通訊課程2（專業課程）：外科加護病房病人使用呼吸器脫離計畫是否縮短呼吸器留置時間
背景知識
2013年健保局資料顯示，在台灣因呼吸衰竭需長期使用呼吸器之病人約為20,865位，平均每人健保局申報費用為752,469元 (衛生福利部，2015，1月29日)。以實證為基礎的呼吸器脫離計畫應該是醫護團隊照護的共識，並制定標準化照護流程與可以呼吸器脫離之條件，應至少包含三項重要元素，如呼吸器脫離準備度之評估、自發性呼吸訓練方法、拔管的流程，並明確界定影響脫離失敗及成功之條件，讓臨床人員有所遵循，使病人儘早進入自發性呼吸訓練，提升呼吸器脫離之成功機率 (陳、蕭、黃、謝，2003；Haas ＆ Loik, 2012)。
過去研究顯示，在外科加護病房由護理人員執行呼吸器脫離計畫，兩組呼吸器留置時間中位數分別為40小時及72小時 ( p<.001) (Chaiwat et al., 2010)。Blackwood等(2011)以系統性文獻回顧分析實施呼吸器脫離計畫能縮短25%呼吸器留置時間之幾何平均數 (95%CI[ 9%, 39%], p=.006)，及縮短10%住加護病房天數(95%CI[ 2%,19%], p=.02)，然納入分析研究之間異質性高( I2=76%, p<0.01)，由於呼吸器使用時間的測量單位在文獻之間都不一致(小時或天)，因此這篇系統性文獻採用對數幾何方式來處理，所得結果很難理解；又國內對此議題探討文獻闕如，綜合上述，本研究旨以系統性文獻回顧，分析實施呼吸器脫離計畫實施對外科加護病房病人之效益，並提出本院外科加護病房實施呼吸器脫離計畫之成效。
實證護理五步驟
步驟一：形成一個臨床可以回答的問題(Ask)
外科加護病房實施呼吸器脫離計畫是否能縮短病人呼吸器留置時間? 此臨床問題類型屬於治療型問題。
步驟二：資料搜尋方法與分析(Access)
確立PICO問題的關鍵字surgical intensive care unit, weaning protocol, duration of mechanical ventilation，文獻搜尋從2000年至2015年6月為基準，經由EBSCO、ACP Ｊournal、Cochrane library及PubMed共4個英文資料庫以及華藝中文資料庫、台灣博碩士論文系統、台灣期刊論文索引系統中檢索文獻，搜尋策略使用MeSH term，依循布林邏輯，PICO間用AND交集，視搜尋狀況，再用Limitation設限Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Systematic Reviews的文章，並配合手動搜尋(hand searching)，同時針對研究之參考文獻清單進行檢索，之後進行逐一篩選，其研究設計系統性文獻回顧隨機控制研究之綜合結果(Systemic review of RCTs)之最佳研究證據等級文獻，或是隨機控制試驗(Randomized Control Trial, RCTs)之文獻。
納入文獻條件為外科加護病房病人、內外科加護病房、使用呼吸器超過24小時；介入措施為呼吸器脫離計畫、結果指標為呼吸器留置時間。排除小兒科或呼吸照護中心、非呼吸器脫離計畫或由電腦自動啟動呼吸訓練、指標非呼吸器留置時間。最後選定2篇隨機控制實驗及2篇回溯性研究，文獻篩選過程，如圖一。
圖一 文獻搜尋流程示意圖
步驟三：文獻評讀 (Appraisal)
一、 效度評讀：以英國公共衛生資源部門的評讀工具 (Critical appraisal skill programme, CASP)進行RCT文獻評析及加拿大McMaster University發展之critical review form-quantitative studies評讀工具進行非隨機研究設計文獻評讀，以2011年牛津實證醫學中心證據等級表(Oxford centre for evidence based medicine levels of evidence)進行證據等級評價，結果如表一及表二。
表一 RCT文獻評讀
| 評讀項目 | Marelich et al., 2000 | Chaiwat et al., 2010 |
| 研究對象 | 335位內外科加護病房的病人，其中外科病人為165位，並接受呼吸器治療 | 100位外科加護病房的病人，並接受呼吸器治療超過24小時 |
| 介入措施 | 由護理人員或呼吸治療師每日2次依據呼吸器脫離計畫進行呼吸訓練 | 由護理人員或呼吸治療師每日1次依據呼吸器脫離計畫進行呼吸訓練 |
| 明確清楚的研究目的 | 呼吸器脫離計畫的實施對呼吸器留置時間及重新插管率之成效 | 呼吸器脫離計畫的實施對呼吸器留置時間及重新插管率之成效 |
| 受試者是否隨機分派 | 是 | 是 |
| 分配過程是否保密 | 使用不透明及具有隱密性的信封進行分配 | 使用不透明及具有隱密性的信封進行分配 |
| 2組條件在開始時是否相同 | 是/表一的基本屬性無統計差異 | 是/表一的基本屬性無統計差異 |
| 試驗過程受試者是否盲化 | 是/病人並不清楚自己是否被編列至接受呼吸器脫離計畫的呼吸訓練 | 是/病人並不清楚自己是否被編列至接受呼吸器脫離計畫的呼吸訓練 |
| 試驗過程照顧者是否盲化 | 否/醫療人員知道病人是否接受呼吸器脫離計畫的呼吸訓練 | 否/醫療人員知道病人是否接受呼吸器脫離計畫的呼吸訓練 |
| 試驗過程結果評估者是否盲化 | 否/呼吸訓練過程需由醫療人員評估其結果 | 否/呼吸訓練過程需由醫療人員評估其結果 |
| 受試者均平等對待 | 是 | 是 |
| 結果指標測量是否客觀 | 是 | 是 |
| 隨機分配後的參與者是否都納入分析 | 是/最初實驗組為166位及控制組169位，最後其2組人數皆納入分析 | 是/最初實驗組為51位及控制組49位，最後其2組人數皆納入分析 |
| 參與者的追蹤率是否夠高 | 是/實驗組:100%，控制組:100% | 是/實驗組:100%，控制組:100% |
| 主要結果 |
內外科病人(n:335) 呼吸器留置時間 (中位數/時) E:68(33-164)vs. C:124(54-334) , p=.000 重新插管比率 E:9% vs. C:6% , p=.28 外科病人(n:165) 呼吸器留置時間 (中位數/時) E:64(30-156) vs. C:111(52-181) , p=.05 重新插管比率 E:9%vs. C:8%, p=.82 |
呼吸器留置時間(中位數/時) E:40(40-125) vs. C:72(26-220) , p<.001 重新插管比率 E:3.9% vs. C:6.1%, p＝.61 |
| 實證等級 (Oxford Center, 2011) | Level 2 | Level 2 |
註：E：實驗組 C：控制組
表二 非隨機控制型之文獻評讀
| 評讀項目 | Tonnelier et al., 2005 | Chittawatanarat et al., 2009 |
| 1. 研究目的描述清楚? | 是/呼吸器脫離計畫的實施對呼吸器留置時間及加護病房住院天數之成效 | 是/呼吸器脫離計畫的實施對呼吸器留置時間及加護病房住院天數之成效 |
| 2. 文獻查證與研究主題有相關? | 是/藉由標準化的程序及每日進行呼吸器脫離準備度的評估則能夠縮短呼吸器留置時間 | 是/透過呼吸器脫離計畫能夠所短呼吸器留置時間 |
| 3. 研究設計: 研究設計是否適合研究問題 單一個案設計、前後研究設計、個案控制、橫斷式研究、個案研究 | 回溯性研究 | 回溯性研究 |
| 4. 清楚描述取樣的過程(納入條件、樣本數…)，超過一組時，兩組的基本資料是否相似?是否取得受試者同意書? 樣本數是否調整? | 是/208位內外加護病房的病人，其中外科為45位，並接受呼吸器留置超過48小時，排除條件為氣切、呼吸器未滿48小時、年齡小於18歲。前測為104人、後側為104人，兩組基本資料屬相似，研究經IRB同意並取得受試者同意 | 是/577位外加護病房的病人，排除條件為急性心臟疾病、意識不清、氣切、慢性肺部疾病。前測為222人、後側為355人，兩組基本資料屬相似，文中未說明是否有取得IRB同意並取得受試者同意 |
| 5. 結果指標的測量是否可信及有效度? (結果測量頻率) | 是/結果指標為呼吸器留置時間，文中有明確的測量方式。 | 是/結果指標為呼吸器留置時間，文中有明確的測量方式。 |
| 6-1是否描述介入措施(執行者、頻率、研究場域)? | 有/由護理人員每日1次依據呼吸器脫離計畫進入呼吸訓練 | 有/由醫師依據呼吸器脫離計畫進入呼吸訓練 |
| 6-2是否避免組別之間交互污染及控制干擾因素? | 否/前、後測之實驗法很難控制干擾因素，易產生選樣偏誤及執行偏誤。 | 否/前、後測之實驗法很難控制干擾因素，易產生選樣偏誤及執行偏誤。 |
| 7-1.研究結果是否有統計差異? | 是/在內外科族群病人其呼吸器留置時間(天數)有達統計差異，但在外科族群無顯著差異性。 | 是/呼吸器留置時間及住加護病房天數有顯著統計差異 |
| 7-2統計分析是否恰當? | 是 | 是 |
| 7-3臨床重要性是否報告? | 是 | 是 |
| 7-4流失率是否報告? | 是/無病患的流失情形 | 是/無病患的流失情形 |
| 8-1結論是否根據研究結果論述? | 是/結論根據呼吸器脫離計畫能夠降低呼吸器留置時間有所論述 | 是/結論根據呼吸器脫離計畫能夠降低呼吸器留置時間有所論述。 |
| 8-2研究限制是否陳述? | 是/研究限制主要為非隨機試驗設計、內科病人影響研究結果 | 是/回溯性的研究其資料難以控制其正確性及非隨機試驗設計其內潛在的偏誤 |
| 證據等級Oxford Center, 2011 | Level 3 | Level 3 |
二、效量指標分析:
- (一)呼吸器留置時間: 由於這4篇文獻中呼吸器留置時間計算單位不一致，且研究偏誤不一，所以分別進行綜合效量分析，將2篇以「天」測量呼吸器留置時間之回溯性研究文獻予以統合分析，收案數共622人(Tonnelier et al., 2005；Chittawatanarat ＆ Thongchai, 2009)，以RevMan 5.3軟體進行統合性分析，結果平均差(Mean Difference, MD) 為-1.25天，95%CI[-1.35, -1.15] , p<.000，異質性(I2: 0%，p=.49)，選擇固定效應模型，如圖二。另外2篇以「小時」測量呼吸器留置時間予以統合分析(Marelich et al., 2000；Chaiwat et al., 2010)，收案數共265人，結果平均差為-35.33小時，95%CI[-41.27,-28.39] , p<.000，異質性(I2:0%，p=.92) ，選擇固定效應模型，如圖三。上述結果顯示實施呼吸器脫離計畫可以縮短呼吸器留置時間的平均差分別為1.25天或35.33小時。Grade 評比結果為中品質證據及強烈建議。
- (二)重新插管率: 納入2篇RCT文獻，個案數265人，實施呼吸器脫離計畫較對照組之重新插管率勝算比OR=0.96,95%CI[0.37,2.50] , p=.93，異質性低 I2:0%，p=.59)，採固定效應模型，如圖四。Grade 評比結果為中品質證據及微弱建議。
- (三)住加護病房天數:納入2篇文獻分析，收案人數622人，實施呼吸器脫離計畫的住加護病房天數較未執行的平均差為-2.00天，95%CI[-2.12, -1.88] , p<.000，異質性低( I 2:0%，p=.44)，選擇固定效應模型，如圖五。Grade 評比結果為中品質證據及微弱建議。
步驟四：將證據運用在病人身上(Apply)
外科加護病房實施呼吸器脫離計畫可以縮短呼吸器留置時間，依Grade 評比結果為中品質證據及強烈建議，經評估此證據在本院應用是可行，透過7A證據知識轉譯之管道(evidence pipeline)將實證知識轉譯至臨床實務的過程(Straus, Richardson, Glasziou, ＆Haynes, 2005)，提出本院的應用情形，如為了讓醫護人員注意到呼吸器脫離計畫的重要性，於2008年外科加護病房跨團隊成員(病房主任、護理人員、呼吸治療科主治醫師及治療師)共同訂定「呼吸器脫離計畫」標準化照護常規，讓同仁有所依循，透過病房會議宣導呼吸器脫離計畫之實證效益，護理人員接受2小時的教育訓練，並列入PGYN學習護照之學習項目以促進執行能力，此外訂定查核機制，定期會議討論及回饋，外科加護病房護理人員對呼吸器脫離計畫的遵從率達92%，而呼吸治療師RT亦能配合執行測量與拔管。
本院外科加護病房實施呼吸器脫離計畫的適用對象為一般外科病人，不包括神經科及氣切病人，每日7點由護理人員依評估表檢視病人呼吸器脫離準備度是否皆符合標準，呼吸器調整為壓力輔助10cmH2O，進行2小時自發性呼吸訓練，期間觀察是否出現呼吸窘迫情形，通過呼吸訓練後由RT測量病人淺快呼吸指數(rapid shallow breathing index, RSI)＜105，經醫師同意下由呼吸治療師拔管。
為比較呼吸器脫離計畫實施前、後效益，經人體倫理委員會審核通過(IRB編號: CE15061B)，以回溯性調查呼吸器脫離計畫之實施成效，查閱臨床資訊中心資料庫，介入前期為2006年7月1日至2008年12月31日，共225位病人是由醫師主導呼吸器脫離；介入後為2009年1月1日至2012年12月31日，共806位病人由護理人員依議定式呼吸器脫離計畫執行。
步驟五：評值執行成效(Audit)
資料分析結果顯示實施脫離計畫前的呼吸器留置時間的平均數6.13±3.26天，實施後為5.14±3.39天，p<.001，顯示可縮短0.99天；重新插管率為6.3%及6.4%，p=1.00，兩組之間並無統計差異。
結論
實證證據應用至臨床過程中，是一個重複循環7A的過程，乃因醫護團隊成員的組成有變動性，團隊合作的助力與阻力亦跟著改變，因此建立標準化照護流程及監測指標機制，有助於掌握實證知識與臨床應用的差距，進而提出對策改善。文獻指出醫護人員對呼吸器脫離計畫的遵從率是成功推動政策之重要因素，透過教育訓練、建立稽核制度、從回饋意見修正其計畫內容、呼吸訓練過程障礙的解除，提升護理人員之呼吸器脫離計畫執行之遵從率達95%，可縮短呼吸器留置時間1.5天。而醫師面對由護理人員所主導的呼吸訓練之正向態度，亦是成功推展呼吸器脫離計畫之因素 ( Danckers et al., 2013 )。
參考資料
- 陳大勝、蕭秀鳳、黃崇旂、謝文斌(2003)．以證據為基礎的指引談治療師主導之計畫性呼吸器脫離．呼吸治療，1(1)，9-14。doi:10.6269/J RT.2003.2.1.02
- 衛生福利部(2015，1月29日)．全民健康保險給付．取自http://www.mohw.gov.tw/cht/DOS/Statis tic.aspx?f_list_no=312&fod_list_no=5235
- Blackwood B, Alderdice F, Burns K, Cardwell C, Lavery G, O’Halloran P. (2011). Use of weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation in critically ill adult patient: Cochrane systemic review and meta-analysis. British Medical Journal, 1-14. doi: 10.1136/bmjc7237
- Chaiwat, O., Sarima, N., Niyompanitpattana, K., Komoltri, C., Udomphorn, Y., ＆Kongsayreepong, S. (2010). Portocol directed vs.physician directed weaning from ventilator in intra abdominal surgical patients. Journal Medical Association Thailand, 93(8), 930-936.
- Chittawatanarat, K., ＆ Thongchai, C. (2009). Spontaneous breathing trial with low pressure support protocol for weaning respirator in surgical ICU. Journal Medical Association Thailand, 92(10), 1306-1310.
- Danckers, M., Grosu, H., Jean, R., Cruz, R. B., Fidellaga, A., Han, Q., ...Khouli, H. (2013). Nurse driven protocol directed weaning from mechanical ventilation improves clinical outcomes and is well accepted by intensive care unit physicians. Journal of Critical Care, 28(4), 433-441. doi: 10.1016/j.jcrc.2012.10.012
- Haas, C. F., ＆ Loik, P. S. (2012). Ventilator discontinuation protocols. Respiratory Care, 57(10), 1649-1661. doi: 10.4187/respcare. 01895
- Marelich, G. P., Murin, S., Battistella, F., Inciardi, J., Vierra, T., ＆ Roby, M. (2000). Protocol weaning of mechanical ventilation in medical and surgical patient by respiratory care practitioners and nurse. Chest, 118(2), 459-467.
- Straus, S. E., Richardson, W. S., Glasziou, P., ＆ R. B., Haynes. (2005). Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. Edinburgh: Churchill Livingstone.
- Tonnelier, J. M., Prat, G., Gal, G. L., Gut-Gobert, C., Renault, A., Boles, J. M., ＆ L’Her, E. (2005). Impact of a nurses’ protocol directed weaning procedure on outcomes in patients undergoing mechanical ventilation for longer than 48 hours: A prospective cohort study with matched historical control group. Critical Care, 9(2), 83-89.
成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢
通訊考題 (是非題，共10題)
- 1.實證護理五大步驟其中包含Ask問、Access(Aquire)查、Apprasial評核、Apply臨床應用、Audit評值。
- 2. 呼吸器脫離計畫其中包含三項重要元素，如呼吸器脫離準備度之評估、自發性呼吸訓練方法、拔管的流程。
- 3. 本文使用英國公共衛生資源部門的評讀工具 (Critical appraisal skill programme,CASP)進行RCT文獻評析。
- 4. 文獻搜尋策略包括運用Mesh Terms、關鍵字、布林邏輯、同義字詞。
- 5. 本文所載之呼吸器脫離計畫的主導即使由非醫師角色啟動，也能縮短呼吸器留置時間，不會影響重新插管率。
- 6. 呼吸器脫離計畫是以實證為基礎並獲得醫護團隊的共識，所制定之標準化照護流程與收案條件。
- 7. 醫護人員對呼吸器脫離計畫的遵從率並非是成功推動政策之重要因素之一。
- 8. 呼吸器脫離計畫無需要透過教育訓練及建立稽核制度，也能夠成功推動。
- 9. 新進醫療人員對呼吸器脫離計畫的不熟悉導致執行率下降，因此建議應定期舉辦教育訓練，訂定稽核制度，提升執行率。
- 10.本文外科加護病房實施呼吸器脫離計畫可以縮短呼吸器留置時間的平均差分別為1.25天或35.33小時。