通訊課程(1)【專業課程】中醫護理在臨床的應用-以便秘穴位按壓為例
歐湘鳳1、張美玉2、陳麗麗3
1臺中榮總護理部督導長、2臺中榮總護理部主任、3中國醫藥大學護理學院教授
一、前言
因應世界衛生組織(WHO)推動傳統醫療策略，國內傳統中醫學照護逐年受到臨床醫療的重視。其中推拿及按摩法為民眾使用較高比率之一 (章等，2013)，且衛福部於104年公佈中醫的醫療輔助行為(衛部中字第1041860595號)，將推拿、按摩、刮痧等歸類為民俗調理的業務範疇，不列入醫療管理行為(衛生福利部，2015)。因此護理人員可獨立應用按摩照護病人。
近年來，護理臨床實務積極推動實證護理，鼓勵運用護理實證資料輔助照護病人，國內外也發表眾多運用穴位按壓改善臨床病人常見問題的實證研究文章，如運用穴位按壓改善便秘、噁心嘔吐、失眠等問題，且結果顯示達一定成效 (葉等，2022; 陳、林，2015 )。因此，將中醫護理實證資料應用到臨床實務，以提升照護品質，有其必要性。以下針對中醫護理實證研究資料較多的主題：「穴位按壓改善便秘」深入介紹及說明，以提供臨床護理人員應用穴位按壓改善病人便秘之參考。本文部分資料引自台灣護理學會出版「腦中風住院病人臨床常見護理問題－便秘之辨證施護手冊」(第三十屆中醫護理委員會工作小組，2014)。
二、便秘的診斷
如何診斷「便秘」在中醫及西醫的定義內容如下：
(一)中醫：
便秘是大便秘結不通（表現為大便次數減少、糞便乾硬），排便時間延長，或欲大便而艱澀不暢，或糞質不硬但便而不暢的病證。
(二)西醫：
依據 The Rome Foundation Working Teams and Committees 的便秘診斷標準（Rome IV criteria），為符合以下至少2種情形，並且在診斷前6個月期間內，其中至少有3個月出現該症狀（Aziz et al., 2020）。
下列情形在排便期間，至少有25%機會出現2種或2種以上的症狀
1.用力解便
2.糞便成塊狀或硬便
3.有排便不盡感
4.排便時肛門阻塞感
5.排便需用手指協助
6.每週排便少於3次
三、便秘的病因病機
便秘屬大腸傳導功能失常，其病因經常是多重性，主要有外感寒熱之邪、情志及飲食所傷、生病後身體虛弱或體質虛弱(含陰陽氣血不足)等。其中「陰」乃指維持身體健康的物質，以滋潤營養體內各器官，如體內的津液(指體內水分及組織液等)及血液等營養物質；「陽」則指維持身體健康的能量，以維持體內器官正常生理功能及基礎體溫等功能(Su et al., 2008)。其病因、病機如下(第三十屆中醫護理委員會工作小組，2014; 張等，2007）：
(一) 飲酒過多、過食補品、過食油膩炸物、感受熱邪(如感冒發燒)等，造成腸胃積熱，使津液耗傷，導致腸道失潤，大便乾結，難以排出。
(二) 常食寒涼生冷食物、過食苦寒藥物(如抗生素、清熱中藥等)損傷陽氣、感受寒邪、陽虛體質等，造成寒留於腸道，導致腸道陽氣不行，影響蠕動功能，故腸道難以傳送殘渣，引起便秘。
(三) 年老、久病、產後等因素造成體質虛弱，如氣虛、血虛及陰虛。氣虛則大腸傳送無力; 血虛則無法提供大腸足夠營養滋潤物質(大腸不榮)，不能滋潤大腸; 陰虛者津液虧損及血少，甚至化熱，津液虧損則大腸乾澀，血少則無法提供大腸足夠營養滋潤物質，故大便乾結，如羊屎狀。
(四) 憂愁思慮過度，情志不疏、久坐少動等造成氣機鬱滯，使大腸傳導通降功能失常，導致糟粕內停，不得下行，因而大便秘結。
四、便秘的治療原則
根據便秘的病因、病機，其治療原則有清熱潤腸、溫陽通便、行氣導滯、益氣潤腸、養血潤燥及滋陰潤燥等，藉以促進排便 (第三十屆中醫護理委員會工作小組，2014; 張等，2007）。
五、便秘常用穴位按壓
依序介紹穴位按壓方法、便秘常用的穴位及位置、便秘穴位按壓注意事項。
(一)穴位按壓方法簡介
穴位按壓乃指運用不同手法，經由手指或手肘刺激人體的穴位，促進氣血循環，以達到防治疾病的傳統方法。屬於按摩的範圍，亦為傳統中醫預防及治療疾病方法之一。
本文穴位按壓使用之手法有按法、揉法、摩法及掌敷法等方式(陳等，2011）。操作方法如下：
1.按法：使用手指指腹、掌根或肘尖著力在體表穴位，垂直逐漸用力下壓。下壓力道使被按壓者感覺痠脹麻即可，下壓5秒放鬆1秒。
2.揉法：使用手指指腹、掌根或肘尖于穴位，作和緩的環旋運動，其作用力達皮下組織及肌層。揉法使用力量與按法相同，1秒揉1圈，揉5秒休息1秒。
3.摩法：使用手的掌面或手指指腹，附著於按壓部位上，以腕關節連同前臂作環形移動，動作需輕柔緩和。
4.掌敷法：使用兩手掌，掌心相對戳熱，將掌心摀住穴位，如掌心摀肚臍(神闕穴)。
(二)便秘常用按壓的穴位
依據治療原則介紹便秘常用按壓穴位，包括：天樞、氣海、中脘、摩腹、神闕、合谷、支溝穴，記憶口訣為「樞氣中摩神谷溝」，見圖一(葉等，2022；台灣護理學會，2022；第三十屆中醫護理委員會工作小組，2014 )。平時可按壓全部，但也可選擇部分穴位按壓，如蹲廁所時有便秘現象，可選擇只按壓天樞穴，因為按壓天樞穴可產生立即促進腸蠕動效果。年長者可增加按壓氣海穴，因為氣海穴可升陽補氣(陳等，2011）。各穴位的取穴方法採用手指同身寸法，以「被按壓者」(即為有便秘問題者)的手指寬度測量穴位位置(見圖二)。各穴位使用的按壓手法，分別採用按法或揉法的穴位包含：天樞、氣海、中脘、合谷、支溝穴，掌敷法為神闕穴，摩法為摩腹 (第三十屆中醫護理委員會工作小組，2014; 陳等，2011）。
(三)便秘常用按壓穴位的位置
各穴位位置及主要功用介紹如下 (第三十屆中醫護理委員會工作小組，2014; 陳等，2011）：
1.天樞：(取穴口訣-天樞臍旁橫三指)
屬胃經穴位。可健脾和胃，行氣活血。在肚臍左右側旁開2寸(3橫指寬)，平臍處。是大腸在腹部的反應點(募穴)，刺激此穴可促進腸蠕動。
2.氣海：(取穴口訣-氣海臍下兩指寬)
屬任脈穴位。可益腎固精，升陽補氣。在正中線臍下1.5寸(2橫指)處。
3.中脘：(取穴口訣-中脘臍胸中間取)
屬任脈穴位。可健脾和胃，消積化滯。在正中線的臍上四寸處。簡易取法為胸骨劍突下與肚臍連線中點處。
4.摩腹：(取穴口訣-摩腹繞臍順時走)
以肚臍為中心，順時針摩腹部。可促進腸蠕動，增加直腸與肛門反射。
5.神闕：(取穴口訣-神闕肚臍中心居)
屬任脈穴位。可補益脾胃，理氣和腸。在肚臍中央處。使用掌敷可溫陽。
6.合谷：(取穴口訣-合谷虎口食指偏)
屬大腸經穴位。可清熱解表，疏通經絡，和胃通腸。位於手背第一、二掌骨間，第二掌骨橈側的中點處。例如左合谷簡易取法為右拇指第一指節橫紋對著左虎口後，右拇指往虎口下壓，偏向第二掌骨橈側。
7.支溝：(取穴口訣-支溝腕背上四指)
屬三焦經穴位。可清熱通下，疏經活絡。在腕背橫紋上3寸(4橫指)，當橈骨與尺骨之間。
六、穴位按壓注意事項
穴位按壓前，需先評估被按壓者身體情形，不適合按摩的情況，包含：極度疲倦、吃太飽、過度飢餓、發燒、懷孕、出血或出血性疾病，及按摩部位的皮膚有皮膚病或損傷等。其餘注意事項如下(台灣護理學會，2022)：
(一)按摩前請先排空膀胱，剪短指甲並洗淨雙手，取下戒指避免刮傷患者皮膚。
(二)在上廁所時執行穴位按壓，促進排便的效果會更好。
(三)執行時，視體力及時間可分次完成，或選擇部分穴位操作。
(四)按壓穴位力道應適中，不可過於用力，若有不適症狀須先停止按壓。
(五)按壓後請記得喝溫開水並適度休息，觀察是否有不適症狀。
七、結論
便秘是許多病人或民眾常見的健康問題，實證研究印證利用穴位按壓可以改善便秘的症狀。其中最常應用於按壓的穴位為：天樞、氣海、中脘、合谷、支溝穴、神闕，搭配摩腹。穴位按壓是一種簡易改善便秘的方式，且護理人員可獨立執行之護理措施，可應用於便秘病人照護，是值得推廣並普及化的中醫護理指導。
參考資料
台灣護理學會(2022，11月) ．「認識便秘常用穴位按壓方法」衛教海報。https：//www.twna.org.tw/WebUploadFiles/DocFiles/2093_%e8%aa%8d%e8%ad%98%e4%be%bf%e7%a7%98%e5%b8%b8%e7%94%a8%e7%a9%b4%e4%bd%8d%e6%8c%89%e5%a3%93%e6%96%b9%e6%b3%95%e8%a1%9b%e6%95%99%e6%b5%b7%e5%a0%b1-%e5%ae%98%e7%b6%b2%e7%94%a8202211.pdf
張博臾、董建華、周仲英（2007）．中醫內科學．知音。
章美英、劉介宇、朱美綺、吳宗懋、陳美麗、朱梅綾(2013) ．國人使用輔助與替代醫療現況及其相關因素：2011年全國性調查分析．台灣公共衛生雜誌，32(1)，85-99。
第三十屆中醫護理委員會工作小組編輯 (2014)．腦中風住院病人臨床常見護理問題－便秘之辨證施護手冊．台灣護理學會。https：//www.twna.org.tw/WebUploadFiles/ebookFiles/8/5e128ce8-0304-44f3-8092-72c759a55ee6/files/main.pdf
陳麗麗、王純娟、林君黛、張曼玲（2011）．實用中醫護理學．華杏。
陳麗麗, & 林君黛. (2015)．穴位按壓與實證護理． 護理雜誌， 62(6)， 27-34。
葉美玲，林慧玉，徐月玲，鍾玉珠(2022 / 06 / 01) ．穴位刺激措施改善中風住院病人之便秘：系統性回顧暨統合分析．榮總護理 ，39(2)，160 – 171 。
衛生福利部((2015，5月12日)．衛部中字第 1041860595 號公告。民俗調理管理規範 取自 http://www.pt.org.tw/yunlin/upload/download/1040603%E6%B0%91%E4%BF%97%E8%AA%BF%E7%90%86%E6%A5%AD%E8%A6%8F%E7%AF%84.pdf
Aziz, I., Whitehead, W. E., Palsson, O. S., Törnblom, H., & Simrén, M. (2020). An approach to the diagnosis and management of Rome IV functional disorders of chronic constipation. Expert review of gastroenterology & hepatology, 14(1), 39–46. https：//doi.org/10.1080/17474124.2020.1708718
Su, Y. C., Chen, L. L., Lin, J. D., Lin, J. S., Huang, Y. C., & Lai, J. S. (2008). BCQ+：A body constitution questionnaire to assess Yang-Xu. Part I：Establishment of a first final version through a Delphi process. Forsch Komplementmed, 15(6), 327-334.
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (是非題，共10題)：
1.依據四診評估結果的症狀與徵象，將便秘分為四種證型，分別為熱秘、冷秘(陽虛秘)、虛秘(氣虛、血虛、陰虛)、氣秘。
2.衛福部於104年公佈中醫的醫療輔助行為，將推拿、按摩、刮痧等歸類為民俗療法的業務範疇，不列入醫療管理行為。
3.便秘診斷標準（Rome IV），為6種症狀中符合至少2種情形，並且在診斷前6個月期間內，其中至少有3個月出現該症狀。
4.便秘屬大腸傳導功能失常，其病因經常是多重性，主要有外感寒熱之邪、情志及飲食所傷、生病後身體虛弱或體質虛弱(含陰陽氣血不足)等。
5.依據治療原則介紹便秘常用按壓穴位，包括：天樞、氣海、中脘、摩腹、神闕、合谷、支溝穴，記憶口訣為「樞氣中摩神谷溝」。
6.穴位按壓平時可按壓全部，但也可選擇部分穴位按壓，如蹲廁所時有便秘現象，可選擇只按壓天樞穴，因為按壓天樞穴可產生立即促進腸蠕動效果。
7.穴位的取穴方法採用手指同身寸，以按壓者的手指寬度測量穴位位置。
8.穴位使用的按壓手法，分別為採按或揉法有天樞、氣海、中脘、合谷、支溝穴，掌敷法為神闕穴，摩法為摩腹。
9.天樞：(取穴口訣-天樞臍旁橫三指)屬胃經穴位。可健脾和胃，行氣活血。在肚臍左右側旁開2寸(3橫指寬)，平臍處。
10.合谷：(取穴口訣-合谷虎口食指偏)：屬大腸經穴位。可清熱解表，疏通經絡，和胃通腸。位於手背第一、二掌骨間，第二掌骨橈側的中點處。