通訊課程1（專業課程）：失智症精神行為與日常生活照顧
陳麗華 天主教失智老人社會福利基金會副執行長
隨著失智人口的逐漸增加，對失智長者的行為症狀應有所瞭解外，如何為他們提供更符合其需求的照顧成為更重要的課題。由於與失智症長者的長期相處，故就個人經驗及參考失智症照顧者使用手冊(天主教失智老人基金會，2012)，提出相關的精神行為與日常生活照顧重點，希望有助於與失智症者的相處與照護。
失智症的精神行為症狀
精神行為症狀發生的原因和生物、心理、社會相關聯，失智症退化過程中，由於部份神經細胞壞死，影響神經傳導物質的運作，造成精神行為症狀。而病人的病前性格，也是影響精神行為症狀發生的因素之一，發病前個性比較暴躁，在得了失智症以後，可能會更加暴躁及個性轉變；另外照顧者和病人之間，如果以前的關係就不是太好，亦會加重精神行為症狀的發生與嚴重度。
失智症常見的精神行為症狀，包括：精神病症狀，如妄想、幻覺、憂鬱以及錯認等；及行為障礙，如攻擊行為、重覆行為、迷路、日夜顛倒、漫遊、貪食、病態收集行為以及不恰當的性需求表現等。輕微的精神行為症狀，通常可以用一些非藥物的方法來治療；若為中度或重度，則需用藥物治療。
精神行為症狀照護的原則：
◆仔細的評估，觀察並記錄長者的行為與情緒變化，試著找出原因（如身體不適：感冒、發燒、胃痛、便秘等），對症下藥。
◆如有危害長者安全的行為出現，應予適時的制止。
◆簡化環境，降低長者的壓力與焦慮，將複雜的活動分解成簡單的步驟執行。
◆利用語言及非語言的溝通，持續提供失智長者安全感。
◆安排長者喜好的活動，幫助放鬆情緒與轉移注意力。
◆給失智長者做決定的機會，增加其自信心與成就感。
◆提供簡單清楚規律的生活作息
透過照顧者的觀察，了解長輩過去的生活型態，包括他喜歡做的事情等，規劃他整天的作息安排，設計生活作息時間表，按表操課，有助於維持現有能力並改善精神行為症狀帶來的困擾。
◆給予耐心的安撫與誘導
以溫和平穩語氣適當轉移長者的注意力，順著他的情緒，避免與其爭辯，可以成功安撫他的情緒，並且順利排解失智長者混亂與妄想的困擾。
◆保持照顧者的彈性
面對與處理失智長輩的精神行為問題，照顧者本身的態度是非常重要的。保持冷靜穩定的情緒，換個角度想， 以更多的時間和彈性觀察長輩出現的行為狀況，然後再調整用多元與創意的方式去面對，惟有照顧者處在穩定舒適的狀態，長者的情緒才會跟著舒適平穩。記得：在失智長者安全無慮的情況下，偶而適時的離開他一下，轉換自己的心情，會比較能夠容忍精神行為症狀的發生。
特殊精神行為症狀之處理
◆憂鬱
對自己疾病狀態帶來的能力障礙所導致，應鼓勵多參與熟悉與喜愛的活動。
◆妄想
常見的妄想內容：被偷妄想與被害妄想，多出現於輕度與中度時期，可以轉移注意力與情緒安撫來因應，以溫和堅定語氣應對，勿與其爭辯。
◆錯認
內容包括人事物的誤認，多出現於中重度時期，宜以傾聽態度表達理解與支持，適時以溫和語氣告知事實，加強對於所處環境之人事時地物之現實導向指引。
◆幻覺
以視幻覺與聽幻覺較為常見，適時告知事實勿與其爭辯，如出現頻率過多致影響日常生活或對照顧者造成困擾需適時就醫。
◆焦慮不安
內在需求未能滿足所引起，找出需求適時協助。
◆攻擊
分為言語與肢體的攻擊，可能原因為感受被侵犯、刺激過多無法負荷而發生，特別容易發生在勉強長者從事其不願執行的動作，或進行較為隱私照護時，務請確認長者了解照顧者所要進行的活動，另提醒與長者保持適當安全距離，加強溝通避免造成威脅感而引發攻擊。
◆遊走
不一定有什麼目的，合併迷路或走失，為照顧者最大的照護負擔之一。因應原則包括－調整環境安排，規劃合宜遊走空間，留意長者適時的休息與營養支持。如有擔心走失的危險，可申請愛心手鍊或指紋捺印等社會資源協助預防。
◆飲食改變：貪食、拒食、誤食
貪食：少量分裝，並需適時和提醒吃過了，必要時提供低熱量點心。
拒食：改善用餐環境，多提供喜好的食物，補充營養配方。
誤食：留意危險物品的擺設，進食時需陪伴在旁。
◆睡眠障礙：日夜顛倒
與缺乏活動以及睡眠習慣改變等因素有關，規劃整天的作息安排，適時告知人時地之現實導向，營造合宜的睡眠環境。
◆重覆現象
因疾病所導致的近期記憶障礙或焦慮不安等心理因素有關，包含重覆言語及重覆行為，建議簡短明確回覆、提供具體圖像予長輩，或適時轉移注意力來因應。
◆病態收集
可能為滿足自我安全感所致，收集物品於病程不同階段會有改變，如無安全困擾可適時協助略作整理即可，以免引發情緒不安與衝突。處理時請留意勿全面強行移除，以免引發衝突，可適時轉移注意力或協助部份整理分類即可，以滿足長者安全感。
◆不恰當的性需求表現
因腦功能受損衝動控制差及服用藥物產生的副作用所致，出現不當的言語騷擾、肢體碰觸等失序行為，需適時和堅定予制止，並建議進一步了解心理需求或聽取醫師意見處理。
◆日落症候群
指發生於每天下午三點到晚上九點間，失智長者特別容易發生情緒焦躁、行為混亂、精神行為症狀頻繁等狀況，可能和長者的疲倦和光線昏暗有關，提供安全陪伴與參與活動及改善光線等方法可有效改善。
日常生活照顧
◆營養支持
1.建立規律用餐時間，進餐時環境要安靜，避免長者分心。
2.避免批評長者進食情形或催促他。
3.餐具與食材建議選用鮮明對比色，協助長者確認食物位置。
4.調製長者熟悉的口味，在口感、顏色上做變化。
5.簡單的飲食、餐具（如選用湯匙代替筷子）、安全的硬體設備設施（如防滑桌面）等。
6.為了方便長者掌握餐具，可選用加大手柄的餐具，或有把手的碗，讓老人家容易拿取，方便進食。
7.失智長輩可能喪失冷熱的知覺，要注意避免太燙的食物。
8.當長者拒絕進食時，應先了解原因，不要一昧強迫進食。若情緒躁動不安時，暫停進食，待穩定後再進食。
9.失智長者常會忘記自己是否進食，兩餐之間若仍不斷要求吃 點東西，可給予少量餅乾，以不影響正餐為原則。此外，照顧者可藉一些活動安排，來轉移長者的注意力。
10.留意長輩進食量，是否比以往減少，需評估是否有身體不適或牙齒、牙齦疼痛、假牙不合…等問題。長期營養不良易導致脫水現象，觀察皮膚、眼眶是否有凹陷、尿量減少、顏色變深等情形，及早發現及早就醫處置。
◆穿衣
常見錯穿、毀損、無法配合天候穿著等問題。在長輩衣物的選擇上，盡量以棉質的材質為主，保持透氣舒適與保暖。另外因為長輩可能會忘記如何搭配與穿脫衣物，照顧者也要適時提醒、引導他，依天氣冷暖調整衣物穿著。透過長輩日常穿著習慣之了解，按其穿衣順序，依序擺好；應儘可能維持長者參與機會，保有其自尊心。定期整理衣櫃，將適合季節氣候穿著的衣物放置衣櫃。視長者自理能力來簡化穿衣選擇，衣物可選擇直接套上或兩面皆可穿的衣服，長褲腰際採鬆緊帶，以免增加來不及如廁而尿失禁的困擾。
◆協助如廁
排泄除了是維持生命的必要因素之外，也是關係人類尊嚴的要素。失智長者一樣也會希望能盡量靠自己的能力上廁所，因此在照顧長者如廁時，首重確實理解長者的心情。針對失智長者在如廁時出現的問題，找出原因並加以改善。失智長輩往往因定向感障礙與健忘，以致於常會忘記廁所在哪裡，所以會有尿失禁與隨地大小便溺的情形發生，照顧者宜定時（約一到兩個小時，視長輩的個別狀況調整）提醒他們廁所的方位並協助如廁，另建議晚間限制水量攝取，以免影響長者睡眠情形。
◆協助沐浴
協助失智長者洗澡常是照顧者最大壓力源之一，長輩常發生抗拒或攻擊情形，過程中亦可能有意外狀況，如何提供一個對照顧者與長者都舒適的環境，並能更貼近長者原來的生活習慣，是需要被好好規劃的。穩定信任的關係建立，亦有助於洗澡的進行；亦須考量品質與頻率，尊重長輩意願，以個別處理原則、長者熟悉的方式，針對洗澡次數保持彈性，態度上需尊重，切勿勉強，運用引導與舒適的沐浴技巧來進行。
◆夜間照顧
✽睡眠障礙
失智長者發生斷續睡眠、日夜顛倒…等情形，可能原因包括白天活動量不足、環境干擾，處理原則與建議如下：
1.分析無法入睡原因，依原因給予協助。
2.規劃整天規律的生活作息，儘量簡單清楚規律。
3.每天提供二次、每次十五分鐘的日光浴活動，可以改善生活節律與憂鬱情緒。
4.佈置夜間的休息情境，照顧者放低音量、配合調整光線。
5.給予長者現實導向告知是夜間情境。
◆跌倒
失智長者發生跌倒，可能原因包括服用鎮靜安眠藥物、夜間起身移位時眩暈、起身移位扶手或照明環境設施未設置完善…等，處理原則與建議如下：
1.服藥後至入睡前需特別留意長者動態。
2.可嘗試於長者床旁設置離床感應器或可發出聲響的感應器，提升照顧者的警覺性。
3.床旁擺設足以支撐長者起身移位的扶手或重心穩固的椅子等，協助長者起身時使用。
4.照顧者加強夜間探視頻率。
◆尿失禁
失智長者發生尿失禁，可能原因包括熟睡而忘了如廁、來不及如廁、泌尿道感染、睡前進食與喝水量較多…等，處理原則與建議如下：
1.減少睡前的液體攝取量。
2.適時調整如廁的方便性，就近備妥活動馬桶坐椅或簡易尿壺，以備不時之需。
3.記錄夜間如廁情形，就醫時可提供作為參考。
4.注意室內溫度，避免因起床如廁之溫差，引起長者不適。
5.如長者熟睡不易叫醒，勿予勉強，但應加強探視，如擔心來不及如廁尿溼床單，可於床上加舖橡皮中單防護。
溝通原則
與失智症患者溝通之困難會隨病情發展而更趨嚴重，溝通困難對於失智症患者和與他溝通的人都造成很大的身心壓力。照顧者必須記住：即使同一個病人，因心情、健康狀況、及環境影響，溝通情況也可能每天不同。
與失智長者溝通的簡要原則：
1.以長者熟悉的語言，使用簡短的語句、合適的音調與音量溝通。
2.一次只給一個口令，一個口令一個動作。
3.在長者可看見的視野範圍內用較低沈的語調說話；避免快速舞動肢體，以免引發他的妄想情緒。
4.適當的碰觸－以輕觸手背為宜。
5.表情柔和面帶笑容。
6.避免在環境過於吵雜或出入的人太多的場所與長者說話。
7.儘量不要勉強或催逼他，多給他一點時間來回應。
8.保持適當的距離，避免給長者壓迫感。
服藥與就醫注意事項
確實監督長者服用藥物，因可能會出現忘記吃藥、吃下太多、拒吃、被害妄想等抗拒情形。用藥評估上，記錄長輩精神行為的症狀與頻率，定期回診告知醫師協助其進行判斷調整藥物用量。就醫注意事項在於需清楚提供就醫之相關紀錄資料，使醫師能從客觀的參考資料中掌握訊息給予適切診治。
失智長者依不同病程發展，照顧者需腦力激盪去應變每天不盡相同的需求，而最重要目的就是在維持長輩之健康及尊嚴。生病的失智長者，他仍是一個獨特的人，以自己現有的能力探索生活，嘗試用自己的方法去面對與解決問題，透過細心觀察，理解與接納他的行為，我們就能找到與失智長者共同的默契，學習與他相處及照護陪伴的技巧。
參考資料
天主教失智老人基金會(2012)．失智症照顧者使用手冊．台北巿：天主教失智老人基金會。
通訊考題
成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (是非題，共10題)：
- 精神行為症狀發生的原因和生物、心理、社會都有關聯，因此病人的病前性格，也是影響精神行為症狀發生的因素之一。
- 為延緩退化，增加失智症者的刺激，建議將他的環境複雜化。
- 在失智症者安全無慮的情況下，照顧者偶而適時的離開他一下，轉換自己的心情，會比較能夠容忍精神行為症狀的發生。
- 當失智症者出現被害或被偷妄想時，應以溫和堅定語氣應對，並澄清他是妄想的。
- 失智症者發生攻擊行為，可能原因為感受被侵犯、刺激過多無法負荷。宜與他保持適當安全距離，加強溝通避免造成威脅感而引發攻擊。
- 失智症者遊走一定有其目的，應明確找出原因，規劃合宜遊走空間，留意長者適時的休息與營養支持。
- 失智症者出現某些物品收集堆積時，為維持其環境清潔，應強行協助清理。
- 日落症候群是指發生於每天下午三點到晚上九點間，失智症者特別容易發生情緒焦躁、行為混亂、精神行為症狀頻繁等狀況。
- 為失智症者備餐時，餐具與食材建議選用鮮明對比色，以協助長者確認食物位置。
- 失智症者往往因定向感障礙與健忘，會有尿失禁與隨地大小便溺的情形發生，照顧者宜一到兩個小時提醒他們廁所的方位並協助如廁。