通訊課程2/評論
評論
前言
此次團隊探討的低體溫措施對創傷性腦損傷(Traumaticbraininjury,TBI)是臨床上非常重要的議題，攸關重症病患的疾病預後與死亡率，腦創傷基金會(Brain Trauma Foundation)2007年發展一個臨床指引中，曾經針對低溫治療對TBI的成效做過建議，該團隊認為雖然低溫治療常運用在急性腦部創傷顱內高壓的病人，但是當時六篇RCT皆顯示沒有顯著的減少死亡率，但是卻可以有46%機會使病患的神經功能之昏迷指數增加。因此，該指引的建議等級僅為III，並認為2007以前研究其樣本較少、且未控制干擾變項，如病患入院時的體溫等因素，而未能有明確的建議。台灣在2000年邱文達等人(2000)發展的「台灣版–嚴重頭部外傷治療準則」中將低溫療法（Hypothermia）列為二線治療，因為當時臨床上仍無證據顯示有效。本次團隊針對兩大指引中在過去證據不足情況下，二線治療的低體溫治療對TBI的成效，再次檢視新的證據，未來將有機會因此修改指引，畢竟科學研究是日新月異，不斷進步的，越來越多的研究報導，新的證據產生，將促使指引改變、臨床運用時也將更有實證依據。許多團隊在進行實證運用之時，對相關臨床問題的背景知識之已發表的指引較不清楚，建議基層護理人員，可以針對自己每日照顧的病患族群有，常見的健康問題，進行相關臨床指引的搜尋與評讀，不僅可以檢視我們每日的照護是否有實證依據，也可以發現新的臨床提問，找出新的研究證據，讓原本建議等級不高或是不確定的二線治療，更具實證基礎。
一、臨床問題形成及PICO適當性
雖然現行臨床指引認為低溫治療的證據不足，或是僅有對神經功能有效，對死亡率並無顯著。然而，再次搜尋新的證據，卻顯示有更多的RCT以及SR文章的發表。低溫治療?還是低體溫措施?雖然降低體溫不是侵入性的治療，但是因為TBI為重症病患，一般而言這些處置仍需要醫師的醫囑或是同意，因此這是一項跨專業團隊共同合作的臨床問題，且成果指標利大於弊的前提之下，是一項非常值得探討的重要議題。
二、文獻搜尋方法的合理性
此團隊應該是在2012時進行此項專案計畫，搜尋2008-2012年的文獻，是合適的，2007年之前的發表在BrainTraumaFoundation(2007)的指引中大多已經回顧過了，2008年是一個適當的年代轉折點，之後新文獻也都有不同的發現，在研究設計上與樣本數上也較嚴謹。本土地區的研究僅有一篇(Lee等，2010)，惟其研究之嚴謹度稍嫌不足。
2013-2015年期間陸續亦發表了一些類似主題之文獻，Lei等人(2015)正在中國大陸進行全國性多中心的RCT試驗(Lei et al., 2015)，未來此議題將會有更多臨床證據，以及運用的方式。
三、從實證到應用連結性
低溫治療為一項需要跨專業團隊合作的議題，推動時必須與主治醫師、重症醫師等合作研商。本次實證運用，以過去病例回溯性的資料當作對照組實為臨床上推動專案時較為務實的做法。只是在取樣條件上與文獻略有不同？文獻大多是≦8分，為何此次GCS要定在3-9分?收案48小時內進行低溫，應該指的是入住重症神經加護病房48小時內？收案後72小時是指第三天？所以究竟是測量六次還是七次？不甚清楚。
為使得低體溫措施能有一致性，能透過分別於晨會及白、小夜班及交班時，共舉辦5次宣導及教育加護病房同仁瞭解收案條件、介入性措施如何進行、冰毯機及腋溫計(transduser temperrature)如何正確使用、病人保護措施、床邊寒顫登記量表登錄方式。但是跨專業團隊的討論會議、合作方式等是相當重要的。
四、成效評估 (對於臨床及品質改善的效益)
共測得六次的成果指標，如果要進行統計分析，還是應該檢視一下重複測量的統計檢力是否足夠？此團隊的介入雖然個案不多，但是成效依然顯著，只是影響死亡率以及GCS的因素仍多，控制干擾變項仍是未來宜努力的方向。
總結
低溫治療是臨床上常用的一項措施，2007以前國際與國內的指引皆顯示證據不足，而淪為二線治療。臨床上醫師們的意見亦相當不一致。此次更新許多新的研究發表，並發現有更多的證據顯示其成效，尤其是在減少死亡率上的成效是具備同質性，在神經功能上也有顯著成效，為異質性較高。中國大陸已經擬定15間神經照護中心的大型RCT計畫，未來將會有更多證據，可以作為參考依據。我國的研究較為小規模、醫院運用的較為侷限，未來如何整合跨機構的合作，從事大型計劃，將是非常具有挑戰性的。
參考文獻
- BrainTraumafoundation(2007).Guidelinesfor themanagementofseveretraumaticbrain injury(3rdedition).JournalofNeurotrauma, 24(1), S21-S25. DOI:10.1089/neu.2007.9997
- 邱文達等人(2000).台灣版–嚴重頭部外傷治療準則。台灣外科醫學會。(http://www.neurosurgery.org.tw/nsr/tbi/page1.htm)
- Lei,J.,Gao,G.,Mao,Q.,Feng,J., Wang,L., You, W. et al. (2015). Rationale, methodology, and implementation ofa nationwide multicenter randomized controlled trial of long-term mild hypothermia for severetraumatic brain injury (the LTH-1 trial).Contemp.Clin.Trials,40,9-14.doi:S1551-7144(14)00163-3 [pi i];10.1016/j.cc t.2014.11.008 [do i].Retrieved from PM:2546033-3