通訊課程 (2)【性別課程】多元性別之護理實務
前言
醫療中的多元性別常以「性少數/性別少數(sexual/gender minority)」作為統稱。依美國兒童與青少年精神醫學會(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, AACAP)在2012年官方發佈的〈對於男同性戀、女同性戀、雙性戀、性別不順常規及性別不一致的兒童青少年之臨床指引〉(Adelson, 2012)之定義：
●性少數(sexual minority)：此處定義為同性戀與雙性戀者，亦有人將無性戀(asexual)、泛性戀(pansexual)包含其中。
●性別少數(gender minority)：性別不順常規及性別不一致者，例如：
※跨性別(transgender)者：性別認同與生理性別不一致者。
※變性者(transsexuals)：跨性別者經由穿著打扮、賀爾蒙治療、變性手術等方式，讓自己的生理/社會性別與自己的性別認同趨於一致。這些方式亦稱為「性別還原」或「性別重置」(sex reassignment)。
而以台灣之大眾文化，亦常將性少數與性別少數合稱為廣義的「同志」，亦即包含LGBT (lesbian, gay, bisexual, transgender)族群。
過去數十年來，同志族群經歷了長期去病化、去污名化的歷程，美國精神醫學會(American Psychiatric Association, APA)在1973年決定將「同性戀」從疾病手冊中去除，不再被視為異常或病態。而過去以「性別認同疾患(Gender Identity Disorder)」將變性者(transsexuals)貼上了病理標籤，也在2013年出版的DSM-5變更為「性別不安」(Gender Dysphoria)，去除了疾患之名，朝向多元性別的觀點推展。
性少數的人口學研究，則隨著研究方法的差異、社會文化的壓力與氛圍，而有極大的數字落差。以美國為例，近年最大型的數據為2010年的National Survey of Sexual Health and Behavior，其中18至44歲男性自陳為同性戀或雙性戀的比例為6.8%，女性則為4.5% (Herbenick et al., 2010)。國內的研究，則在2012年臺灣社會變遷基本調查中顯示人口4.4%為非異性戀者(章英華、杜素豪、廖培珊，民102)。
由以上研究可以發現，多元性別並非罕見，但如此龐大的族群，在就醫環境中卻很少被看見，醫療人員對於同志的看法，也可能來自偏頗的媒體視角、或是個人的生活經驗，相較於護理養成過程中的其他專業訓練，對於多元性別的正確認識卻是相當欠缺。本篇將以實證為基礎，綜合臨床實務經驗，介紹對於多元性別友善的臨床護理能力。
對多元性別友善之護理實務
1.不預設個案的性傾向，保持對於多元性別的敏感度
儘管社會上有許多對於同性戀者外觀、氣質的刻板印象，但性傾向並無法由外觀判斷，醫療服務的品質也不應因病人的性傾向而有所差異。因此，在臨床工作中，必須認知「在自己面前的病人有可能是任何性傾向」，除非病情所需，否則並不需要窺探個案的性傾向或性別認同。
在不預設立場的情況下，與病人及其親友溝通的用詞也可較為中立，例如在詢問心性史時，可以用下列方式取代：
●以「你有交往的對象嗎？」、「你目前有伴侶嗎？」來取代「你有男朋友/女朋友嗎？」
●以「你有發生過任何形式的性行為嗎？」來取代「你結婚了沒？」
中立的問句可以避免當事人尷尬、亦有助於得到更為正確的醫療訊息，還能讓病人感受到眼前的護理人員對於多元性別有足夠敏感度，以減少問診過程中的防衛、增進護病關係。
2.重視保密原則
保密原則是醫療行為中普遍的重要原則，對性別少數而言更是如此。許多性別少數的病人在過去都有過被排擠、被霸凌的經驗，因此對於出櫃相當謹慎。由於就醫過程中病人經常需要快速地提供自己的個人資料，因此性別少數病人可能會更緊張，也更注意護理人員的用詞及隱微的態度。
若得知病人的性傾向或性別認同，可即時向病人重述醫療中的保密原則，以讓病人感到放心，同時可詢問病人目前出櫃的情況、對於哪些陪病親友需要保密。若因病情所需、心性史是該病人交班的必要項目，則亦需將保密原則、保密範圍列入交班內容，保持開放的心態看待病人的多元性別、但勿在開放的場所討論隱私。
3.注意稱謂
對於跨性別者來說，就醫過程最大的不安經常來自於稱謂。大多數跨性別者並不喜歡被稱呼原生性別，但當醫療人員看到病人的身份資料時，經常會反射性地講出OOO先生、XXX小姐的稱謂。事實上，跨性別者的個體差異性極大，對於外貌與性別氣質的自我期待也相當多樣化，有些樣貌、打扮已經完全轉變為其他性別，有些則可能介於轉變的過程中，而讓醫療人員覺得錯愕。因此，醫療人員必須審視自己對於多元性別的接受度，是否因為自身的成長背景而容易反射性地對於所謂「男不男、女不女」的病人流露出鄙夷之情。在發現病人的外觀與手中所見資料性別不符時，亦需注意切勿過度表露懷疑、驚奇、亦或是窺探的態度。
倘若覺得病人並非傳統二元性別，則勿強加稱謂、直接稱呼其姓名即可。避免在公開場合（例如門診候診區）叫喚病人與其外觀不相稱的稱謂，更不可在公開場合質疑其性別外觀與身分證件不符，這對許多跨性別者來說是嚴重的羞辱。若需確認病人身份，則帶至較為隱私的空間、或輕聲詢問，勿引起旁人側目。
4.不應假設性傾向可以被改變
美國小兒科醫學會在1993年即發表聲明：「意圖改變性傾向的治療不應進行(contraindicated)，因為可能引發罪咎感與焦慮，而其極少、或不可能改變性傾向」(American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence, 1993)。美國精神醫學會亦在2000年發表立場聲明：「反對任何基於認為同性戀本身為精神疾患、或是個案應當改變其性傾向的假設，而進行的精神醫學治療（例如修正療法）(APA, 2000)。
直至今日，亦沒有可信的證據顯示性傾向可以被治療所改變，而意圖改變性傾向的治療已被證實是有害的。臨床上更應進一步瞭解的是，醫療人員若對病人提出性傾向可以改變的假設或暗示，亦是非常無禮且不當的行為。這種假設常在自以為是的社交語言中出現，例如：「妳女朋友這麼像男的，為什麼妳不乾脆找個男的交往就好？」「你應該是太內向了沒機會多認識女生、才會去喜歡上男生。」
由於社會文化在異性戀主義(Heterosexism)的長久洗禮之下，會對上述不當的句子覺得習以為常，但只要反向思考，醫療人員若對異性戀病人說「你有機會變成同性戀，要不要試試看？」必然會被視為無禮且與醫療無關的粗魯行徑。那麼對於同性戀者就亦不該有「可以改變」的假設和想像。
5.掌握同志伴侶醫療權益
同志在就醫時會面臨的問題還包括醫療代理人的難關，同志伴侶由於目前仍缺乏法律承認的婚姻關係，即使身為「關係人」（而且可能是最了解病人意願的人），但因其「關係」難以考證，在這個醫療糾紛眾多的年代，也難以成為醫療代理人。
目前各縣市陸續推動「同性伴侶註記」，但伴侶註記不具《民法》效力，因此不會出現在身分證、戶籍謄本等文件上。未來則需視同性婚姻合法化是否能完整符合民法中的配偶效力，以減輕護理人員對於臨床現場判斷關係的困難。
6.了解多元性別的社會資源
許多社會組織提供性/別少數者支持性的安全環境，護理師可在協助病人的過程中，適時提供病人及其家屬得到相關資源。在台灣，常見的同志友善資源可至此網頁查詢：http://hotline.org.tw/services/89。
結論
性別議題無所不在，隨著醫療人員本身的價值觀，甚至可能影響到醫療的專業判斷。醫療人員應當比一般大眾對於性別議題有更高的敏感度，才能因應醫療情境的多樣性，因此，對於同志的認識也應是護理教育與進修課程中不可或缺的一環。本文針對常見的多元性別護理能力進行闡述，但醫療的變化與時俱進，未來亦有賴持續的教育訓練，讓多元性別的友善醫療實務能夠落實紮根。
參考資料：
章英華、杜素豪、廖培珊主編（民102）。台灣社會變遷基本調查計畫第六期第三次調查計畫執行報告。中央研究院社會學研究所。
Adelson, S. L. (2012). Practice parameter on gay, lesbian, or bisexual sexual orientation, gender nonconformity, and gender discordance in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 51(9), 957-974. doi:10.1016/j.jaac.2012.07.004
American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence (1993). Homosexuality and adolescence. Pediatrics, 92(4), 631-634.
American Psychiatric Association. Commission on Psychotherapy by Psychiatrists. (2000). Position statement on therapies focused on attempts to change sexual orientation (reparative or conversion therapies). American Journal of Psychiatry, 157(10), 1719-1721.
Herbenick, D., Reece, M., Schick, V., Sanders, S. A., Dodge, B., & Fortenberry, J. D. (2010). Sexual behavior in the United States: results from a national probability sample of men and women ages 14-94. The Journal of Sexual Medicine, 7(Suppl 5), 255-265. doi:10.1111/j.1743-6109.2010.02012.x
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「性別課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題(是非題，共10題)：
1.性少數(sexual minority)泛指同性戀與雙性戀者。
2.性別少數(gender minority)指的是遭到歧視的女性。
3.跨性別(transgender)泛指性別認同與生理性別不一致者。可能會經由穿著打扮、賀爾蒙治療、變性手術等方式，讓自己的生理/社會性別與自己的性別認同趨於一致。這些方式稱為「性別還原」或「性別重置」(sex reassignment)。
4.美國精神醫學會(American Psychiatric Association)直到2013年才將「同性戀」從疾病手冊中去除。
5.精神醫學中的「性別不安」(Gender Dysphoria)診斷，舊稱「性別認同疾患」(Gender Identity Disorder)，目前已去除掉疾病意涵。
6.2012年中研院進行的臺灣社會變遷基本調查中，顯示人口中有4.4%為非異性戀者。
7.性傾向並無法由外觀判斷，醫療服務的品質也不應因病人的性傾向而有所差異。因此，在臨床工作中，必須認知「在自己面前的病人有可能是任何性傾向」，除非病情所需，否則並不需要窺探個案的性傾向或性別認同。
8.若因病情所需，該病人必須交班性傾向，則亦需將保密原則、保密範圍列入交班內容。
9.意圖改變性傾向的治療已被證實是有害的。美國小兒科醫學會在1993年即發表聲明：「意圖改變性傾向的治療不應進行(contraindicated)，因為可能引發罪咎感與焦慮，而其極少、或不可能改變性傾向」。
10.目前各縣市陸續推動「同性伴侶註記」，即已具備《民法》效力，等同於配偶的權益。