通訊課程1（倫理課程）：談末期病人不予/終止/撤除維生醫療與護理角色

陳玉葉　國立成功大學醫學院附設醫院安寧病房護理長

前言

先進的醫療處置與高科技的維生設備，搶救了許多病人渡過危險，存活下來，但也可見罹患嚴重疾病的末期病人被施予高科技醫療處置與維生設備所拖延，而承受極大痛苦的歹活，目前醫護人員與民眾對於罹患嚴重疾病末期病人撤除維生醫療的看法，仍存在著認為撤除(withdraw)維生醫療比不予(withhold)來得困難（蔡等，2012），一旦插上了管子，很少人願意拔除。為了免除家屬怕作懊悔的決定、醫療人員怕作錯誤的處置，在抉策撤除維生醫療時，須經過嚴謹的醫療評估與倫理面、法律面的考量，以及建立完善的撤除維生醫療前、中、後照護計畫，才能真正使得受苦的末期病人得到善終、家屬善生。以下藉由案例討論撤除維生醫療的抉策考量與如何提供撤除維生醫療前、中、後的照護。

案例介紹

王先生，66歲，2014年5月診斷肺腺癌第四期，合併肺部、肝臟、骨轉移，接受標靶治療、化學治療及放射線治療。於隔年4月在化學治療後，因吸入性肺炎導致左下肺葉膿瘍，進行抗生素治療，某天早上病人下床時，不慎造成右肱骨病理性骨折，照會骨科及麻醉科，病人表示願意接受手術。術後隔天拔管(Extubation)，王先生情緒激動，表示插管太痛苦，要求簽立「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」，並由案妻及案女為見證人。

一、病人簽署預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書，須符合哪些條件，何時適用?

依據安寧緩和醫療條例，二十歲以上具完全行為能力之人，得預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書，且具完全行為能力者二人以上在場見證。經二位醫師診斷認為嚴重疾病不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者，可依病人之意願，不施行心肺復甦術。所謂疾病末期的判定涉及醫療專業，當病人被診斷為疾病末期，判斷施予維生治療不可能帶來預期的結果，且只是增加病人的負擔與痛苦時，可遵照病人的自主意願，不給予維生治療，此時不給予維生醫療，是符合倫理的。

然而許多錯誤觀念認為簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」，就是放棄治療，沒有試著治療，怎麼知道無法治癒呢?亦或抱著死馬當活馬醫的心態。由於醫療效果的不確定性，造成醫療專業人員、病人及家屬都害怕醫療不足，因此，嘗試給予病人某項維生治療之後，若狀況沒有改善，而維生治療只是增加病人的負擔與痛苦，此時「終止/撤除」維生治療，在倫理上比「不予」更符合倫理（蔡等，2012），在道德倫理上也較可被接受。

數天後，病人面臨呼吸衰竭，意識呈現昏迷，醫師建議應須插管(Intubation)，以治療肺炎、肺膿瘍狀況，於是家屬決定讓病人插管，經過一週的治療與呼吸訓練，病人拔管(Extubation)，並轉至一般病房照顧。隔天夜間，病人再次呼吸喘、費力，家屬希望讓病人表達意願，病人點頭，於是進行插管(Intubation)。

二、當病人表示插管很痛苦，無論如何不要插管，但經歷呼吸喘、吸不到氣的感覺，此時醫療團隊該如何處理？

在醫療面臨極限，無法避免的死亡時，提升病人生活品質的安寧療護成為另一種選擇，健康照護團隊必須在任何時間，讓病人及其家屬清楚知道緩和照護是好的照護，可確保疼痛和症狀能被妥善的控制，和提供病人持續性、有效的緩和照護服務。倘若病人已無醫療決策能力時，醫療決策代理人須遵照尊重病人明白表示的意思、病人的信念與價值、或以病人最大利益為考量，為病人作出醫療決策，符合病人最佳利益其中一項須考量病人是否正在經歷疼痛或其他症狀、是否有受苦(suffering)，基於倫理，應該減輕病人身心的受苦，而氣管插管不是唯一緩解呼吸喘之武器（Berlinger, Jennings, & Wolf, 2013）。

插管並經過一週的治療，病人無法脫離呼吸器，醫療團隊與家屬討論是否進行氣切，家屬困難作決定。數日後，病況惡化，意識為E1VEM1，有嚴重感染，血壓下降，使用高劑量升壓劑，且消化變差，雙下肢水腫，尿量減少，鞏膜水腫等。於是，醫療團隊提出與家屬討論撤除(withdraw)維生醫療。

三、撤除維生醫療的時機與考量?

美國胸腔學會（1991）針對不予/撤除維生醫療提出幾點聲明，包括：尊重病人自主是撤除及不予維生醫療之倫理基礎；當病人缺乏決定能力時，由指定之醫療決策代理人為病人作出維生治療的決定；當維生醫療被判定為無效時，可不予或撤除。符合倫理的方法，在決定開始或不予維生醫療，當醫療團隊與病人/家屬未能達到共識時，建議先給予限時嘗試治療(Time-Limited Trials)，嘗試短時間的治療及持續溝通，評估治療的療效及治療的利弊，當無效醫療變得更顯而易見，家屬較容易作出決策，另也給病人多一次存活的機會，避免醫療不足（Berlinger, Jennings, & Wolf, 2013）。

抉策撤除維生醫療時，須經過嚴謹的醫療評估與倫理面、法律面的考量。就法律面而言，我國為尊重末期病人醫療意願及保障其權益，於2000年5月23日經立法院三讀通過「安寧緩和醫療條例」，此條例在美、英、加、等西方先進國家稱為「Natural Death Act自然死法案」，歷經多次修法，2013年2月安寧緩和醫療條例修正相關撤除維生醫療之法條，經兩位專科醫師認定疾病末期且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者，可經醫療委任代理人或一位最近親屬同意下，撤除原施予之心肺復甦術或維生醫療（指用以維持末期病人生命徵象但無治癒效果而只能延長其瀕死過程的醫療措施）。就倫理面而言，學者提出臨床倫理思辨，依四個層面，醫療因素、病人意向、生命品質、其他情境進行考量（Jonsen, Siegler, & Winslade, 2010），分述如下（1）醫療層面之考量，病人主要醫療問題？預後狀況?病程是否可逆？治療的目標為何？（2）病人意向之考量，如果病人心智狀態正常，他對自己的治療意見為何？病人是否已被告知各種醫療處置的益處與風險？是否知情同意？一旦心智狀態失能，誰是適當的醫療決策代理人，該代理人作決定的標準是否適當？病人之前是否曾表達過個人對醫療照護的觀點或意向？（3）生命品質考量，接受治療，病人回到正常生活的願景如何？（4）其他情境考量，家庭因素是否會影響治療決定或方式？（趙，2012）

醫療的天職為救命，醫療須具備專業的判斷，就醫療的限制及醫療的真理進行倫理判斷，撤除維生醫療合乎倫理與法律之時，也須透過醫護團隊的合作與協助，與家屬召開家庭會議，雖然法律規定撤除維生醫療只需一位家屬簽署同意書，但在華人文化、力圖家庭和諧、分擔醫療決策重責，召開家庭會議是必要的，與家屬充分溝通，讓其了解撤除維生醫療不是被放棄，而是持續且積極的照護病人，減輕受苦，家屬所做是無悔無憾的抉擇。

四、撤除維生醫療是一個過程，而非結果

撤除維生醫療是一個過程，而非結果，醫療機構應訂定撤除維生醫療作業指引，讓醫療人員有清楚完整的計畫，協助病人與家屬得到身體的舒適、心理的支持，綜合國外相關醫療機構訂定的撤除維生醫療作業指引，包括三個階段:準備階段、執行撤除與撤除後之照護（蔡等，2012），臨床上之運用，撤除維生醫療前、中、後之照護流程，第一步為決策和記錄、第二步為撤除/終止維生醫療前的準備、第三步為撤除/終止維生醫療與症狀緩解、第四步為追踪輔導(趙，2012)。第一步決策和記錄，須經兩位相關專科醫師判斷為末期，第二步撤除/終止維生醫療前的準備，進行召開家庭會議，由醫師解釋呼吸器撤除後可能面臨的情況，可能幾分鐘內死亡、存活幾小時到幾天、或呈現穩定的心肺功能，並說明撤除的過程，以病人舒適為首要，給予氧氣和藥物緩解症狀，護理師評估家屬預期性哀傷反應及靈性需求，給予陪伴，並引導家人四道(道謝、道愛、道歉、道別)，護理師提供病人身體舒適照護，給予家屬預期性哀傷撫慰，台灣安寧療護之母趙可式教授提出四道人生，鼓勵病人及家屬把握時機，及時表達想說的話。第三步撤除/終止維生醫療與症狀緩解，於撤除維生醫療前、中、後給藥以緩解症狀，包括嗎啡、鎮靜藥物緩解呼吸困難症狀、類固醇減少拔管後的喉頭水腫、抗膽鹼性藥物減少呼吸道的分泌物。病人死亡後，留一段時間，讓家屬陪伴在病人旁邊，護理師為病人作遺體護理，可詢問家屬是否願意一起做，讓病人尊嚴地走向另一旅程，也給家屬最後一次親自照顧病人的機會，一面做遺體護理，一面和病人說話，告訴家人，病人的聽覺最後消失，把握機會向病人告別，說些讓病人寬心、祝福的話。輕柔的移除病人身上的管路，檢視皮膚完整，為其蓋好敷料，用溫水擦澡，若有排泄物，洗淨後換上尿布，穿上乾淨衣服或壽衣、鞋、襪及配件，鼻胃管放最後，反抽後再拔，洗淨臉部、鼻及口腔，在頭下放看護墊及小枕頭，整理遺容，若眼未閉合，先請家人將眼皮扶下或用眼藥膏讓眼皮閉合，若口未閉，可以乾毛巾捲或小枕固定下巴。協助將遺體移至推床，依家人的宗教信仰、習俗移靈，護送遺體至電梯，向遺體及家屬一鞠躬。第四步追踪輔導，提供家屬哀傷撫慰。

結語

身為醫療人員，當面對醫學的極限，我們要學習尊重生命的尊嚴，要能看見病人在最後一刻的需要，他們需要的是醫療人員的關懷與愛心，不是無謂且痛苦的急救，拖延瀕死的過程與時間，雖然無法拯救生命，但好好地照顧他們，讓臨終病人平安有尊嚴沒有遺憾的離開，是醫護人員修習的倫理素養功課。

護理師的角色，提供24小時的服務親身照顧病人，與病人接觸最多，搜集客觀資料，協助醫師進行診斷，作為病人、家屬與醫師之間溝通的橋樑，完全的溝通為臨床倫理實踐的基石，好的溝通，可減少醫療人員與病人之間的倫理衝突（陳，2009），護理師不僅需要醫療科學、科技的知識，更需要溫暖的雙手、體貼的心思與清晰的頭腦，來協助受苦的末期病人得到善終、家屬善生。

參考資料

陳清惠(2009)‧生命倫理之臨床應用‧護福會員大會。
蔡甫昌、方震中、陳麗光、王榮德(2012)。長期呼吸器依賴病患撤除維生治療之倫理法律議題‧台灣醫學，16(2)，156-173。
趙可式(2012)‧不予及撤除終止維生醫療指引‧行政院衛生署。
Berlinger, N., Jennings, B., and Wolf, S. M. (2013). The Hastings Center Guidelines For Decisions on Life-Sustaining Treatment and Care Near The End Of Life. New Work, Oxford University press.
Jonsen, A. R., Siegler, M., & Winslade, W. J. (2010). Clinical ethics:a practical approach to ethical decisions in clinical medicine 7th ed., McGraw Hill, Medical Pub.

成績100分(不限考試次數)，登錄「倫理課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。

通訊考題 (選擇題，共3題)：

1. 病人簽署預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書，須符合哪些條件? (1)二十歲以上具完全行為能力之人。(2)具完全行為能力者一人以上在場見證。(3)具完全行為能力者二人以上在場見證。(4) (1)+(2) 。(5) (1)+(3)。
2. 病人簽署預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書，何者適用?(1)經二位醫師診斷認為嚴重疾病不可治癒。(2)有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。(3)依病人之意願不施行心肺復甦術。(4)以上皆是。
3. 撤除維生醫療之照護流程為: A.決策和記錄、B.撤除/終止維生醫療前的準備、C.撤除/終止維生醫療與症狀緩解、D.追踪輔導(1)B-C。(2) A-B。(3)A-B-C。(4) A-B-C-D

(是非題，共7題)：

4. 醫療決策代理人須遵照尊重病人明白表示的意思、病人的信念與價值或以病人最大利益為考量。
5. 病人面臨無法避免的死亡時，在醫療面臨極限上為提升病人生活品質，安寧療護是另一種選擇。
6. 在病人或家屬決定開始或不予維生醫療，而醫療團隊與病人/家屬未能達到共識時，建議先給予限時嘗試治療。
7. 臨床倫理思辨可依四個層面進行，包括醫療因素、家屬意向、生命品質、其他情境進行考量。
8. 撤除維生醫療是一個過程，而非結果，需要召開家庭會議共同討論。
9. 讓臨終病人平安有尊嚴沒有遺憾的離開，是醫護人員修習的倫理素養功課。
10.提供病人維生醫療是指用以維持末期病人生命徵象但無治癒效果而只能延長其瀕死過程的醫療措施。