通訊課程2（專業課程＿實證護理臨床應用）
低體溫措施是否可以改善創傷性腦損傷病人神經功能？
背景知識
全世界每年約有一千萬人經歷嚴重頭部外傷(Langlois, Rutland-Brown & Wald, 2006)。嚴重腦創傷其造成潛在的生命損失如失能或殘障，一直是世界關注的公共衛生議題(王、黃、楊，2006)。如何使嚴重頭部外傷發生後獲得最好醫療照顧，以降低死亡率及恢復神經功能，主要的方式是維持病患足夠的腦血液灌注量及腦細胞內之氧氣(黃、張，2005)。低溫治療可以減少血管的通透性，藉以維持血腦屏障的完整性進而減少腦壓及腦水腫(Polderman, 2009)。
經由臨床實證，低溫治療及早施行於病人因心室顫動心臟停止後，可以預防嚴重的神經功能缺失，位階已變成Class I (美國心臟學會，2010)。然台灣版頭部外傷治療準則，將低溫措施列為二線治療方針。
本院神經重症加護病房針對創傷性腦損傷(Traumatic brain injury, TBI)病人照護，在病人溫度控制方面，目前使用冰毯、冰枕或冰條來降低病人全身性體溫。本專案擬採用實證照護概念，建立本土具文化背景的照護模式，並初步測試成效；即建立低溫措施的實證標準，作為神經加護病房護理人員執行頭部外傷病人照護時的指引與查核依據，以確保病人獲得完善的照護。
方法：本文依據實證護理五大步驟(Asking, Acquire, Appraisal, Application, Audit)進行。
步驟一：形成一個臨床可回答的問題(Asking an answerable question)：
先形成問題：低體溫可否改善創傷性腦部損傷病人神經功能？形成PICOs之關鍵字如表一。
表一 PICOs及關鍵字
| PICOs | 中英文關鍵字 |
| Patient | 創傷性腦損傷病人 (Traumatic brain injury, Head injury) |
| Intervention | 低體溫措施 (Hypothermia, Cooling) |
| Comparison | 非低體溫措施 |
| Outcome | 神經功能 (Neurological outcome, Glasgow Outcome Score) |
| Study design | 系統性文獻回顧、隨機對照試驗 (Systemic Review, Randomized Controlled Trail) |
步驟二：尋找最佳文獻證據(Acquire the best available evidence)：
選擇The Cochrane Library, MEDLINE, CINAHL, Google scholar, PubMed, EBSCOhost，利用MeSh term與Thesaurus尋找相關關鍵字，利用布林邏輯直向用OR、PICO橫向之間用AND連結，進行系統性文獻搜尋，限制：2008~2012年、英文。
應用關鍵字於上列資料庫中逐一搜尋相關文章並選擇符合條件之文章，共蒐集183篇文獻，刪除與PICO主題不符文章後，剩下60篇文獻，再依據文獻內容排除條件不符文章剩下25篇，於系統性文獻回顧文獻中：刪除重複4篇，略讀全文後，刪除不符合者如只呈現各篇研究結果未做整合共4篇。於隨機對照試驗文獻中：刪除重複7篇，略讀全文後，刪除4篇以靜脈輸液、冰床、冰帽等方式降溫，刪除1篇溫度太低，刪除1篇為病例對照研究。最後共得3篇系統性文獻回顧與1篇隨機對照試驗文章。
步驟三：實證文獻評析(Appraise the evidence of its validity and usefulness)：
搜尋到的文獻利用中文版SystematicReview Appraisal Sheets (University of Oxford, 2005)以及Assessing Risk of Bias (University of Oxford, 2011)等評讀工具進行系統性文獻回顧及隨機對照試驗研究之文獻品質評析。再依2011年英國Oxford Center的研究證據應用作等級評比。文獻評析結果見表二。
表二、文獻評析結果
| Peterson, Carson & Carney (2008). | ||
| 研究方法 | Systematic Review and Meta-Analysis | |
| 研究對象 | 創傷性腦損傷(TBI)的成年住院病人。共收錄13篇RCT文章。創傷性腦損傷(TBI)昏迷指數小、等於8分的成年住院病人，共1339名 | |
| 介入措施 | 低溫療法。低溫的工具使用、溫度監測部位、冷卻的深度及時間、回溫的速度等方面種類多。 | |
| 比較措施 | 常溫 | |
| 成果指標 | 死亡率、神經功能恢復、相關副作用 | |
| 評析項目 | 評析結果 | 評析根據 |
| 問題與PICO 主題明確 | ■Yes □No □ Unclear | 利用關鍵字Hypothermia、traumatic brain injury與主題相關 |
| 搜尋策略完整、 無遺漏 | ■Yes □No □ Unclear | 搜尋策略清楚描述、搜尋關鍵字有說明、搜尋過程簡單描述搜尋到72篇 |
| 納入與排除標 準合宜 | ■Yes □No □ Unclear | 詳細說明納入標準。且說明排除研究方法不適當而剔除5篇原因。 |
| 足夠證據呈現 收錄研究品質 良好 | ■Yes □No □ Unclear | 兩個評論家依據U.S.PSTF、NHSC for Reviews and Dissemination做研究證據品質檢驗。13篇研究中僅一篇有隨機取樣及一篇分配隱密，餘未清楚呈現。而僅以組間基本資料是否差異做描述。 |
| 各研究結果是 否相似 | ■Yes □No □ Unclear | 死亡率：同質性高(p= .88; I2=27.8%) 神經功能恢復：同質性較低(p= .33; I2=56.0%) |
| 主要研究成果 | 接受低溫治療的死亡率會減少26% (p= .0005)、神經功能預後較好會增加37% (p= .003)，達統計學上的意義。 當低溫維持超過48小時的一年後神經恢復功能較好(RR 1.91；95% CI 1.28-2.85)。 副作用：控制組較實驗組在一年內肺炎的發生病人數多，有顯著差異(RR 2.37；95% CI 1.37- 4.10)。同時也發現控制組心律不整的發生較實驗組的發生亦較多(RR 1.07；95% CI 0.53,-2.18)。 | |
| 證據等級 | 1 | |
| Sydenham, Roberts & Alderson (2009). | ||
| 研究方法 | Systematic review and Meta-analysis | |
| 研究對象 | 共收錄23篇RCT文章，封閉性腦創傷(traumatic brain injury)的住院病人 | |
| 介入措施 | 局部或系統性低溫治療(最高到35ºC)至少12小時。一入院即開始或ICP高時開始低溫 | |
| 比較措施 | 常溫 | |
| 成果指標 | 死亡率和神經學狀態的結果(Glasgow Outcome Scale)、肺炎 | |
| 評析項目 | 評析結果 | 評析根據 |
| 問題與PICO主題明確 | ■Yes □No □ Unclear | 利用關鍵字Hypothermia、traumatic brain injury與主題相關 |
| 搜尋策略完整、無遺漏 | ■Yes □No □ Unclear | 搜尋Embase, MEDLINE, Web of Science, the Cochrane 等多個資料庫，有清楚的搜尋流程圖 |
| 納入與排除標準合宜 | ■Yes □No □ Unclear | 納入及排除皆詳細交待,也讓至少二位專家獨立評審 |
| 足夠證據呈現收錄研究品質良好 | □Yes □No ■ Unclear | 以分配隱匿為研究品質考量。23篇研究中有9篇品質好 |
| 各研究結果是 否相似 | ■Yes □No □ Unclear | 以Forest plot呈現：死亡率方面各篇同質性高 (p= .29; I2=1.3%)。不好的神經學狀況方面同質性低(p= .008, I2=48%)。 |
| 主要研究成果 | 在21篇(1587個病人)發現 低溫組有較低的死亡率(OR 0.85；95% CI 0.68-1.06)。9個較好的研究品質(分配隱匿)的研究卻顯示低溫對死亡率無減少(OR 1.11；95% CI 0.82-1.51)，無統計學上的意義。 追蹤一年低溫組較常溫組不會有較差的神經學結果(死亡、植物狀態、嚴重的失能)(p= .0014)。 | |
| 證據等級 | 1 | |
| James, Erik, Doyle-Waters, Jeffrey, Brubacher & Zengxuan (2010). | |||
| 研究方法 | Systematic review and Meta-analysis | ||
| 研究對象 | 共收錄12篇RCT文章，腦創傷(traumatic brain injury)的成年病人, Glasgow Coma Scale score ≤ 8、無低血壓或進行性出血病人. | ||
| 介入措施 | Hypothermia (32º–35ºC) | ||
| 比較措施 | 常溫 | ||
| 成果指標 | 包括死亡率和神經學的結果 (Glasgow Outcome Scale) | ||
| 評析項目 | 評析結果 | 評析根據 | |
| 問題與PICO主題明確 | ■Yes □No □ Unclear | 有明確，利用關鍵字Hypothermia、Traumatic brain injury 與主題相關 | |
| 搜尋策略完整、無遺漏 | ■Yes □No □ Unclear | 搜尋Embase, MEDLINE, Web of Science, the Cochrane, Central Register of Controlled Trials, the Cochrane Database of Systematic Reviews等資料庫。有清楚的搜尋流程圖 | |
| 納入與排除標準合宜 | ■Yes □No □ Unclear | 讓至少二位專家獨立評審進行分析 | |
| 足夠證據呈現收錄研究品質良好 | □Yes □No ■ Unclear | 以分配隱匿及結果測量隱匿為研究品質考量。12篇研究中有8篇品質好5篇品質較差。 | |
| 各研究結果是否相似 | ■Yes □No □ Unclear | 以Forest plot呈現：死亡率方面各篇同質性高 (p= .45; I2=0.0%)；GOS方面各篇同質性高 (p= .14; I2=34.1%)。 | |
| 主要研究成果 | 實驗組較控制組有較低的死亡率 (p< .00001)。 追蹤一年發現實驗組較控制組的神經學結果較佳(可獨立生活及重返工作) (p< .000001)。 | ||
| 證據等級 | 1 | ||
| Lee, Chuang,, Cho, Cheng, Lin & Chen (2010). | ||
| 研究方法 | Randomized Control Trial | |
| 研究對象 | 台灣地區嚴重非穿透性腦外傷、GCS評分為4和8之間，共收案45個病人 | |
| 介入措施 | 表面冷卻水循環毯子及冰枕被放置在頭部和頸部，控制體溫在35~35.5 ºC、合併測量PtiO2 | |
| 比較措施 | 非低溫措施 | |
| 成果指標 | ICP、PtiO2、GOS、死亡率、併發症 | |
| 評析項目 | 評析結果 | 評析根據 |
| 是否以隨機順序分派組別 | □ Low risk □ Unclear risk ■High risk | 文中提及是隨機分派但未清楚交代是以何方式進行、三組於基本資料及病情嚴重度等方面無差異 |
| 是否分派過程保密，無法事先預知 | □ Low risk □ Unclear risk ■High risk | 未清楚交代 |
| 受試者及照護人員不知誰是實驗組 | □ Low risk □ Unclear risk ■High risk | 受試者GCS(昏迷指數)評分為4和8分之間，屬於昏迷狀態。醫護人員要執行相關照護措施很容易知道誰是實驗組 |
| 評估結果者不知 誰是實驗組 | □ Low risk □ Unclear risk ■High risk | 未清楚交代 |
| 受試者追蹤率是否夠高，流失病人的資料是否納入分析 | ■Low risk □ Unclear risk □High risk | 追蹤率完整僅一人、無病人流失 |
| 主要研究成果 | 1. 第3天ICP值逐漸增加，在低溫組（B組和C組）顯示較小的變化，兩組ICP值顯著低於常溫組（A組）。 2. 在常溫組良好的神經結果的百分比是50％，在低溫為60％，PtiO2組為71.4％，有顯著統計學上差異。 3. 死亡率在常溫組與低溫組無統計學意義。 4. 併發症含肺部感染、消化性潰瘍、白血球減少等(在常溫組43.8％，低溫組55.6％，PtiO2組50％)無統計學上意義。 | |
| 證據等級 | 2 | |
依據上述文獻評析評讀結果，並依據實證(Evidence)、專家(Expert)、家屬的期望(Expectation)等三方面，決定訂定嚴重創傷性頭部外傷病人於加護病房期間，接受「低溫措施的照護標準」，且評值措施之有效性。
步驟四：將證據應用在病人身上(Apply to patient)
首先確定選樣條件：診斷為非穿透性創傷性腦損傷病人、意識狀態Glasgow Coma Scale為3-9分、年齡20-75歲。排除條件：GCS: 3分，但雙側瞳孔放大或固定，對光無反應、生命徵象不穩定；多發性骨折；智能不足、聾啞者。
考量時間因素以病歷回溯方式收集對照組資料(100/12/15~101/07/31)，低溫組(101/08/01~102/06/01)符合收案條件病人於收案48小時內進行低溫、48-72小時回溫共72小時。兩組病人確認收案後，在收案72小時，每小時測量血壓、顱內壓、大腦灌注壓、腋溫等相關資料。於第二日、第二週、第四週、第八週、第十二週、第二十四週進行病人意識、肢體力量、Glasgow、恢復量表(Glasgow Otucome Scale)評估。
在經過人體試驗委員會審核通過後，分別於晨會及白、小夜班及交班時，共舉辦5次宣導及教育加護病房同仁瞭解收案條件、介入性措施如何進行、冰毯機及腋溫計(transduser temperrature)如何正確使用、病人保護措施、床邊寒顫登記量表登錄方式。
步驟五：檢討評估照護結果(Audit the result)
共收案18人(實驗組n=7，對照組n=11)，比較兩組基本資料方面，均無統計上顯著差異(表四)。
表三 人口學特性二組比較(N=18)
| 變項 | 全部 | 實驗組(n=7) | 對照組(n=11) | X2/F | p |
| 年齡 | 44.39±19.05 | 40.2±16.57 | 54.5±25.09 | -1.270 | .229 |
| 性別 | |||||
| 男 | 11(61.1%) | 5(71.0%) | 6(55.0%) | 0.637 | .417 |
| 女 | 7(38.9%) | 2(29.0%) | 5(45.0%) | ||
| 教育程度 | |||||
| 國小以下 | 4(22.3%) | 2(29.0%) | 2(20.0%) | 0.568 | .753 |
| 中學 | 7(38.9%) | 2(29.0%) | 5(45.0%) | ||
| 大專以上 | 7(38.9%) | 3(58.0%) | 4(35.0%) | ||
| 開刀時間 | 249.60±81.070 | 233.33±85.186 | 260±81.459 | 0.620 | .550 |
| 入加護病房GCS分數 | 6.56±2.357 | 6.14±1.574 | 6.82±2.786 | 0.580 | .570 |
對照組平均溫度為36.68 ºC，低溫組平均溫度為35.69ºC，兩組病人72小時的溫度以二因子變異數分析達顯著差異( p= .000)。在病人顱內壓變化：對照組平均為14.5mmHg，低溫組平均為16.4mmHg，兩組病人的顱內壓以二因子變異數分析顯示達顯著差異(p= .000)。在病人腦灌注壓變化對照組平均為69.7mmHg，低溫組平均為71.1mmHg，兩組病人的腦灌注壓以二因子變異數分析顯示達顯著差異(p= .000)
在預後方面低溫組1人死亡，對照組4人死亡，以Fisher’s Exact test檢定實驗組及對照組兩組死亡情形無差異(p= .596)。六個月後神經功能恢復狀況(Glasgow outcome scale (GOS))實驗組有5人、對照組有2人分數在4分以上恢復較好，以 Fisher’s Exact test檢定兩組神經功能恢復良好情形無差異(p= .135)。
低溫介入措施期間，病人僅發生程度1-2分左右的寒顫，依據文獻發現寒顫會使得代謝性產物增加數倍，導致病人腦部耗氧量增加，而Demerol可以升高寒顫的閾值(Lyden, 2005 ; Bandschapp & Iaizzo, 2011)，故使用Demoral後未再發生寒顫。低溫組一名病人入院時胸部X光雙側肺葉即有浸潤情形，診斷吸入性肺炎外無其他合併症發生。
結論
本專案推動期間在醫師方面大多支持，僅1位兒科神外醫師因事前小組成員未先與說明爭取支持，臨時家屬請託收治成年病人，無法即時向家屬解釋，所以拒絕參與。本團隊後續會再以實證文獻資料佐證及介入性措施執行方法，爭取該醫師支持。另發現病人檢查外出時會短暫中斷低溫治療，將修改介入性措施宣導單張，提醒同仁外出檢查時應續使用冰枕或冰條，使體溫盡量維持在設定標準內。收案個案數偏少，對照組僅由病歷回溯取得11名，低溫組僅取得7名個案，且因追蹤時間須達六個月，目前尚無法比較低溫措施對創傷性腦損傷病人之神經功能恢復效果，將繼續收更多個案及完成後續追蹤，以實證的態度面對護理工作。
參考資料
黃乃勤、張新(2005)．實證醫學下之嚴重頭部外傷治療．慈濟醫學，17(S5)，1-6。
王雅玲、黃崇謙、楊啟賢(2006)．頭部外傷原因與醫療資源耗用．北市醫學雜誌，11(3)，53-64。
Bandschapp, O. & Iaizzo, P. A. (2011). Indictin of therapeutic hypothermia requires modulation of thermoreulatory defenses. Therapy Hypothermia Temperature management, X, 1-9.
Langlois, J. A., Rutland-Brown, W. & Wald, M.M. (2006). The epidemiology and impact of traumatic brain injury: a brief overview. The Journal of Head Trauma Rehabilitation, 21(5), 375-378.
Lee, H. C., Chuang, H. C., Cho, D. Y., Cheng,K. F., Lin, P. H. Chen, C. C. (2010). Applying Cerebral Hypothermia and Brain Oxygen Monitoring in Treating Severe Traumatic Brain Injury. World Neurosurgery, 74(6), 654-660.
Liu, W.G., Qiu, W. S., Zhang, Y., Wang W.M., Lu, F. & Yang, X.F. (2006). Effects of selective brain cooling in patients with severe traumatic brain injury: a preliminary study. The Journal of International Medical Research ,34, 58-64.
Lyden, P. D., Allgren, R. L., Ng, K., Akins, P., Meyer, B., Al-Sanani, F., Lutsep, H.,Dobak, J., Matsubara, B. S. & Zivin, J. (2005). Intravascular cooling in the treatment of stroke (ICTuS). Early clinical experience. Journal stroke cerebrovascular disease,14, 107-114.
Peterson, K.,Carson, S. & Carney, N. (2008). Hypothermia treatment for traumatic brain injury: A systematic Review and Meta-analysis. Journal of Neurotrama, 25, 62-71.
Polderman, K.H. (2009). Mechanisms of action, physiologic effects, and complications of hypothermia. Critical Care Medicine, 37(suppl), 186-202.
Sydenham, E., Roberts, I. & Alderson, P. (2009). Hypothermia for traumatic head injury (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.:CD001048. DOI:10.1002/14654858. CD001048. pub4.
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通訊考題
成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (是非題，共5題)：
1. 低溫治療可以減少血管的通透性，藉以維持血腦屏障的完整性進而減少腦壓及腦水腫。
2. 本文中是以神經功能恢復狀況(Glasgow outcome scale (GOS))，來看創傷性腦損傷病人的神經功能的恢復程度。
3. 利用Mesh term與Thesaurus尋找相關關鍵字，利用布林邏輯進行系統性文獻搜尋，可以更完整的搜尋到文獻。
4. 在文獻中所看到因低溫措施後病人的副作用，因為未達顯著差異，所以在考量執行研究時可以不必注意。
5. 實證護理是六大步驟缺一不可。
(選擇題，共5題)：
1. 在本文中以PICO方式呈現何謂實證護理中PICO的P相關描述，是指？A.創傷性腦損傷病人。 B.低溫治療。C.一般常溫措施。D.神經功能恢復。
2. 在本文中以PICO方式呈現何謂實證護理中PICO的I相關描述，是指？A.創傷性腦損傷病人 。B.低溫治療。C.一般常溫措施。D.神經功能恢復。
3. 在本文中以PICO方式呈現何謂實證護理中PICO的C相關描述，是指？A.創傷性腦損傷病人。B.低溫治療。C.一般常溫措施。D.神經功能恢復。
4. 在本文中以PICO方式呈現何謂實證護理中PICO的O相關描述，是指？A.創傷性腦損傷病人。B.低溫治療。C.一般常溫措施。D.神經功能恢復。
5. 在Systematic review and Meta-analysis所提之評析項目中「各研究結果是否相似」以Forest plot來看，若研究結果Chi2=10.87, df=11, p= .45; I2=0.0%，表示各篇的某項結果是？A.異質性高。B.同質性高。
評論
蔣立琦 中華民國護理師護士公會全國聯合會護理研究發展委員會委員
國防醫學院護理學系暨研究所教授
前言
此次團隊探討的低體溫措施對創傷性腦損傷(Traumaticbraininjury,TBI)是臨床上非常重要的議題，攸關重症病患的疾病預後與死亡率，腦創傷基金會(Brain Trauma Foundation)2007年發展一個臨床指引中，曾經針對低溫治療對TBI的成效做過建議，該團隊認為雖然低溫治療常運用在急性腦部創傷顱內高壓的病人，但是當時六篇RCT皆顯示沒有顯著的減少死亡率，但是卻可以有46%機會使病患的神經功能之昏迷指數增加。因此，該指引的建議等級僅為III，並認為2007以前研究其樣本較少、且未控制干擾變項，如病患入院時的體溫等因素，而未能有明確的建議。台灣在2000年邱文達等人(2000)發展的「台灣版–嚴重頭部外傷治療準則」中將低溫療法（Hypothermia）列為二線治療，因為當時臨床上仍無證據顯示有效。本次團隊針對兩大指引中在過去證據不足情況下，二線治療的低體溫治療對TBI的成效，再次檢視新的證據，未來將有機會因此修改指引，畢竟科學研究是日新月異，不斷進步的，越來越多的研究報導，新的證據產生，將促使指引改變、臨床運用時也將更有實證依據。許多團隊在進行實證運用之時，對相關臨床問題的背景知識之已發表的指引較不清楚，建議基層護理人員，可以針對自己每日照顧的病患族群有，常見的健康問題，進行相關臨床指引的搜尋與評讀，不僅可以檢視我們每日的照護是否有實證依據，也可以發現新的臨床提問，找出新的研究證據，讓原本建議等級不高或是不確定的二線治療，更具實證基礎。
一、臨床問題形成及PICO適當性
雖然現行臨床指引認為低溫治療的證據不足，或是僅有對神經功能有效，對死亡率並無顯著。然而，再次搜尋新的證據，卻顯示有更多的RCT以及SR文章的發表。低溫治療?還是低體溫措施?雖然降低體溫不是侵入性的治療，但是因為TBI為重症病患，一般而言這些處置仍需要醫師的醫囑或是同意，因此這是一項跨專業團隊共同合作的臨床問題，且成果指標利大於弊的前提之下，是一項非常值得探討的重要議題。
二、文獻搜尋方法的合理性
此團隊應該是在2012時進行此項專案計畫，搜尋2008-2012年的文獻，是合適的，2007年之前的發表在BrainTraumaFoundation(2007)的指引中大多已經回顧過了，2008年是一個適當的年代轉折點，之後新文獻也都有不同的發現，在研究設計上與樣本數上也較嚴謹。本土地區的研究僅有一篇(Lee等，2010)，惟其研究之嚴謹度稍嫌不足。
2013-2015年期間陸續亦發表了一些類似主題之文獻，Lei等人(2015)正在中國大陸進行全國性多中心的RCT試驗(Lei et al., 2015)，未來此議題將會有更多臨床證據，以及運用的方式。
三、從實證到應用連結性
低溫治療為一項需要跨專業團隊合作的議題，推動時必須與主治醫師、重症醫師等合作研商。本次實證運用，以過去病例回溯性的資料當作對照組實為臨床上推動專案時較為務實的做法。只是在取樣條件上與文獻略有不同？文獻大多是≦8分，為何此次GCS要定在3-9分?收案48小時內進行低溫，應該指的是入住重症神經加護病房48小時內？收案後72小時是指第三天？所以究竟是測量六次還是七次？不甚清楚。
為使得低體溫措施能有一致性，能透過分別於晨會及白、小夜班及交班時，共舉辦5次宣導及教育加護病房同仁瞭解收案條件、介入性措施如何進行、冰毯機及腋溫計(transduser temperrature)如何正確使用、病人保護措施、床邊寒顫登記量表登錄方式。但是跨專業團隊的討論會議、合作方式等是相當重要的。
四、成效評估 (對於臨床及品質改善的效益)
共測得六次的成果指標，如果要進行統計分析，還是應該檢視一下重複測量的統計檢力是否足夠？此團隊的介入雖然個案不多，但是成效依然顯著，只是影響死亡率以及GCS的因素仍多，控制干擾變項仍是未來宜努力的方向。
總結
低溫治療是臨床上常用的一項措施，2007以前國際與國內的指引皆顯示證據不足，而淪為二線治療。臨床上醫師們的意見亦相當不一致。此次更新許多新的研究發表，並發現有更多的證據顯示其成效，尤其是在減少死亡率上的成效是具備同質性，在神經功能上也有顯著成效，為異質性較高。中國大陸已經擬定15間神經照護中心的大型RCT計畫，未來將會有更多證據，可以作為參考依據。我國的研究較為小規模、醫院運用的較為侷限，未來如何整合跨機構的合作，從事大型計劃，將是非常具有挑戰性的。
參考文獻
- BrainTraumafoundation(2007).Guidelinesfor themanagementofseveretraumaticbrain injury(3rdedition).JournalofNeurotrauma, 24(1), S21-S25. DOI:10.1089/neu.2007.9997
- 邱文達等人(2000).台灣版–嚴重頭部外傷治療準則。台灣外科醫學會。(http://www.neurosurgery.org.tw/nsr/tbi/page1.htm)
- Lei,J.,Gao,G.,Mao,Q.,Feng,J., Wang,L., You, W. et al. (2015). Rationale, methodology, and implementation ofa nationwide multicenter randomized controlled trial of long-term mild hypothermia for severetraumatic brain injury (the LTH-1 trial).Contemp.Clin.Trials,40,9-14.doi:S1551-7144(14)00163-3 [pi i];10.1016/j.cc t.2014.11.008 [do i].Retrieved from PM:2546033-3