通訊課程2/評論

前言

　　南丁格爾女是護理專業的創始人，她所提出的環境理論深深影響當年因為克里米亞戰爭治療傷兵的醫院(馬鳳歧,1987)，從環境管理來控管衛生品質，並進而預防感染以及其所導致的死亡。預防感染也許是老生常談的議題，但是院內交互感染的問題迄今卻仍是重要影響病人死亡的原因，尤其是外科加護病房，因此如何整體觀的剖析各種可能感染的複雜環節中的因子，再一一破除這些危險因子，盡全力減少院內感染，並建立「零院內感染」之目標，應該是護理專業重要的任務。過去認為減少院內感染理應從健康照護人員的洗手、病患的隔離、管路的預防血流感染、以及監測抗生素之使用等等與病人直接有關係的處理策略，甚少探討醫院硬體設施、醫療器具等等的消毒殺菌之問題，然而依據南丁格爾女士的環境護理觀，這些也應該都屬於護理照護的一大環節。現今醫藥科技進步，專業分工越發精細，因此跨專業團隊與感染科醫師、醫院管理部門、護理部門共同整體性思考解決問題，鉅細靡遺地減少院內感染，此次實證臨床運用應該是一個良好的示範。

一、臨床問題形成及PICO適當性

　　也許因為chlorhexidine gluconate的傑出殺菌效果，近幾年在廠商的推波助瀾之下，各式各樣的抗菌紙巾產品眾多，本次三總團隊以抗菌濕紙巾運用在重症病房的重要暴露的環境、儀器與設施中，以企圖檢視其對減少院內感染之影響，因為院內感染的途徑是相當複雜的，此PICO僅就其中一項策略(抗菌濕紙巾)進行查詢，惟此類檢視抗菌紙巾的研究大多是在實驗室內測試其殺菌之效果，大部分的研究結果顯示效果是顯著的。但是，回到臨床實際工作上，是否仍能如此有效就難掌控了。畢竟誠如作者所言，降低加護病房感染率的預防策略包括：洗手遵從性、主動偵測培養抗藥性細菌、標準隔離防護措施、抗生素管理、落實降低呼吸機相關肺炎、中心靜脈相關血流感染及手術部位感染等之多面向的組合式感染控制照護(Kleypas, McCubbin, &Curnow, 2011)。目前文獻上無以組合式照護來減少院內感染。因此，本團隊在運用的步驟中，以發展組合式的七項照護，應該努力發表成為未來重要的實證依據之文獻參考。

二、文獻搜尋方法的合理性

　　抗菌紙巾的研究大多仍是以實驗室內的研究為主，作者查到的五篇都是實驗性研究，僅一篇為62家醫院的資料分析，以醫院為基礎的臨床試驗較複雜且應該要控制各種可能干擾之因素，才能確定抗菌濕紙巾的成效。且作者並未清楚交代無菌濕紙巾的主要成分大概含有哪些成分？研究的樣本數？統計結果？整體的效果？請說明此篇觀察性研究的設計？各篇的研究品質？評讀工具？實證等級？等等皆應詳實交代清楚說明。

三、從實證到應用連結性

　　現實醫院環境中感染控制是相當複雜的，並非單一的使用某項措施，畢竟終端成果是院內感染密度，其影響因素眾多，此次小型實驗室研究並未顯著發現抗菌紙巾在處理高暴露區使用的成效，未來在醫院說服醫院管理階層增加預算採購將是一大挑戰，欠缺說服力。未來應可以運用網絡後設分析(Network Meta-analysis)來分析各種介入措施的優先順序，以利各醫院進行院內感染控制時的重要參考依據。

　　作者整合臨床感控指引與實證文獻，發展七項組合式照護，是相當具備創意的設計，其中人員教育訓練過去研究較多，已經有實證基礎，因為，硬體改善其實相對容易些，人員的素質養成，建立環境稽核的管理制度其實相對較難一些，如何綜整過去各種感控的清潔人員教育訓練之教材、教法、以及建立制度才是一大挑戰。未來應可以以此為主題進行Metaanalysis。

四、成效評估(對於臨床及品質改善的效益)

　　雖然可以減少院內感染的密度，在重症單位執行環境清潔消毒組合式照護最少能為健保省下每年3,241,114元之巨額花費，但是教育人員之成本、抗菌濕紙巾的費用並未計算。整體而言，應該不僅僅是使用濕紙巾的方便、減少來回洗抹布的複雜，配合教育訓練與稽核制度，運用組合式照護，在此次臨床應用上的確減少院內感染率。

總結

　　一看似簡單的感染控制，其實蘊含複雜的傳播途徑、人員素質、管理制度等等，建議未來在組合式感染控制的研究上，應該繼續發展，並逐漸變成臨床照護指引，影響廣大的醫療體系。抗菌濕紙巾增加實務操作的方便，連小隙縫、彎角、摺痕等都較容清除，有其實用性，但是，是否造成過多的醫療廢棄物？在院內的小試驗中，並未有顯著差異，這12個暴露點的選擇、追蹤時間、以及實驗室的影響外在效度的因素等等，都會影響結果，因此建議嚴謹設計，跨單位、跨醫院，發展特定性預防院內感染的組合式，並檢視感控照護的成效。例如，Jaggi等人(2013)在印度進行的跨機構的中心靜脈導管的組合式照護之成效。廣泛地評值單位內的院內感染密度式是較為困難的終極目標。

參考資料

• 馬鳳歧(1987)．南丁格爾的精神與志業。台北：華杏出版。
• Jaggi,N. (2013). Impact of an InternationalNosocomial Infection Control Consortium multidimensional approach on central line-associated bloodstream infection rates inadult intensive care units in eight cities inIndia. International Journal of InfectiousDiseases, 17 (12), e1218–e1224.