荷蘭博祖克 (BUURTZORG) 觀摩報告
出國前搜尋許多有關博祖克的報導，所談大部份是居家護理師發展的過程及改變，是從4人發展到現在的10000人，護理師快樂的工作。過去確實未太關注此議題及此照護模式，在長照政策小組有委員提到台灣也有引進此模式在各地方推動，且有機會邀請博祖克創辦人在台灣親自說明其理念及改變的過程。同時在好奇心的驅使之下，有機會參加台灣居護公司辦理的荷蘭博祖克深度學習之旅，我以貴賓身分參加該公司內部的參訪，實屬難得機會，所以在很短時間決定請假同行。2019年5月20日~24日五天行程安排有座談、實際參與訪視、到不同的居護所瞭解實際業務、也到後勤（Backoffice)總部辦公室參訪座談，滿滿的行程，在交流中澄清許多觀念。
博祖克的經營理念：
1.social healthcare---社會性照護服務----讓人工作是快樂的
2.focus on relationship---以關係為基礎---專業人員與病人、家屬及團隊建立良好的關係
3.solutions instead of indications---強調提出解決方案而不是只發現問題
4.separated care and backoffice processes ---一線照護與後勤服務是分開的
5.buurtzorgweb and square knowledge information communication---利用資訊平台提供知識、資訊及溝通管道
6.scale of neighborhood---鄰里照顧
從創辦人Jos的說明及實際參與訪視及各區座談中，確實可驗證其實際落實的情形。在荷蘭有三種不同的保險給付，有醫療保險、長照保險及社會福利保險，所有保險的合約在博祖克公司均是後勤辦公室的工作。博祖克的經營項目有居家護理（社區）、居家家事服務、安寧照護（hospice)、安養護機構及投資的資訊公司等。因為社區居家護理是博祖克創業及改變最多且成效良好的業務，所以世界各國均到荷蘭取經，台灣也有不少團體實地參訪及辦理國內研討會，做為台灣在長照成長及轉變中的參考。
在五天的行程中，有安排居家訪視及到不同的Buurtzorg服務中心觀摩學習與交流，先來談談居家訪視，第二天我由專職護理師(Anita Hos)帶領，總共訪視5位病人，有術後換藥、單次導尿、截肢後傷口、雙足大傷口及下肢感染傷口等，在整個訪視的過程我看到的是：
1.護理師路線圖安排，病人都知道護理師幾點會到。
2.居家護理師到家前家屬已準備好所有用物，包括環境、醫療耗材及相關用物。
3.病人所使用的醫療耗材均準備在家(是由廠商用寄的)。
4.護理師第一次評估時就會跟家屬及病人說明照顧計畫，病人及家屬要做的事，護理師要做的事，角色定位很清楚。
5.有兩家家屬準備咖啡給護理師，包含我，A Cup of Coffee的意義是很輕鬆跟家屬溝通，聆聽病人及家屬的問題並給予建議。
6.病人自我照顧，病人能做的病人自己做，如有位病人術後放置鼻胃管，還有術後傷口，換藥前病人先自行洗澡，護理師為了安全會在旁，洗完澡後協助擦乾身體，然後再進行換藥及更換鼻胃管的固定，而且也發現有小小的壓傷而變更固定的位置。
7.居家護理師專業評估、實際執行技術、評值如傷口的進展會拍照存紀錄、導尿時會聞聞尿的味道，鼓勵病人多喝水及聆聽病人述說就醫過程與醫師溝通的重點。
8.居家護理師就像家人一樣，在案家很自然，對環境也熟悉，執行每項技術前均會洗手，更換的敷料就放在塑膠袋由家屬處理。
9.居家護理師在訪視前已從Ipad的紀錄清楚知道病人的情形，帶著Ipad訪視，在案家可即時記錄。
10.訪視時間從10分到40分都有。
我們也接受廣播電台的訪問，聽廣播主要對象是老年人，主持人是護理人員，內容很多元，有保健、旅遊、新知等等，介紹我們是來自台灣的護理人員，特別的客人，我們問候聽眾及談台灣居家護理師的工作，並唱一首台灣歌曲(高山青)，幫我們翻譯的護理師會講荷蘭語及中文。當然在此也看到護理師多元的角色。
在博祖克沒有管理者，但需要有教練（Coach）角色，教練的位階跟護理人員是一樣的，在新團隊成立時是輔助/協助角色，教練要有很好的溝通技巧及人際關係，剛開始需要花些時間跟團隊一起工作，協助團隊業務的推動，教練完全站在輔導的角色，如果團隊工作不快樂，則教練工作沒有完成。而教練是針對整個團隊不針對個人。
第三天的行程有機會跟Buurtzorg創辦人Jos見面，因為都是護理師，所以有一份的親切感，Jos介紹博祖克的源起，從2006年社區照顧政策及他看到問題談起，例如在預防、治療及照顧的片段化現象、照顧活動的標準化、低品質/高花費及錯誤的誘因：造成過多的照護服務可獲利、人口發展趨勢下導致大量的問題、每位客戶照顧成本及成效相關資訊缺乏、客戶必須面對多位照顧者及專業人士不快樂。所以在2007年起創立一個組織及啟動一種社區照護模式，護理專業團隊最多12位護理人員，在一個5000-10000人的社區工作，每團隊要對(1)組織(2)完整的過程來負責。他也提到Buurtzorg的組織是扁平化，有10000個護理師及助理護士、50位後勤辦公室成員、22位教練及2位CEO。
強調自我管理的團隊，他提供的是：
1.最佳化自主性與無科層的基礎:就是信任關係。
2.透過資訊工具減少複雜度，化繁為簡。
3.通才員工:可以照顧所有類型客戶。
4.七成執照註冊護理師RN，有四成大學學位畢業。
5.擁有自己可靈活應用的教育訓練預算。
6.非正式網絡人員比正式網絡人員更重要！
在Jos介紹過程也有許多問題的澄清，例如--
1.如何提供24小時的服務？他強調其精神在於團隊，團隊成員都很清楚社區病人的問題，可以協助解決並提供相關的資訊。
2.社區是否有志工？他說鄰居是最好的志工。
3.每個病人每年有多少時數？根據評估表而定，他公司的統計，每位病人平均服務時間是25分。
4.如何統計相關資料來證明合理的時間等等需有大數據的分析，資訊就很重要。
參訪Buurtzorg後勤辦公室(backoffice)
後勤辦公室的角色
1.透過E-mail和電話支持團隊；2.行政的相關作業；3.回答員工和區域教練提出的問題；4.以顧客服務至上；5.輕鬆訪問；6.簡單的流程，少有責備；7.友好的方法及解決問題。每一角色的功能都很清楚，有許多成員是護理背景的，不失是通才員工，特別強調後勤辦公室最重要的角色是支持、支持、支持、再支持。
Ard Leferink介紹資訊作業
Ard Leferink過去是公共政策的管理者，以前的工作做很多的稽核，如計畫、check紀錄還有IT工作，這些工作主要是不信任社區照護。Jos說他是不錯的人，但做不對的事。當時他們也覺得互聯網即將到來，而在大多數家庭保健軟體是“內部部署”，現有的軟件非常專注於後台，而不是護理人員。因此決定“製作”軟體而不是“購買”。在辦公室設計往往以“管理為本”，許多管理複雜性是“即時”創建的，有很多辦公室工作人員並沒有真正處於“服務模式”也就是說不是真正的使用者，IT只反映了設計的選擇，並受到文化的深刻影響。
所以，在設計軟體時總是要問為什麼?始終是行屍走肉的注意商業模式，而創造正確的服務文化是艱難的，但維護更加艱難。而但在博祖克軟體設計是聽取團隊的意見，是反覆且增量開發，如果Buurtzorg團隊不喜歡它，那就是不夠好了！隨時隨地都可以使用，所以在博祖克的IT WEB是提供組織你的工作、文件的紀錄、溝通聯繫及團隊的表現及學習。在軟體的設計上會聽取使用者的需求，可在框架內的自由使用，E-care可以與資訊公司合作，目前他們所做的的業務幾乎是來自博祖克。
家事服務公司介紹---
於2010年成立並於2015年申購一家公司(TSN)，到2018年11月共有300名團隊和3500名員工，每個月都有新的團隊並與當地政府簽訂合同。提供服務內容是：1.為無法做家務的人提供幫助；2.我們還幫助人們組織和組織他們的家庭；3.可以觀察和發出信號（變化）的情況；4.保持他們的社交網絡；5.通過他們的網絡聯繫護理團隊；6.提供個人護理，準備飯菜，打開郵件，管理，構建日常生活的活動，7.與其他專業人員合作。家事服務公司的運作模式與社區居家護理雷同。
心得及建議
先瞭解荷蘭的護理分6個等級
所以居家護理的整合要從學校訓練體制談起，博祖克未出現前（2006），一位病人在社區被照顧會有不同Level的人提供服務，而在當時很多小型機構被合併，朝大公司及商業的經營模式，所以在2007年有許多不滿的護理師想改變，Jos是其中ㄧ員，因此有了博祖克（鄰里照顧的模式）。
【從我所見護理師角色的觀點】
1.護理師的角色定位，專業、自主、信任、尊重及溝通。
2.護理團隊的合作，均以團隊為出發點，不以個人。
3.護理師執行以病人為中心的所有業務含生活照顧及護理技能的教導(Skills for nursing )。
4.護理師展現溝通的技巧含病人、家屬、團隊及相關社區的資源，如志工、鄰里等。
5.護理師核心工作為主，但仍需承擔團隊的工作，如團隊計畫、排班、中心環境等，每人都是自主管理，沒有組長，每個人都是平等的，而且工作是需要輪流的。
6.護理師瞭解團隊的病人，每人都能互補，訪視前會安排好路線圖及約定好的時間，再拜訪病人。
7.團隊要有60%的時間花在直接照顧病人，3%是花在在職教育。
8.護理師第一次評估病人時，會跟病人及家屬溝通好病人做什麼（自我照顧部分）、家屬做什麼、護理師做什麼，另外護理師會畫一張居家環境讓團隊人員知道案家的環境。
9.護理師簡單紀錄病人特殊狀況，讓團隊成員知道。
10.護理師同時評估家屬狀況，會喝杯咖啡聽聽照顧者的問題並給予支持。
11.護理師提供一天24小時、ㄧ週七天的服務，晚上是值班電話，因為很清楚病人的情況，不急的事，電話就可以解決。
12.車程、值班接電話、寫紀錄都算工時，如值班沒有任何電話以0.5時計，非RN不可值班。
13.護理師有全職及兼職，有不同Level的搭配。
14.團隊要增聘新人是團隊決定，每人都可表達意見。
15.每天記錄會上傳到後勤辦公室。
16.5000-10000人的社區可組一團隊，團隊人數約8-12人。
【從病人的角度觀察】
1.病人自我照顧，自己能做的自己做，包含基本的生活照顧，行走較不便者也是從旁觀察，不主動幫忙，訓練病人自主。
2.在護理師訪視前會準備好所有用物，如換藥在客廳會舖好毛巾在沙發上，手套、敷料都已備好。
3.換藥後的敷料也由病人處理。
4.護理師邊換藥會跟病人討論，病人也會說明他的情況，或何時要再去看醫生。
5.穿衣、穿襪、穿鞋大部份都是病人自主，需要時護理師只做部份協助。
【從家屬角度】
1.開門泡杯咖啡好像迎接家屬。
2.告訴護理師病人在哪？在做什麼？這幾天的情形並話家常。
3.護理師執行照護技術時家屬不會在旁邊，做他自己的事，如看報。
4.家屬會處理善後，含咖啡杯清洗。
5.感謝護理師的幫忙，送客。
在這些過程中感受到的是：1.東西方文化的差異；2.保險制度的不同；3.強調任何角色自我管理；4.團隊成員間的尊重與互信，團隊間的合作與支持；5.各角色的定位清楚；6.組織扁平化有教練隨時可以協助；7.後勤辦公室的支援與支持。
2010年成立居家家事服務部門，經營模式比照社區居家護理。
【看看我們現存的問題】
1.居家護理服務範疇以健保給付項目（三管）為主，居家訪視沒有訂定平均時間。
2.居家護理服務除社區外，還有機構的住民，也沒訂定合理時間。
3.居家護理師訪視時訪視包太多物品也很重，每位個案都需要測量生命徵象，變化不大。
4.護理計劃及護理紀錄很多，但每次記錄幾乎都一樣，很多是複製貼上。
5.評鑑、健保申報及地方督考要求許多的文書紀錄。
6.照管專員、個案管理、居服督導、居家護理等，只要是護理師許多工作重疊或重工。
7.人力不足造成工作壓力大，無法引入人才及工作不快樂。
【建議事項】
1.居家護理師簡化作業，資訊平台的建置及護理計劃、記錄之簡化，化繁為簡。
2.護理師在社區角色的定位，加強社區護理及家庭護理的專業知識及技能，制訂社區評估工具。
3.護理師護理專業能力的提升，多元發展，勿自廢原來的技能。
4.護理師自我管理概念的教育（self-management)。
5.民眾自我管理的教育，延緩失能。
6.照顧服務員納入職校正規教育。
7.長照2.0給付標準與時間的訂定（合理的時間）。
8.居家病人醫療耗材自備的可能性。
9.照管專員、個案管理、居服督導、居家護理等角色定位與整合。
10.創造臺灣的社區照護模式---也是以社區鄰里為主，以居家護理師為主搭配照顧服務員，搭配C據點的經營，教導民眾自我照顧及延緩失能。以實驗計劃方式從個案需求整合現有的服務及給付方式，作為政策擬訂之參考。
總結
感謝全聯會及台灣居護公司提供此觀摩讓我學習的機會，這麼近距離的觀察與學習，看看別人、想像自己，其實我們的社區基礎也很好，只是方法、政策及人不同，希望透過標竿學習也能建置台灣的社區照護模式，期待全聯會在理事長帶領之下，能協助護理人員轉變並建置社區照護模式並提供有興趣人員參考。