通訊課程2（專業課程）：遠紅外線照射維持動靜脈瘻管通暢性之統合分析及臨床應用
背景知識
一項臨床照護指引指出80％末期腎臟疾病(end-stage renal disease, ESRD)病人，會放置動靜脈瘻管(arteriovenous fistulae, AVF)，作為血液透析之血管通路(Kimball, Barz, Dimond, Edwards, & Nehler, 2011)。影響動靜脈瘻管功能的因素綜多，包括病人年齡、糖尿病、心血管疾病，及有無使用抗凝血劑與術後自我照護的遵從性等(台灣腎臟醫學會，無日期)。一般而言為了促進瘻管內膜成熟、增加血循，病人會被教導需在手術後執行患肢的握球運動，以降低血管狹窄、血栓、分流、假性動脈瘤及手臂遠端腫脹等併發症(Smith, Gohil, & Chetter, 2012)。因瘻管血管內皮發炎反應導致瘻管狹窄或功能不良，嚴重者需行「經皮穿刺動靜脈瘻管擴張術」及「血栓清除術」等手術擴張狹窄瘻管，以增進透析效果(Fitzgerald et al., 2004)。因此，如何促進動靜脈瘻管通暢及維持功能是重要臨床照護議題。
一項臨床隨機試驗發現使用遠紅外線照射(far infrared ray)瘻管周圍皮膚，讓皮膚周圍的熱溫度接受器將能量傳遞入體內，藉由活化內皮細胞ㄧ氧化氮合成酶(endothelial nitricoxide synthase) 改善內皮細胞功能(improving endothelialfunction)，亦藉由誘導Heme Oxygenase-1(HO-1)基因來抑制血管新生內皮組織細胞過度增生(inhibiting neointimal hyperplasia) (Lin et al.,2008)，降低氧化壓力(decreasing oxidative stress)，使細胞分子活化、血管擴張、增加血液循環(Su, Wu, Lee, Wang, & Liu, 2009)；試驗結果證實使用遠紅外線治療組較對照組在一年後的瘻管血流量可增加約150 ml/min[-47.5±244.5 vs.+99.2±144.4ml/min; p<.001]；亦可降低動靜脈瘻管功能不良的發生率[30.1% vs. 12.5%; p<.01]；及改善動靜脈廔管的通暢率[67.6% vs. 85.9%; p<.01] (Lin et al., 2007)。遠紅外線療效的相關報導，也常見於報章雜誌及網路訊息，這對肢體無力進行握球運動以促進瘻管成熟性的病人來說，也是一大福音。因此，為了解遠紅外線照射對於維持動靜脈瘻管通暢度之綜合療效，我們進行了實證的臨床提問(PICO)、系統性文獻回顧、以及統合分析與實際上之臨床應用經驗分享，希望能建立具實證證據支持的動靜脈瘻管照護措施，以作為各醫院改善動靜脈瘻管通暢性之重要參考依據。
運用護理實證解決護理困境
步驟一：形成一個臨床可以回答的問題(Ask)
有關「遠紅外線照射是否可以維持血液透析病人動靜脈瘻管的通暢性？」之臨床問題類型屬於治療型的PICO，故以搜尋隨機控制研究之系統性文獻回顧(Systemic review of RCTs)為最佳證據等級，其次為隨機對照試驗(RCT)文獻。
步驟二：資料搜尋方法與分析(Access)
確立PICO問題的關鍵字有end stage renal disease, hemodialysis access, arteriovenous fistula, far infrared ray，中文關鍵字為末期腎臟疾病、動靜脈瘻管、遠紅外線，進行關鍵字聯結(見表一)；運用MeSH term找出同義字、相關字，以增加文獻搜尋之廣度，並配合手動搜尋，同時針對搜尋到研究之參考文獻清單進行全面檢索，搜尋CINAHL、PubMed、ProQuest Medline、Cochrane Library、ACP Journal、Up To Date、華藝線上圖書館(CEPS)等資料庫。搜尋結果在Cochrane Library、ACP Journal、Up To Date無與本文相符合文章，CINAHL有1篇、PubMed有6篇、ProQuest Medline有119篇、CEPS有6篇、Google scholar有5篇，共有137篇。文獻眾多，因此設定納入條件：研究對象(Population)為手臂放置AVF的血液透析成年病人；介入措施(Intervention)為使用遠紅線治療；未設定對照組(Comparison)，結果指標(Outcomes)包括血管通路通暢度(Patency)、血管血流量(Blood flow)、血管通路功能不良(Malfunction)。排除條件：研究對象為小孩、除手臂以外的AVF、未使用AVF、未使用遠紅線治療、結果指標不是血管通路通暢度、血管血流量與血管通路功能不良。排除標題、摘要不符合及重複的131篇，共搜尋到6篇文獻，深入閱讀後發現Lai等(2013)的收案族群為接受3次以上血管氣球擴張術後一週病人，與本次臨床提問(PICO)不符合，故不列入評讀。最後2篇系統性文獻回顧(systemic review) 及3篇隨機對照試驗(RCT)納入評讀(如圖一)。
步驟三：文獻評讀(Appraisal)
評讀工具是以Critical Appraisal Skills Program (CASP)系統性綜論評讀systematic review及RCT文獻，結果見表二及表三。
將符合PICO之2篇SR及三篇RCT文章經嚴格評讀後，其證據等級依The Oxford (2011) Levels of Evidence，岳等（2014）的SR因只針對各篇RCT結果進行論述，未呈現整合及精準的統合結果，故降階為level 2。而三篇RCT文章因為無法做到盲化，且研究者皆同一研究團隊，在同一家醫學中心使用同一種遠紅外線儀器，並接受遠紅外線儀廠商的研究金費補助，有選擇性發表的偏誤 (Higgins, Altman, Sterne, 2011)，故降階為Level 3。
在Bashar等人(2014)的統合分析中，所收納的4篇RCT進行的統合分析結果顯示常規每週3次使用遠紅外線照射之動靜脈瘻管，其一年後血管通暢率較未使用者，以隨機效果模式分析，統合效量為RR：1.23[95% CI :1.12-1.35]， p=.00001，達統計差異；4篇研究的樣本間無異質性(Q=0.33, p=.96; I2=0%)，以漏斗圖(Funnel test)檢定顯示沒有出版偏差。但是我們認為他們所收納4篇研究中，Lai等(2013)的收案族群為接受2次以上血管氣球擴張術後一週病人，與其他3篇的族群不同，並不適合一起進行統合分析，故排除1篇Lai等(2013)的RCT。
評讀Lin 等(2007)的RCT中，實驗組(n=72)較對照組(n=73)的動靜脈瘻管，其一年後發生血管通路失去功能的相對風險(RR)為0.33% 〔95% CI: 0.14-0.78〕；而Lin 等(2013)對於新建立的動靜脈瘻管為對象，其實驗組(n=60) 較對照組(n=62)發生血管通路失去功能的相對風險(RR)也是大約0.32%〔95%: CI 0.12-0.84〕。相同的結果也呈現在Lin 等 (2013)的研究結果中，實驗組(n=139)與對照組(n=141)的相對風險(RR)為0.38%〔95%: CI 0.19-0.75〕。我們發現岳、柯、顏（2014）在探討遠紅外線維護動靜脈瘻管的系統性文獻回顧研究，並未進行成效之統合分析；而Bashar等 (2014)探討遠紅外線促進瘻管成熟之統合分析中，所納入分析的文獻，其族群與探討的PICO問題並不一致。所以我們以Revman 5.2進行了3篇RCT使用遠紅外線照射動靜脈瘻管，一年後發生血管通路失去功能成效的統合分析，遠紅外線照射動靜脈瘻管，一年後發生血管通路失去功能的森林圖顯示3篇研究樣本間無顯著異質性存在(df=2, p=.95; I2=0%)，以固定效果模式(fixed model)分析，統合效量顯示實驗組與控制組的勝算比(Odds Ratio, OR)為0.35〔95%CI : 0.22-0.56〕，有統計上差異(p=<.00001) (圖二)。表示遠紅外線介入治療一年，降低動靜脈瘻管後發生血管通路失去功能的成效達到顯著差異的效果。
回歸到我們所提出的PICO問題：「遠紅外線照射是否可以維持血液透析病人動靜脈瘻管的通暢性」，文獻搜尋及評讀的初步結果，顯示前臂放置AVF病人，在每週3次血液透析期間，接受40分鐘遠紅外線照射，持續追蹤1年，發生血管通路失去功能的風險，較未使用遠紅外線照射的病人低。進一步計算3篇RCT的益一需治數(number needed to treat, NNT)在5.7-7.1之間(見表二)，也就是說每6~7位放置AVF病人，持續使用遠紅外線照射動靜脈瘻管一年，有1位病人可以降低血管通路失去功能。
步驟四：將證據運用在病人身上(Apply)
本單位設有40床血液透析床位，平均每月有190位門診末期腎病病人進行常規血液透析治療，其中71.58％(n=136)放置動靜脈瘻管。單位現有7台寬普遠紅外線儀器，每台儀器供6人於血液透析過程輪流使用，平均每人使用30-40分鐘，使用儀器的先後順序由病人報到時間決定。長期血液透析病人透過媒體資訊或病人之間經驗分享，將遠紅外線照射當作促進瘻管血流之輔助治療，初次至本院行血液透析病人，若無以下合併症：穿刺部位血腫、手臂有傷口、瘻管感染等狀況，且病人有使用遠紅外線照射的意願，護理人員會主動告知本院有設置遠紅外線儀器，並教導其如何自行操作使用。有使用經驗之病人到洗腎室報到後，會主動設定機器，將儀器高度調整到距離手背上方30公分處，直接開啟使用。經濟狀況較佳病人，也會在家中自備儀器每日常規照射，當作瘻管保養項目之一。為監測病人瘻管血流量，每年以超音波監測儀測量瘻管血流量，血流量小於600ml/min病人，會建議優先使用遠紅外線照射。
步驟五：評值執行成效(Audit)
根據文獻評讀結果，遠紅外線照射有助於維持動靜脈瘻管通暢度，且廣泛使用在有放置AVF病人，為了解本單位運用成效與文獻是否有差異，以資料回溯方式，統計103年手臂放置動靜脈瘻管病人共136位，於血液透析過程，常規使用寬普遠紅線在距離手背上方30公分處持續照射30-40分鐘。1年後追蹤其瘻管通暢度，共有13人次(9.5%)發生血管通路失去功能，較林等(2013)的發生率12.6%低，其中6人次接受經皮血管擴張術(PTA)、2人次使用血栓溶解劑注射、3人次行血栓切除術、1人重新放置動靜脈瘻管、1人改用雙迴路導管。進一步分析發生瘻管失去功能病人的血流量，有61.5％(n=8)病人其瘻管血流量少於600ml/min，此結果與林等(2007;2013)的研究發現相同，當瘻管血流量降低時，容易發生瘻管功能不良。但是單位內並未進一步探討持續使用遠紅外線照射，對於病人的瘻管血流量是否如同林等(2007)的研究發現，可以增加150ml/min，將列入日後病人瘻管血流量持續監測項目。
進一步以半結構式問卷，調查10位洗腎室護理人員對於使用遠紅外線治療儀的經驗與態度，受訪者皆呈現正向反應，表示「可以加強瘻管成熟度」、「促進血流通暢」、「若合併瘻管功能不佳或瘻管內血流不足時，會主動建議使用」。有趣的發現是護理人員表示：「病人有穿刺部位血腫、瘻管手臂有傷口或感染情形時，會暫停使用」；此認知在相關文獻中皆未呈現及說明，是護理人員依據使用經驗所獲得的照護認知，並口耳相傳做為使用遠紅外線治療儀的條件。而文獻所提之副作用，如皮膚過敏或灼傷(Bashar et al., 2014 )，則沒有護理人員可以正確回答。雖然副作用發生機率甚微，但對於初次使用病人，仍需衛教可能發生之併發症，此項將列入病人使用前之衛教項目之一。在人力成本上，護理人員認為將遠紅外線儀器安置好的平均護理時數約2~3分鐘左右，且多數有使用經驗病人都了解遠紅外線儀使用規則及模式，甚少發生爭議或抱怨，偶而病人會要求延長使用時間，基於公平原則，會予解釋並拒絕，除非後續沒有其他病人需使用；因此並未增加護理工作負荷。
病人及家屬主觀感受的部分，我們使用半結構式問卷訪談10位病人，深入了解他們使用遠紅外線的經驗與感受。多數受訪者是透過醫護人員或病友介紹，知道除了要作握球運動，在血液透析時，使用遠紅外線照射瘻管附近皮膚，可增加血流量，減少瘻管發生阻塞情形；病人表示「照燈是保養血管」、「照完全身覺得很輕鬆」，甚至有2位病人自購遠紅外線治療儀每日照射。研究雖然有提出照射遠紅外線可能會有燙傷、皮膚過敏情形，但所有受訪者都表示「沒有不舒服」、「溫熱溫熱就好，不是要很燒，受傷就不好了」、「沒什麼不舒服」，甚至表示「照了以後，手腳本來僵硬不舒服也會改善」，也知道如果瘻管有血腫或出血不止問題，就不適合繼續使用。
結論
末期腎臟疾病人使用動靜脈瘻管進行長期血液透析治療，對於病人而言，血管通路如同其第二生命，如何維持瘻管功能及使用年限極其重要。臨床上會衛教病人在瘻管手術後3－5天，開始手壓橡皮球作運動前臂，增進瘻管成熟度，並在透析前一天熱敷瘻管肢體，促進血液循環；但民間各洗腎中心，已將遠紅外線治療儀作為血液透析過程中，保養病人瘻管的標準設備之一。透過文獻查證及評讀結果，雖然現有的隨機對照試驗的樣本數偏少(n=60-119)、研究者及研究場域都在同一醫學中心及研究團隊；且接受遠紅外線儀器廠商研究經費，容易有發表偏誤，需要進一步執行更大型臨床隨機對照試驗之研究才能更嚴謹證實其效益。
臨床上病人因遠紅外線治療的傷害性(harm effect)微乎其微，病人使用後皆呈現正向感受，因此建議制定動靜脈瘻管在血液透析過程使用遠紅外線治療的作業常規，及護理人員執行此技術之依據，亦可增加病人對血液透析過程之滿意度。
參考文獻
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成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題(選擇題，共10題)：
1. 長期行血液透析病人常使用的血管通路，以下何者為是?A.自體動靜脈廔管。B.人工動靜脈廔管。C.以上皆是。
2. 長期血液透析病人使用的血管通路，若狹窄或失效，處理方式為何 ? A.經皮穿刺動靜脈廔管擴張術。B.血栓清除術。C.以上皆是。
3. 廔管常見合併症，以下何者為是?A.血栓。B.狹窄。C.假性動靜脈瘤。D.以上皆是。
4. 遠紅外線照射治療臨床上的適應症，包括：A.維持動靜脈廔管的通暢性。B.促進傷口癒合。C.以上皆是。
5. 遠紅外線的機轉，以下敘述何者為非?A. 利用溫熱原理。B.使不飽和脂肪酸不易被氧化成血脂。C.使血管擴張、促進血液循環。D.促進新陳代謝與組織生成。
6. 本文中所呈現的PICO敘述，何者為非?A.P指血液透析病人。B.I指遠紅外線照射。C.C指握球運動。D.O指血管通路通暢性。
7. 在實證護理5A中步驟二搜尋文獻過程中，以下何者可減少文獻被遺漏情形?A.運用MeSH term找出同義字、相關字，並以關鍵字進行文獻搜尋。B.運用「OR」或「AND」做關鍵字的連結。C手動搜尋(hand searching)。D. 研究之參考文獻清單進行全面檢索。E.以上皆是。
8. 本文中三篇RCT文章中，遠紅外線照射介入條件，包括：A. 上肢置放動靜脈廔管。B.每週三次，每次40分鐘。C. 遠紅外線距離動靜脈廔管上方25公分。D.以上皆是。
9. 本文中三篇RCT文獻評讀內容相關敘述，以下何者為非?A. 研究目的清楚。B. 研究對象除上肢置放動靜脈廔管病人外，亦含雙腔迴路靜脈導管者。C.皆有做到隨機分派。D.執行者及研究對象無做到盲化。
10.本文中評讀文章相關敘述，以下何者為是？A.包括隨機控制研究之系統性文獻回顧及隨機控制研究文獻。B.RCT及SR文章評讀工具內容皆一樣。C.SR文章證據等級低於RCT文章。D.SR文章亦可和RCT文章一同使用Revman 5.2進行統合分析。