通訊課程1（品質課程）
PDCA於護理品質改善之應用
壹、前言
醫療品質的發展，從過去的品質保證(Quality Assurance, QA)演進至現在的持續性品質改善(Continuous Quality Improvement, CQI)，其目的為秉持著「夠好」就是「不夠好」，積極地、持續地改善來提升品質，而非止於維持品質。
「品質看得見，過程是關鍵」是一個耳熟能詳之口號，但如何讓過程管理不再只是口號，導入持續性品質改善為其重點，PDCA是提升醫院醫療照護品質及持續改善常用的品管手法，藉由不停轉動「計畫-實施-查核-行動(P-D-C-A)」之循環，方能持續不斷地提升品質。
貳、持續性品質改善之執行方法
美國統計流程控制之父-舒華特博士(Walter A. Shewhart )於1920年代提出品質改善過程“計劃-執行-檢查（Plan-Do-See）”循環的雛形，之後戴明博士(W. Edwards Deming)於1950年受邀至日本，發展及推廣舒華特循環為“計劃-實施-查核/研究-行動（Plan-Do-Check/Study-Action）”之品質持續改進模型，日本人改稱為戴明循環(Deming cycle)，其精神為使任何一項活動有效進行合乎邏輯的循環、使改善流程不斷順序運轉，且品質管理與改善並非個別部門的事，因此持續改善的觀念是PDCA依循之核心理念。
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare，JCAHO)在1985年提出指標衡量系統十步驟手法，分述如下：一、指定責任(Assign responsibility)；二、規劃服務範圍(Delineate the scope of care service)；三、確定重要照護面(Identify the important aspects of care and services)；四、訂定監測指標(Identify indicators)；五、建立指標評值方法(Establish means to trigger evaluation)；六、收集與整理資料(Collect and organize data)；七、評值及分析變異(Initiate evaluation)；八、採取行動(Take action to improve care and services)；九、評值所採行動的效果並維持改善(Assess effectiveness of actions and maintain improvements)；十、溝通相關訊息(Communicate results to affected individuals)。
若對應PDCA循環，JCAHO十步驟手法之第一步驟到第五步驟是屬於計畫期(P)，第六步驟是實施期(D)，第七步驟是查核期(C)，第八步驟到第十步驟是行動期(A)。
美國醫院組織(Hospital Corporation of America, HCA)則是於1990年代提出FOCUS-PDCA，為戴明博士PDCA 循環之延伸，為美國推行持續性品質改善(CQI)常用的手法，是一種系統性執行持續改善，包括9個步驟：一、找出一個需要改善的流程(Find a process to improve)；二、組織瞭解該流程的團隊(Organize team that knows process)；三、闡明目前對於該流程的了解(Clarify current knowledge)；四、瞭解該流程異常的原因(Understand causes of variation)；五、選擇流程改善計畫(方法)(Select process improvement)；六、擬定改善計劃並進行持續性的資料收集(Plan the improvement and continued data collection)；七、進行改善，繼續資料收集與分析(Do the improvement, data collection and analysis)；八、評值成果及由團隊中學習(Check the results and lessons learned from the team effort)；九、將改善的部份建立標準，並繼續作流程改善(Act to hold the gain and to continue to improve the process)。和JCAHO的十步驟手法類似。
叁、PDCA於持續性品質改善手法之運用
護理人員於臨床護理業務改善時常需書寫PDCA，筆者就臨床實務經驗分享以PDCA循環應用於護理業務改善各階段之重點，分述如下：
一、計劃(Plan)：
此階段步驟為1.分析現況，找出問題；2.分析造成問題的各項影響因素；3.找出主要影響因素；4.訂定方針及目標；5.針對主要影響因素，制定改善活動計劃。在收集資料時可利用直接觀察、訪談、問卷調查、查檢表等方式收集。秉持三現原則，到現場、看現物、了解現況及數據確認原因，可使用5W1H進行分析及數據收集，並善用品管工具，例如：特性要因圖、柏拉圖、直方圖、趨勢圖、管制圖、流程圖等進行分析，以確立問題及導因。擬訂改善計畫時，需設立監測指標及目標，指標名稱需有所定義、包括閾值之分子、分母（例如是統計人數、人次還是人日數）；收案方式（包含收案量及頻次），並說明是否有排案條件。指標之設定可依據“SMART”原則，包含具體(Specific)、可測量(Measurable)、可達到(Attainable)、和其他目標具有相關性(Relevant)、可在限定時間內完成(Time-based)。
在計畫期中，常見錯誤為原因分析未有實證為基礎，也就是未讓「證據（數據）說話」，在進行原因分析及確立問題時，應針對問題進行真因驗證，先了解及評估與問題相關之作業標準、流程、政策、設備儀器、人員資歷經驗、教育訓練…等，分析實際執行與作業標準、政策之差距，及未能依照其標準流程或政策執行之原因；另於此階段之錯誤常將問題種類作為原因分析及改善重點，例如：問題分析是護理人員未依循給藥護理標準執行給藥技術，但未了解護理人員未依標準作業執行的原因。或欲改善病房鼻胃管自拔發生率，但最後歸因為病人疼痛或異物感、固定不佳…等，若只做到上述分析，則僅為分析自拔原因之分類，但若欲改善問題，應進一步分析病人疼痛之原因，是因未評估疼痛情形或疼痛藥物劑量不足等，固定不佳是因為無標準流程作業規範、護理人員未受相關教育訓練或未遵循作業標準等；唯有正確、具體及客觀之數值分析，才能有效解決問題。
二、實施(Do)：
此階段主要為對策實施，也就是執行改善活動計劃之具體運作過程，並按照計劃實施。對策的評估須從目標出發，找出最能達成目標之解決方案，且同時需考量效益、困難及成本，於對策擬定時應善用系統性及防呆裝置之屏障輔助，以達穩定且持續之效果。對策之選擇可利用矩陣圖找出可行之策略。為確保落實計劃，需要有一個周詳的策略執行過程之時間控制規劃，以有效掌握對策實施之情形，建議應擬定解決策略之計畫時程表，並需定義對策如何實際進行，即何人、何事、何時、何地、如何進行，才不至於實施後之成效有限、對策實施之力道不足或未落實對策執行等。實施改善策略時不要解決一個問題，卻製造出另一個問題，例如降低了病人氣管內管自拔率，卻讓約束率增加。不要企圖以技術或規範解決個別的問題，例如：病人氣管內管滑脫率高，解決策略為安排護理人員評估約束必要性之在職教育。
三、查核(Check)
於查核階段中，是要查核對策實施情形，依據擬定的目標及指標查核實際成效，針對改善前及改善後之結果進行比較及檢討，也就是評值目標值 (閾值) 與實際結果是否達成，並針對未達成者進行原因分析。最好以圖形呈現結果，例如趨勢圖或管制圖。如果是屬於過程指標的PDCA，最好能順便呈現此過程改善後的結果，例如指標名稱為氣管內管護理執行率，改善後之氣管內管滑脫率應該也會跟著下降。
在檢討時常發生的錯誤為未針對真正發生原因進行分析，例如分析非計畫性鼻胃管滑脫原因，僅呈現其中有3人自拔2次，有1人自拔3次，這並非自拔管的真正原因。或僅針對訂定指標未達目標值之月份進行分析，而對於已達目標值之月份，雖有未達成或不符合之個案，卻未進行分析，以致於再對策之措施無法改善新發生之問題或改善效果有限。有的時候是因為閾值訂太低，或是指標制定太簡單，很容易達成，評值時完全符合閾值，甚至均達100%，結果看不出任何需改善之處。收案數太少，也會失去統計上的意義，例如只收案二件，只要其中一件不符合，不符合率就會高達50%。或者收案的頻次太少，例如每季才收案一次，亦不能代表每月執行情形。
另一問題為未評值擬定對策之執行情形，如教育訓練、護理指導、稽核、設備或標準建置及完成情形，或者於此階段才執行改善措施。
四、行動(Action)
最後階段為行動期，若已達成目標，為使有效之對策可長久持續執行，則需將對策加以標準化，制定標準作業流程(SOP)，以落實日常管理，也就是所謂的效果維持。並針對新建立之標準須實施教育訓練，以利未參與改善計畫之人員能共同遵循。若目標未能達成，須再分析未達成原因，並採取再對策，以消除未達成目標之原因，並進行下一個PDCA循環，以防止問題再次發生。如果要繼續監測，進入下一個PDCA循環時，要確認監測的頻次、收案樣本數、閾值是否需調整。
在此階段常發生的錯誤為雖標準化，但卻無法持之以恆地維持及落實標準化之執行，其原因大多為未持續針對新進人員進行相關教育訓練、標準化文件取得之可近性或無相關之稽核措施…等，或是一個循環之後，無法整理出需改善之處，而草草結束監測。
肆、結語
要如何提高醫療組織機構服務品質？如果以PDCA手法，簡單來說就是針對各階段提出「做什麼？」(Plan)，「如何做？」(Do)，「做得夠好嗎？」(Check)，「做的成果為何？」(Action)。PDCA循環並非四個過程運行一次就結束了，而是要週而復始持續運作，才能不斷的清除各種問題。PDCA循環並非在同一平面上轉動，而是每轉動一圈，結束一個循環，就應該解決一部分問題或提昇一部分能力，再持續進行下一次循環，解決其他尚未解決或者新產生的問題。另外PDCA的實施步驟不一定要由P先開始，亦可由D或C開始，因為PDCA的每個階段裡都還可以有一個小的PDCA。
品質的新思維為「品質是習慣出來的」，如何落實「好，還要更好」及「第一次就把對的事情做對、做好」，持續性品質改善往往是關鍵，故為創造卓越，到達品質顛峰之境界，除了標準化外，更要教育員工有當責(accountability)觀念，使其落實品管於日常工作與管理中，依據標準執行醫療照護活動，並持續評值及精進作業流程。
常言「魔鬼藏在細節中」，且「枝微末節的掌握往往是成功的關鍵」，因此作業流程之每項步驟都有其重要性，就如同飛航安全一樣，因一顆螺絲亦可能造成飛安事故，故機長及維修員皆相同重要，唯有運用PDCA循環，藉由計劃、實施、檢討、改進，持續不斷進行改善作業流程，才是落實及精進持續性品質改善(CQI)之精神，以達提升照護品質及品質卓越之目的。
伍、參考文獻
林公孚(2007)．醫療品質之最佳實務運作模式．品質月刊，8，25-32。
陳彩鳳(2010)．專案管理與寫作．台北：華杏。
陳冀嫺、王敦仁、陳冀寬、何信重(2014)．運用PDCA 提高輸血記錄單回報率．生物醫學暨檢驗科學雜誌，26(4)，147-152。
楊素芬(2006)．品質管理．台北：華泰。
劉雪娥(1993)．持續性品質改善之管理理念於護理界的應用．護理雜誌，40(2)，51-54。
戴久永(2006)．品質管理．台中：滄海。
Batalden, P., Smith, S. D., Bovender, J. O., & Hardison, C. D. (1989). Quality improvement: The role and application of research methods. Journal of Health Administration Education, 7(3), 577-83.
Deming, W. E. (1986). Out of the Crisis. Cambridge, MA: Massachusetts Institute of Technology, Center for Advanced Engineering Study.
Graham, N. O. (1995). Quality in Health Care Theory, application, and evolution. Gaithersburg, ML: Aspen.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). (1991). An introduction to Joint Commission nursing standards. Oakbrook Terrace, IL: JCAHO.
Katz, J., & Green, E. (1992). Managing quality: A guide to monitoring and evaluating nursing services. St. Louis, MO: Mosby.
通訊考題
成績100分(不限考試次數)，登錄「品質課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題(是非題，共10題)：
1. PDCA為提升醫院醫療照護品質常用的品管手法，藉由不停轉動「計畫-實施-查核-行動(P-D-C-A)」循環，持續不斷地提升品質。
2. 將美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare，JCAHO)提出之指標衡量系統十步驟手法對應PDCA，第一步驟(指定責任)到第六步驟(收集與整理資料)是屬於計畫期(P)。
3. SMART原則可用於品質計畫之目標訂定，包含目標是具體(Specific)、可測量(Measurable)、可達到(Attainable)、和其他目標具有相關性(Relevant)、可在限定時間內完成(Time-based)。
4. PDCA為計劃-實施-查核/研究-行動（Plan-Do-Check-Act），其理念為品質持續改善及精進。
5. PDCA的計劃期(Plan)中，可直接針對欲改善之問題擬定目標及對策，不一定需要進行問題分析及驗證。
6. FOCUS-PDCA為美國推行持續性品質改善(CQI)常用的手法，最早由美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)所提出。
7. PDCA中的D(Do)為對策實施，需先定義對策如何實際進行，由何人、何事、何時、何地與如何進行。
8. 行動(Action)階段，一旦標準化後，即不需要再稽核執行情形或進行相關教育訓練。
9. 在查核(Check)階段，只需針對擬定的目標及指標進行評核，而擬定對策之執行情形不需再評值。
10.在查核(Check)階段，不應只評值問題發生頻率，而是分析及檢討問題再次發生之原因。