通訊課程2（專業課程）：實證護理臨床應用

重症單位強化環境監管之感染控制成效

簡伶育¹ 孫吟蓁² 許佳晴³

三軍總醫院外科加護中心護理師^1,3　三軍總醫院手術室副護理長²

前言

　　依據2013年台灣院內感染監視資訊系統（Taiwan Nosocomial Infections SurveillanceSystem, TNIS）統計資料：2012年20家醫學中心，平均感染密度為8.3‰，其中外科加護病房感染密度為10.1‰（衛生福利部疾病管制署，2013）。降低加護病房感染率的預防策略包括：洗手遵從性、主動偵測培養抗藥性細菌、標準隔離防護措施、抗生素管理、落實降低呼吸機相關肺炎、中心靜脈相關血流感染及手術部位感染之組合式照護(Kleypas, McCubbin, & Curnow, 2011)，多面向的感染控制措施中，環境消毒並未被列入核心要素（Donskey, 2013）。

背景知識

　　研究顯示無論是內部清洗或送到洗衣房處理都無法徹底移除抹布上的微生物及孢子(王、莊，2014)，而加拿大多倫多省級傳染疾病顧問委員會(Provincial Infectious DiseasesAdvisory Committees, PIDAC)於2012年的臨床實務指引建議拋棄性清潔衛材－濕紙巾適用於無法浸泡清洗之小型非重要醫療用品(noncritical items)，即僅需低程度清潔消毒的物品，如：聽診器或環境；英國皇家護理學院(Royal College of Nursing, RCN)於2011 年所制訂的「消毒濕紙巾選擇及使用指南」也推行濕紙巾運用於醫療單位。目前國內坊間亦開始有各種抗菌濕紙巾的販售，是否值得納入在重症單位感染控制的作業流程中是一個臨床的議題。

臨床情境

　　本單位於院內多次名列感染密度最高單位，更於2013年11月竄升至14.7 ‰。此外，也曾遭家屬質疑病人入住加護病房後發生感染是否為清潔人員環境清潔時共區使用抹布所導致；2013年12月份進行環境高接觸頻率表面（high-touch surfaces）抽樣檢測，發現常規消毒後許多醫療裝備仍存在著巨量菌落數，受到感染管制小組及院方密切關注。有鑑於此，啟動改善環境機制以降低院內感染發生率及減少醫療資源無形間的消耗，進而維護民眾權益及醫護人員健康。

　　根據臨床情境回答臨床問題：「不同清潔衛材的方式對感染密度是否有顯著差異?」。依循實證醫學之方法學，本文進行實證五大步驟(Asking, Acquire, Appraisal, Application, Audit)進行。

步驟一：形成一個臨床可回答的問題(Asking an answerable question)：

　　我們所形成的臨床問題PICO為：重症單位使用拋棄式清潔衛材(抗菌濕紙巾)與常規清潔(漂白水及抹布)對於重症單位感染控制是否有差異性？使用之關鍵字組合如表一。

表一 PICO 關鍵字組合

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步驟二：尋找最佳文獻證據(Acquire the best available evidence)

　　本文依據實證五大步驟，先形成一個「PICO問題」，以表一之關鍵字MeSHterms和同義字手法搜尋，資料庫包含次級資料庫NGC, UpToDate, Cochrane library等資料庫，及原始文獻資料庫(PubMed、CINAHL、CEPS)進行搜尋，搜尋策略依循布林邏輯將同義關鍵字用OR聯集，再將P、I、C、O間用AND進行交集。但因運用濕紙巾於醫療環境之研究鮮少而陸續調整關鍵字組合，並使用切截字(*)、MyNCBI等進階功能持續進行檢索，搜尋結果如圖一：

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步驟三：實證文獻評析(Appraise the evidence of its validity and usefulness)

　　綜合運用不同成份濕紙巾於醫院臨床環境清潔消毒之各項研究結果，顯示其物理及拋棄式衛材特性，在降低交叉感染、去除物體表面蛋白沉積物、殺孢子能力、鬆動聚集體及降低菌落數上優於常規消毒法(如表二)，但多為以實驗室為基礎之研究（laboratory-based study），僅一篇文獻為前瞻性的觀察性研究，以CASP工具進行評讀，如表三。

表二 PICO評讀之文獻

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步驟四：將證據應用在單位上(Apply to the patient)

　　由於不同研究使用之濕紙巾成份存在著差異性，而國內並未進口文獻內建議使用之濕紙巾成分。再者，目前在重症單位尚缺乏抗菌濕紙巾應用的研究。因此，本研究團隊經評估、分析及文獻探討，並與臨床病理部細菌室醫檢師多次研討後，於民國102年7月15日至民國102年9月15日於四個加護病房（MI、CI、SI、NI）進行單盲隨機對照試驗。過程中檢測國產醫用濕紙巾（經衛生署核定通過，屬「一般醫療器械消毒用消毒劑」，內含四級銨成份)(實驗組)與現行終期常規消毒(5000 ppm)漂白水(對照組)消毒前後環境表面細菌量，比較兩組之消毒效力。隨機採樣定義為高接觸頻率表面（high-touch surfaces）之12項環境樣本之前測、消毒後立即、消毒後30分鐘及消毒後4個小時共4個時間點之菌落數，以TSA 培養皿樣本採集後，倒置於35℃、CO2之恆溫培養箱，每24 hr以肉眼觀察紀錄其菌落數，如圖二。本研究之G power為0.88（α=0.05時，power=0.95 effect size0.5）。綜整統計結果後發現組別間未達統計顯著差異，即使用一般消毒法與濕紙巾之抑菌效果，二者間並無明顯不同。

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圖二研究概念圖

　　雖然研究結果未達顯著差異，但本單位於102年9月至10月濕紙巾施測期間，醫療相關感染密度由平均12.1‰降至5.1‰，結果推估為濕紙巾之拋棄式特性能降低人為交互感染風險，但恰巧於次月竄升至14.7‰，故於2013年11月20日成立專案小組，利用稽核表實地全面性查檢護理同仁及清潔人員環境清潔知能與執行現況，發現主因為：清潔人員缺乏環境清潔知能，需加強教育及監督制度，如圖三。

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圖三　加護病房醫療照護相關感染密度高特性要因圖

　　綜整國內外環境清潔感染管制指引(PIDAC, 2012)及醫療機構感染管制手冊彙編(衛生福利部，2014)及隨機對照試驗或類實驗性研究之環境清潔介入措施等相關文獻後，歸納出除了上述拋棄性衛材、提升高頻率接觸表面清潔頻率，以及一般醫院普遍推行的病人衛生與手部衛生之外，環境清潔教育訓練或回覆示教、環境清潔監督機制、清潔人員反饋活動、環境培養皿檢測、建立接觸隔離措施指引等措施，不僅能提升環境清潔率，更能有效降低多重抗藥菌株環境感染檢出率、中心靜脈相關血流感染、外科傷口感染、呼吸機相關肺炎及手術部位感染率(Everett, Sitton, & Wilson, 2014; Grabsch et al., 2012; Guerrero et al., 2013; Hess et al., 2013; Ramphal, Suzuki, McCracken, & Addai, 2014; Wilson et al., 2011)。

　　在維持常規清潔作業模式下，依據PICO文獻結果，以及上述國內外環境清潔感染管制指引、經過跨團隊的討論會，考量單位能提供之現有資源，合併七項新的環境清潔組合式照護，簡介如下：

(一) 制定護理人員環境清潔消毒標準化作業：本單位參考2012年環境清潔感染管制指引及衛福部2013年醫療機構感染管制手冊，彙編制定護理人員環境清潔消毒標準化作業。

(二) 制定清潔人員環境清潔消毒工作細則，增加高接觸頻率表面清潔作業為一天兩次

(三) 高頻率接觸表面及護理工作區採用拋棄式衛材－抗菌濕紙巾

(四) 病室周圍大面積環境清潔採用床位專屬抹布：原本清潔作業衛材（抹布）分為清潔區共用抹布及污染區共用抹布，本研究團隊與主管共赴清潔公司協商，增設每間病室專屬抹布。

(五) 舉辦在職教育(e-learning、實體課程)，建立獎勵制度：依據國際指引及標準化流程針對清潔人員設計e化課程，依據CDC教育元素A→H法則(CDC, 2014)，減少書面方式而以圖片、插圖及海報方式提升學習成效並採回覆示教模式檢驗教育成效。

(六) 以環境樣本(培養皿)採集結果宣導環境清潔消毒重要性：依據CDC一年至少要三次進行客觀性評值，以達宣導實效。

(七) 客觀稽核制度及反饋活動：本單位以環境樣本採集結果、清潔率查檢表及正確率查檢表進行客觀評估，由專員監督清潔人員工作表現，並將清潔率、正確率反饋給清潔公司，另不定期公開獎勵清潔率第一名之清潔人員，增進其使命感。

步驟五：檢討評估照護結果(Audit the result)

　　自從單位全面施行組合式環境清潔消毒專案後，感染密度有下降趨勢，且皆能維持在10.1 ‰以下(同儕平均值)，如圖四。

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　　依據學者分析若醫學中心病人發生院內感染，每人平均約需花費281,222 元(張，2003)，如圖五。經成本效益分析後得出，只要每個月減少一個人發生院內感染，本單位所執行之環境清潔消毒組合式照護最少能為健保省下每年 3,241,114元之巨額花費［281,222×12(人/年)－133,550=3,241,114］，如圖六。

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結論

　　本次實證臨床應用始於臨床上病人家屬對於環境清潔消毒之疑慮，在標竿國內外新思維及作法後將拋棄性清潔衛材概念融入清潔消毒流程面，並加強監管及反饋教育清潔人員。此外，依據文獻及財務專家估算，進行拋棄式濕紙巾臨床應用以獲得最佳成本效益，並輔以床位專屬抹布取代過去共區使用抹布的作法，確能有效降低人為交互感染風險及醫療照護相關感染密度。此外，清潔人員對於以圖片、插圖及海報影片方式傳遞知識及提醒清潔消毒作業範圍，並不定期表揚表現良好之清潔人員，滿意度極高；公告環境培養結果、專人監督輔導、及即時回饋機制讓重症單位環境清潔概念能深植人心。

參考文獻

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成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。

通訊考題 (選擇題，共10題)：

本文在進行PICO的前景性問題前，先進行搜尋的背景性問題是哪一個？(A)消毒濕紙巾可以應用於醫療單位嗎?(B)清潔衛材與感染密度是否相關?(C)重症單位使用拋棄式清潔衛材(抗菌濕紙巾)與常規清潔(漂白水及抹布)相較是否更具感染控制成效？(D)重症單位加強監管及教育清潔人員與常規清潔(漂白水及抹布)相較是否更具感染控制成效？
本文在進行PICO搜尋文獻後，面臨到的問題有？(A)多為以實驗室為基礎之研究（laboratorybasedstudy)。(B)文獻等級偏低。(C)不同研究使用之濕紙巾成份存在著差異性，而國內並未進口文獻內經常使用之濕紙巾品牌。(D)以上皆是。
當進行文獻搜尋後發現文獻等級偏低後，最佳處置作法是？(A)檢視是否有遺漏文獻。(B)尋找其他改善措施。(C)進行臨床研究。(D)以上皆是。
本文評讀之文獻：Boyce等人(2010)「Variationsin hospital daily cleaning practices」，實證等級為Level (A)Ⅰ。(B)Ⅱ。(C)Ⅲ。(D)Ⅳ。
衛生福利部疾病管制署於2012年調查20家醫學中心之外科加護病房感染密度為(A)8.3％。(B)14.7％。(C)10.1％。(D)5.1 ％。
本文所進行的成本分析特點是包含：(A)直接成本。(B)間接成本。(C)無形成本。(D)社會成本。(E)以上皆是。
本文中前瞻性的觀察性研究Boyce等人(2010)的研究「Variations in hospital daily cleaningpractices」以何種工具進行評讀？(A)Consortstatement。(B)Cochrane Risk of Bias Tool。(C)CEBM Critical Appraisal Sheets。(D)STROBEStatement。(E)以上皆是。
本文在資料搜尋時使用哪些技巧？(A)MeSHt erms。(B)布林邏輯。(C)切截字。(D)MyNCBI。(E)以上皆是。
本文中採用之措施不包含下列哪一項目？(A)摒棄漂白水消毒法。(B)拋棄式清潔衛材。(C)環境採樣。(D)專屬抹布。(E)教育及反饋環境清潔人員。
以抹布進行環境清潔作業其隱憂為(A)無論是清洗或送到洗衣房處理都無法徹底移除抹布上的微生物及孢子。(B)清潔區潛在感染個案造成交互感染。(C)人員無法頻繁清洗使用後抹布。(D)以上皆是。