通訊課程1（感控課程）：應用組合式照護降低中心導管相關血流感染

黃琪瑤　馬偕紀念醫院台東分院感染管制中心護理師

一、前言

　　醫療照護相關感染與病人安全議題息息相關，亦是醫療品質之重要指標，根據2012年~2014年台灣醫療照護相關感染監視資訊系統(Taiwan Nosocomial Infections Surveillance System,TNIS)年報顯示，醫療照護相關感染，以血流感染高居首位，其中導管相關比例超過五成；美國的疾病管制中心院內感染監視通報系統(National Nosocomial Infections Surveillance System，NNIS)資料亦指出，有置放導管者之中心導管相關血流感染率(CentralLine-Associated Bloodstream Infection,CLABSI)明顯高於未放置導管者(引自張，2011)。

　　中心導管留置提供了醫療上的需求，但置入過程中若未採取嚴謹的無菌防護措施，可能增加導管相關血流感染機率，甚至危及生命，不僅延長病人住院天數，也增加醫療成本（江、謝、王，2011）。臨床照護上，執行導管置入者的經驗與技巧、置入部位的選擇、輸液與管路更換時間、敷料更換方式及護理是否遵照無菌原則，及病人身體的清潔度，都是影響感染的重要因素(江等，2011；姜、李、莊，2012)，足見採取適當的照護措施以預防中心導管相關血流感染之發生十分重要，本文自中心導管相關血流感染定義、相關影響因子以及組合式照護措施進行探討，以供臨床醫療照護同仁參考。

二、中心導管相關血流感染定義

　　依據台灣衛生福利部疾病管制署2013年「侵入性醫療裝置相關感染監測定義」，中心導管相關血流感染 (Central Line-Associated Bloodstream Infection, CLABSI) 定義如下：

（一）發生血流感染時或曾於感染前48小時內使用中心導管者，才算是中心導管相關血流感染。

（二）中心導管係指用於注入輸液、抽血或監測血液動力學，且有導管內腔之血管內導管(lumened intravascular catheter)，其管路末端須位於或接近心臟或主要血管(great vessel)。常用於給藥、體外循環、血液動力監測等，醫師依置入之需求為考量，可分為隧道式(如 Hickmann )、非隧道式、週邊置入及可移植型。

三、中心導管相關血流感染的相關因子

　　引發中心導管相關血流感染的相關因子有：（一）選擇股靜脈為注射部位，選擇鎖骨下靜脈優於股靜脈的原因為，可減少感染及導管末端血液凝塊的形成(Eggimann & Pittet, 2002)；（二）使用多腔導管；（三）病患有白血球低下或使用免疫抑制劑及因營養狀況差而從中心靜脈導管輸入高營養物質，尤其是脂肪類(林等，2014)；（四）洗澡沐浴時浸濕導管敷料；（五）皮膚完整性受損、合併有其他部位的感染（江、謝、王，2011）；（六）置入導管過程未以無菌技術執行；（七）導管留置天數、合併手術部位感染、糖尿病者(詹、王，2014)。

四、中心導管組合式照護措施(central line Bundle)

　　「組合式照護（Care Bundle)」是將3至5項具實證基礎之醫療照護改善措施組合起來共同執行，以期能改善病人照護品質(Venkatram, Rachmale, & Kanna, 2010)，中心導管組合式照護措施則強調落實手部衛生、2％Chlorhexidine Gluconate消毒皮膚、採取最大範圍防護裝備、選擇適當的置入部位避免由股靜脈置入導管、徹底執行每日評估是否拔除導管等五步驟（姜等，2012；Marschall et al., 2008）。

　　姜等（2012）譯自美國疾病管制中心2011 年血管內導管相關感染之預防措施指引提出中心導管組合式照護措施內容如下：

（一）執行導管置放前、後應以消毒性洗手液執行手部衛生。

（二）以最大範圍防護裝備，工作人員穿戴髮帽、外科口罩、無菌手套及無菌手術衣等標準防護設備後，方可執行該項醫療處置，且病人從頭部至腳須覆蓋無菌布單。

（三）清潔皮膚後，以2% chlorhexidine消毒劑採Z字型或環狀方式消毒，並且等到消毒溶劑完全乾燥才能執行注射。消毒範圍必須超過無菌洞巾洞口至少10公分，各部位消毒範圍如下：

1、頸部、鎖骨下靜脈導管部位消毒範圍，為上至臉下頷骨、手臂中段至靠床緣範圍，下至乳頭中線。

2、鼠蹊部消毒範圍上至肚臍以下，下至大腿中段。

（四）選擇適當的置入部位：由醫師評估置入中心靜脈導管的部位，應依病人情況及安全性作最適當之選擇。宜優先考量內頸靜脈，並盡量避免易發生機械性併發症（如氣胸、鎖骨下動脈刺傷、鎖骨下靜脈裂傷、血栓、空氣栓塞）及不易感染之部位注射。基於易增加感染發生率之考量應避免注射股靜脈。

（五）每日評估是否拔除導管：執行中心靜脈導管放置後於穿刺部位以2%Chlorhexidine消毒，待消毒溶劑完全乾燥後，以大小適中之無菌透明敷料緊密覆蓋粘貼(若注射部位有滲血或滲液方得以紗布覆蓋)。若其中一條管腔未使用，醫師應先將管內空氣以空針抽出後，再注入10ml 無菌N/S 並確認管腔無血液殘留後，再以間歇注射帽或T-接管連接，並將注射導管種類、日期、部位及固定深度應載明於病歷中。每日再輔以放置中心導管後之組合式照護感染管制措施(postinsertion care bundle)，內容包括：

1、每天觸摸、檢視注射部位，觀察注射部位是否有紅、腫、熱、痛情形並完成紀錄，若出現感染症狀，應立即請醫師評估後移除。

2、更換敷料前後須採消毒性洗手。

3、每日評估導管是否拔除，若不拔除，必須有醫師之評估證明不需拔除。

4、注射部位應以 2% Chlorhexidine消毒後，無菌透明敷料覆蓋。導管護理時程：無菌透明敷料覆蓋(如OP Site)每7日至少更換一次，紗布每2日至少更換一次。若病人易出汗導致敷料潮溼、鬆脫，或傷口滲液、出血時，應隨時更換無菌敷料並記錄。

5、所有輸液及管路應制定更換時間：使用輸液活塞前以酒精消毒活塞15 秒，且72小時須更換活塞，一般性輸液品需每日更換；一般性輸液管路及中心靜脈監測至少每7日更換；輸液含血液製品、全靜脈營養液及脂肪乳劑之管路須每日更換；輸注含propofol之管路，應每6-12小時更換。中心導管移除後傷口可用小紗布覆蓋，一天內注射部位應保持乾燥勿碰水，以避免感染，於隔日方可移除(張，2011；姜等，2012)。

　　目前各醫院定期更換中心靜脈導管的時間規定不一。文獻提出不需為了預防感染而常規更換中心導管，亦不需只因為發燒就馬上移除中心導管，需先排除其他非導管感染或非感染性原因而造成的發燒。定期更換導管，無法證明能降低導管相關感染率(O, Grady et al., 2011)。但病人若已不需使用導管或導管周圍皮膚有紅、腫、熱、痛或是有膿流出等感染徵象，就須即早移除導管。當病人發生感染徵象時，留取血液培養應以週邊靜脈為首選，由導管抽取血液檢體的污染率為週邊靜脈的5倍，故除非必要（如懷疑導管相關感染），否則不應由導管抽取血液培養（姜等，2012）。

五、推動中心導管組合式照護措施(central line Bundle)成效：

　　衛生福利部疾病管制署為推動醫院中心導管照護品質提升，於全國分區同步推廣對降低中心導管相關血流感染率有明顯效果的組合式介入措施，做為國內醫院操作中心導管置入與照護準則。於2013~2014年辦理「建置中心導管照護品質提升計畫示範醫院獎補助案推行計劃」，鼓勵全國醫療院所同步參與中心導管組合式感染管制措施(central line Bundle)，有效降低了中心導管感染發生率，提升醫療照護品質；其成效以衛生福利部疾病管制署年報資料顯示：區域醫院為例，中心導管相關血流感染率由2011~2012年的3.5%，分別降至2013年3.27%、2014年3.1%，顯示藉由落實置放導管時及置放導管後之組合式感染管制措施，能有效降低中心導管相關之血流感染率。本院主動積極參與「2013年中心導管照護品質提升計畫獎補助案」，透過一系列介入活動與措施落實於臨床實務中，包括醫護團隊人員教育訓練以提升人員對組合式照護措施認知、相關用物之改變、加強手部衛生遵從性與正確性、落實組合式照護完整性，感染管制師實地查核人員執行作業，並定期監測與回饋其成效等。於2013年先於四個成人加護病房推動及兩個急性一般病房，2014年擴展推行至全院，中心導管相關血流平均感染率由2012年7.4%降至2014年3.9%，導管平均留置天數亦由2012年14.46天降為2014年10.82天，醫護人員手部衛生遵從性則由79.0%提升至80.1%、正確率由82.4%提升至83.9%，均較推行前明顯改善；推行成效不僅血流感染率下降、病人安全提升，亦提升單位對手部衛生執行遵從性及正確率之附加效益。

六、結論

　　中心導管相關合併症的出現，不僅延長病人住院天數，也增加醫院醫療成本費用。而推動組合式照護措施預防中心導管感染策略，為一相對簡單且易推行的方法，亦是醫療照護人員可以加以執行及控制的。建議醫院主管部門，應制訂定期稽核機制，以了解實際執行狀態，感染管制部門亦可分析導管相關感染率、中心導管使用天數、部位選擇及手部衛生執行率，確實掌握數據並加以回饋單位進行相關檢討，以提升病人照護品質。

七、參考資料

江錦玲、謝美玲、王琬詳（2011）．中心靜脈導管照護及其相關感染之探討．長庚護理，22 (2)，184-190。
林淑慧、林俊祐、林蔚茹、賴宗志、洪靖慈、陳彥旭、張曉雲（2014）．醫療照護相關血流感染之危險因子．感染控制雜誌，24 (4)，188-194。
姜秀子、李聰明、莊銀清、施智源、繆偉傑、龔昱中……顏哲傑（2012）．美國疾病管制中心2011年血管內導管相關感染之預防措施指引中譯〔二〕．感染控制雜誌，22(4)，175-188。
張智華（2011）．以組合式(Bundle) 感染管制措施預防中心管相關血感染．感染控制雜誌，21(1)，65-70。
詹明錦、王志堅（2014）．中心導管組合式照護措施之探討．感染控制雜誌，24(4)，170-177。
劉姿吟、陳淑芳、邱春鳳、許惠珍、張旭良、林尚儀、陳惇杰（2015）．落實組合式照護（Care Bundle）的概念，以降低中心導管相關血流感染（區域醫院為例）．醫療品質雜誌，9（4），22-25。
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衛生福利部疾病管制署(2016，01月23日)．2012-2014年醫療照護相關感染監視年報．取自http://www.cdc.gov.tw/professional/list.aspx?treeid=3f2310b85436188d&nowtreeid=e40fc8c198042767
Eggimann, P., & Pittet, D. (2002).Overview of catheter- related infection with Special emphasis on prevention based on educational programs. Clinical Microbiology and 1nfection, 8(5),295-309.
Marschall, J., Mermel, L. A., Classen, D., Arias, K. M., Podgorny, K., Anderson, D. J., ... Yokoe, D. S. (2008).Strategies to prevent central line-associated bloodstreaminfections in acute care hospitals. nfection Controland Hospital Epidemiology, 29(Suppl. 1), S22－S30.doi:10.1086/591059
O, Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P.,Garland, J., Heard, S. O., ... Saint, S. (2011). Guidelinesfor the prevention of intravascular catheter-related infections.　Clinical Infectious Diseases, 52(9), e162－e193.doi:10.1093/cid/cir257
Venkatram, S., Rachmale, S.,&Kanna, B. (2010). Study ofdevice use adjusted rates in health care-associatedinfections after implementation of“bundles”in aclosed-model medical intensive care unit. Journal of Critical Care, 25(174), e11- e18.doi:10.1016/j.jcrc.2009.06.016

成績100分(不限考試次數)，登錄「感控課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。

通訊考題 (選擇題，共10題)：

以下對於預防中心導管相關血流感染何者正確？(1)不需為了預防感染而常規更換中心導管。(2)不需只因為發燒就馬上移除中心導管，需排除是否為其他會造成感染而發燒。(3)當病人發生感染徵象時，留取血液培養應以週邊靜脈為首選。(4)以上皆是。
根據台灣醫療照護相關感染監視資訊系統(TNIS)資料顯示2011-2014年，下列何項感染部位比率最高？(1)血流感染。(2)泌尿道感染。(3)手術傷口感染。(4)呼吸器相關肺炎。
依據台灣衛生福利部疾病管制署於2013年「侵入性醫療裝置相關感染監測定義」提出，中心導管相關血流感染定義何者為非？(1)導管係指用於注入輸液、抽血或監測血液動力學，且有導管內腔之血管內導管(lumened intravascular catheter)，其管路末端須位於或接近心臟或主要血管。(2)醫師依置入之需求為考量，可分為隧道式、非隧道式、週邊置入及可移植型。(3)發生血流感染時或曾於感染前72小時內使用中心導管者，才算是中心導管相關血流感染。
所謂bundle 是指同時進行一組具實證醫學的介入性措施，以改善感染率，其內容包含：(1)最大範圍防護裝備。(2)導管置入前、後執行手部衛生。(3)部位選擇，盡量避免注射股靜脈。(4)每日評估是否拔除導管。(5)上皆是。
以下輸液及管路更換時間何者有誤？(1)TPN管路每日更換。(2)propofol管路3天更換。(3)一般性輸液管路3天更換，(4)脂肪乳劑管路每日更換。
執行中心靜脈導管放置後於以無菌透明敷料緊密覆蓋粘貼，以下何者為更換時機？(1)傷口滲液、出血。(2)紗布至少每2日更換。(3)無菌透明敷料至少每7日更換。(4)以上皆是。
有關中心導管照護措施，以下何者不正確？(1)應衛教家屬，中心導管移除後傷口應保持乾燥勿碰水。(2)病人中心導管周圍皮膚無感染徵象，可無限期使用。(3)未使用管腔，應先將管內空氣以空針抽出後，再注入N/S 。(4)若病人易出汗導致敷料潮溼、鬆脫，或傷口滲液、出血時應隨時更換無菌敷料並記錄。
執行中心導管置入時，以(1)頸部、鎖骨下靜脈導管部位消毒範圍為下至乳頭中線，上至臉下頷骨、手臂中段。(2)頸部、鎖骨下靜脈導管部位消毒範圍為下至腋中線，上至臉下頷骨、手臂中段。(3)鼠蹊部消毒範圍上至恥骨以下，下至大腿中段。(4)鼠蹊部消毒範圍上至臍部，下至大腿中段。
中心導管相關感染除了引發血流感染外，亦可能發生：(1)肺部膿腫。(2)血栓靜脈炎。(3)心內膜炎。(4)以上皆是。
引起導管相關血流感染的相關因子何者為非？(1)選擇股靜脈優於鎖骨下靜脈的原因為可減少感染及導管末端血液凝塊的形成。(2)使用多腔導管。(3)皮膚完整性受損。(4)洗澡沐浴時浸濕導管敷料。