維護動靜脈瘻管(AVF)之通暢就像是守護末期腎臟疾病(ESRD)病人重要之生命線一樣，減少其失去功能而必需接受重建是非常重要的臨床問題。影響末期腎臟疾病病人的動靜脈瘻管之通暢的因素常多，例如血管阻塞、血流過小、透析時血壓降低等等，本會第81期護訊中亦提及鈕扣式穿刺可以有效降低動靜脈瘻管之重建率(盧素貞等,民國100)，可見末期腎臟疾病病人之動靜脈瘻管之護理是相當重要議題。一項新的Cohort研究報導，年紀、性別、種族、有無糖尿病、心臟衰竭、ESRD前接受腎臟照護之時間等，都是影響動靜脈瘻管失去功能的因素(Hod et al., 2014)。

美國國家腎臟泌尿疾病資訊中心(National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse, NKUDIC))提出許多腎臟疾病動靜脈瘻管之護理方式，其中提及The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) 正在執行多項研究以確保增進腎衰竭病人之生活品質，其中包含一項針對維護動靜脈瘻管功能之相關研究 ( http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/vascularaccess/)，可見全世界都在積極尋找各種可以改善末期腎臟疾病(ESRD)病人動靜脈瘻管之通暢的照護方式，護理人員在跨專業團隊合作以實證照護病人之專業角色上，亦應增強自我實證為基礎的照護知能。遠紅外線照射應屬於輔助醫療之項目，護理人員理應更積極建立護理獨特功能的實證基礎。

一、臨床問題形成及PICO適當性

　　此PICO 是一項臨床重要議題，只是照護動靜脈瘻管(AVF)的醫療與護理措施亦有相當多項目(Intervention)，例如AVF的手術方式、手術後成熟的時間、病人自我疾病狀況、有無糖尿病高血壓等、自我照護AVF的遵循程度、以及護理人員穿刺技巧等等，遠紅外線(Far Infrared Ray)應是遵循各項護理照護原則之外的輔助可以增加的介入方式之一。作者宜多說明一些背景知識，ESRD病人AVF照護之指引為何，護理人員在實施各項必要護理措施的遵循一致，再進一步力求改善之創新措施尋找實證基礎。

二、文獻搜尋方法的合理

　　作者將介入(Intervention)設定為原紅外線照射，所找到的文獻當然較為局限，其中已經有一篇實證等級較高2014的系統性文獻回顧，以及一篇統合分析之文獻，例外，3篇RCT，為了讓讀者清楚理解各篇的研究設計與進行之品質，評讀時宜稍加說明評讀為是與否的理由與原因。較難能可貴的是作者依據本次的PICO將符合的3篇RCT自行以Revman進行統合分析，也說明運用免費的統合分析軟體進行meta-analysis並不是件困難的事情，也可以作為在院內推動時的有利的證據。如果可以計算出NNT將較為簡易方便與病人解釋與說明。

三、從實證到應用連結性

　　作者提及目前許多洗腎中心已經開始遠紅外線照射於血液透析病人，建議未來宜擬定標準作業流程。在實證推動時，我們期望經由系統性文獻評讀之後，能研擬如何在臨床推動的具體策略以利其他醫院參考，例如：建立貴院實施的SOP，如何變成常規？一開始時是否尊重病人的選擇？教育訓練護理人員之方法與時間等等，都是在進行知識轉譯時，非常重要的經驗分享。

四、成效評估 (對於臨床及品質改善的效益)

　　此篇能有病人家屬以及護理人員主觀的經驗感受之評值是非常好的成效評估，但是如果本次臨床應用可以設計成推行的時段為對照組，進行比較其具體量化成效是否顯著改善，將會更具說服力。或是可以與文獻比較AVF failure的情況或是機率是否一致？遠紅外線照射似乎並無Harm effect，但是其採購的經費、花費時間等等，宜進一步進行具體成本效益分析。

總結

　　此次PICO以遠紅外線之照射為護理措施，本人認為乃屬於輔助醫療(Complementary Alternative Medicine, CAM)之一，在已經遵循各項照護指引的情況下，進一步以 CAM來輔助照護品質，減少AVF失去功能。然而，雖然這也算是護理工作項目之一，但是其獨立性以及是否為護理科學的知識建構？是值得再深思探討的。護理科學的價值必須靠護理研究者去開發與探索。目前許多非醫療與藥物的實證等級較高系統性文獻回顧，偏向於衛材或是輔助醫療，例如：無痛保護膜、消毒水、益生菌....等等，在廠商的研究資助之下，可以有較多的RCT研究支持，也較容易產出實證等級較高的SR，然而護理科學的價值應更有其獨特性，否則淪為各種新興衛材或是輔助醫療的宣揚者，實不是推動實證護理臨床應用時所樂見的。

參考文獻

Hod, T., Desilva, R. N., Patibandla, B. K., Vin, Y., Brown, R. S., & Goldfarb-Rumyantzev, A. S. (2014). Factors predicting failure of AV "fistula first" policy in the elderly. Hemodial.Int., 18(2), 507-515. doi:10.1111/hdi.12106 [doi]. Retrieved from PM:24400842

評論

前言

一、臨床問題形成及PICO適當性

二、文獻搜尋方法的合理

三、從實證到應用連結性

四、成效評估 (對於臨床及品質改善的效益)

總結

參考文獻