺灣老人受虐通報總計1,144件，2012年上升到3,625件，這10年來增加3倍(內政部統計處，2015)，但仍遠低於WHO的預估，可見此事不容忽視。

　　何謂老人虐待？國內學者認為，使用不合理的方式對待大於65歲的老人，包括：身體、心理、情緒、經濟、物資等，以及疏忽於提供居住、醫療、日常活動的需求等，皆可以稱為老人虐待(孫、林、黃、徐、葉，2012)。依我國民法、刑法、老人福利法、家庭暴力防治法等相關法律之規定，老人受虐應包含：照顧者疏忽、扶養義務人的遺棄、金錢剝削、身體虐待、心理/情緒虐待等。我國法律明文訂有罰則，以及扶養義務人有照顧老人的責任，也造成扶養義務人和照顧工作者相當大的壓力。WHO的老人虐待定義：在任何關係之間，凡是單次、重複或缺乏適當性的行為，造成老人的傷害或疼痛稱之。此定義的範圍相當廣泛，亦即任何人的行為造成老人的身、心、靈、社會的傷害或疼痛都屬於老人虐待，平時在醫療照護過程中需要特別注意，以免造成無心之過。

　　法律是國家對於人民應該如何相處的基本規定，也是人與人相處的60分標準，如果違反法律就需要受到處罰；護理倫理是護理師與病人、家屬、同事、醫院、政策、制度等等相處的道理，是我們每個人心中的那一把尺。護理倫理四大原則：自主、行善、不傷害和公平正義；護理倫理四大規則：誠實、隱私、保密和守信，是護理照護的行為準則，在每天的照護行動中需要不斷的檢視。由於老人較易發生失能或失智的情形，所以醫療人員經常會把他們當成小孩來對待，因而容易做出違反護理倫理的行為，不得不注意。護理師在執行照護活動過程中需要遵守

一、自主權保護─老人的知情同意

　　護理師在照護過程中容易發生老人虐待的原因，是我們缺乏老人照護倫理素養，其中首要關鍵是對老人的尊重。每一位老人都有過去65年以上的生命經驗，他們有不同的價值觀、生命觀和世界觀，對於醫療照護的需求、要求和觀點不同，護理師必須深入了解病人，去除對老人的偏見和刻板印象，更不能因為老人的部分失能或輕微失智，而把老人當小孩來看待和對待，否則就容易造成外界或家屬的誤解，認為護理師在虐待老人，過去已經發生過許多的案例，最典型的就是新北市的養護機構護理師，為了促進與老人的互動，逗弄和捉弄老先生，說他有疥瘡、沒人敢接近他、說他會死掉等，讓老先生生氣甚至伸手要打人。

　　臺灣已邁入高齡化社會，受到經濟及少子化等問題，青壯年就業與生產力不若以往，傳統家庭結構與功能逐漸式微，老人容易成為受虐的高危險群，特別是需要被扶助及生活依賴度高、有心理疾病、表達能力差、言語不清、有不良的生活習慣、人際關係差、防衛心強、不與外界溝通、無經濟能力又缺乏社會支持者。這種情況下，在醫療決策過程中，老人的參與權、安全權需要有人協助代言，護理師應該是最了解病人的人，所以有義務幫助他們提出主張，這是重要的代言人角色(幫病人說出他想說的話)。容易受虐老人的自主權的獲得需要醫護人員一起來協助和保護，醫療決策需要讓老人參與，因此必須給予詳細的告知說明並取得其同意。

二、行善和不傷害─預防老人受虐

　　根據研究指出，照顧老人是充滿困難與壓力的活動，當受照顧的老人身體或是心理罹病時，照顧者如果對其承擔的責任義務缺乏認知的話，就更容易發生虐待的情形(孫、林等，2012)。虐待行為包括：故意不滿足其生活所需；剝奪老人處理財務的權利、對老人的金錢財產做不適當處置，造成老人情緒上的痛苦或出現精神症狀、調適不良等情形；故意透過口頭攻擊、威脅、恐嚇、侮辱及孤立的行動，造成老人情緒上的打擊與難堪；各種身體攻擊或造成身體疼痛、受傷的行為導致身體功能損傷或失能，例如：毆打、推撞、約束等，其結果造成生理性的傷害或是威脅到生命安全等。醫護人員必須對虐待行為有所認識，才能及早發現異常並積極給予協助。

　　每位老人對於他人的協助期望與要求不同，護理師必須清楚瞭解他們的需求，透過護理評估、確立健康問題，與醫療團隊共同討論和合作，協助病人需求的滿足。從倫理學的三大理論，來看行為的對錯。根據道義理論的觀點，凡是動機是良善的行為就是對的行為；效益理論的觀點，行為的結果是好的，才能說該行為是對的；德行理論的觀點，能讓所有相關人都達到滿意的行為，才是對的行為。我們可以參考上述理論，協助我們有正確的行動準則。

三、公平正義─讓老人不被遺棄

　　由於醫療資源的有限性，因此在資源分配時，年齡經常是重要的考量因素，因此老人容易成為資源獲得的落後者。醫療資源分配與診療決策過程，可以參考臨床倫理四象限分析的決策過程(Jonsen,Siegler,Winslade，2010)，即

(一)醫療之適應性：病人的主要醫療問題是什麼？問題是急性？慢性？危急？可逆？緊急？或末期？治療的目標為何？在什麼情況下治療並無適應性？各種不同治療的選擇，治療成功的機會如何？總而言之，病人能否受惠於醫療或護理照護，如何避免傷害？

(二)病人偏好：病人是否已被告知接受治療的好處與風險？並在理解的情況下，同意接受治療？病人的心智狀態及法律上是否具備行為能力？是否有證據顯示病人已經失能？如有行為能力，對治療偏好的表達為何？若已經失能，病人之前是否曾表達過其意願？誰是最適當的代理人，可為失能病人做決定？病人是否不願意或無法配合治療？原因為何？

(三)生活品質：接受治療與否，病人能回到正常生活的願景如何？即使治療成功，病人可能會面臨那些身心及社會功能障礙？基於什麼理由，可以評斷某些生活品質對無法表達意見的病人是不符合其心願？提供照顧者對病人生活品質的評估是否因成見而有偏頗？提升或改善病患生活品質會引發那些倫理議題？以病人目前或未來的狀況判斷，是否不應期待要延續生命？放棄維生治療的計畫或理由？自殺的法律與倫理的立場？

(四)其他脈絡情境特徵：是否有專業、專業間、及商業上的利益，在臨床治療病人上造成利益衝突？是否有臨床人員與病人之外的一方(如家屬)關注治療決定？對病人的守密是否因法定或第三者的利益會有所限制？是否有經濟因素造成臨床決策上利益衝突？有無健康資源分配不足影響臨床決定？是否有宗教的問題影響臨床決定？影響臨床決定的法律問題為何？是否有臨床研究與教育的考慮會影響臨床決定？是否有公共衛生與公共安全會影響臨床決定？是否有組織與機構(醫院)之利益衝突會影響臨床決定與病人福祉？

　　當我們經過臨床倫理四象限分析後，再與病人和家屬進行說明和決策，相信必能更符合老人的醫療公平正義，而這些老人醫療權益相關工作，需要全體醫療團隊人員共同努力和維護。

　　醫療衛生人員佔據老人受虐通報與介入的重要位置，若能及早發現受虐個案，才能予以適切的評估及處置(鍾、高、楊、簡，2011)。預防老人受虐首要為進行評估，即透過護理人員、社工人員、照顧服務員的教育訓練，以加強老人受虐評估和預防能力(吳、王，2004)。臨床醫療處置需要醫療團隊共同保護老人的自主權，協助知情同意的執行，積極為老人從事行善和不傷害的工作，以及公平正義的維護與把關，才能降低老人受忽視、遺棄和虐待情形的發生。

參考資料

內政部統計處(2015.7.23)‧102年第8週內政統計通報‧From http://www.moi.gov.tw/stat/news_content.aspx?sn=7184
吳淑如、王秀紅(2004)‧老人虐待的評估與預防措施‧護理雜誌‧51(6)，64-69。
孫靜芸、林怡秀、黃小萍、徐旭香、葉淑惠(2012)．老人虐待之概念分析．高雄護理雜誌，29(3)，73-80。
陳伶珠(2013)‧老人保護工作‧於詹火生總校閱之老人福利服務一書‧PP.7-1~7-27。
葉怡寧(2014)‧緒論‧於葉怡寧、林克能、邱照華、李嘉馨、黃婉茹等編著的老人心理學一書‧PP.3-19。
楊培珊、吳慧菁、王偉玲(2011)‧老人保護評估系統之研究案。
鍾其祥、高森永、楊聰財、簡戊鑑(2011)．台灣老人受虐住院傷害分析．台灣老年醫學暨老年學雜誌，6(2)，105-111。
Jonsen, AR., Siegler, M., Winslade, W.J. (2010). Clinical Ethics：A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine. 7th ed. New York, NY：McGraw-Hill.

成績100分(不限考試次數)，登錄「倫理課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。

通訊考題(選擇題，共10題)：

根據艾瑞克森(Erik H. Erikson)的心理社會發展階段理論，成年晚期(老年期)的發展任務為何？A.適應新生活；B.自我統合；C.關愛與付出；D.接受絕望。
要讓老人接受自己的生命，並從生活中發掘意義，使其生命經驗有連貫性，需要讓老人做什麼？A.在家帶孫子；B.單獨過生活；C.參與學習活動；D.持續工作不退休。
社會對老人常見的偏見與刻板印象為何？A.社會負擔；B.資源壟斷者；C.高社經一族；D.掌權操控。
最近十年，臺灣的老人受虐增加的倍率為何？A.1倍；B.2倍；C.3倍；D.4倍。
老人醫療自主權保護之關鍵為何？A.家屬的參與；B.社會的支持；C.資源的取得；D.老人的尊重。
下列何者為老人受虐的高危險群？A.人際關係差；B.掌有大量資產；C.喜歡操弄他人；D.寬以待己。
下列何者為虐待行為？A.大聲的與老人談話；B.限制老人處理財務的權利；C.要求老人外出活動；D.限制老人不健康飲食。
從道義理論的觀點，下列何種行為是對的？A.病人/家屬同意；B.結果是好的；C.動機是良善的；D.社會大眾可接受的。
應用臨床倫理四象限分析進行醫療決策時，下列何者應被考量？A.家屬偏好；B.經濟狀況；C.社會福利；D.生活品質。
預防老人受虐，首先需加強醫療人員的什麼能力？A.溝通；B.協調；C.評估；D.觀察。