通訊課程2（品質課程）：運用品質指標管理提升品質及效能
壹、前言
美國醫學會提出21世紀醫療照護體系是以病人安全(safe)、有效醫療(effective)、效率(efficient)、及時(timely)、公平(equitable)及以病人為中心(patient-centered)為照護之六大目標(IOM, 2001)，面對醫療環境的快速變遷、進步、重視效率及服務之世代，如何提供有效率及高醫療品質之照護，已是民眾選擇就醫機構的方式之一。
世界衛生組織(WHO)於2000年世界衛生報告中呼籲應對醫療系統之服務成效(Performance)進行評估及測量，藉以提升醫療服務及品質。常言道 " If you can,t measure it, you can,t manage it."，正意味著「缺乏衡量，就難以管理」，而沒有管理，便難以改善；但如何用對的指標、對的監測方式，進行適當的措施進行改善，則是一門學問，如同無形的導航系統，人員遵循的方向常常向著監控的指標方向，因此，如何訂定適切、適量的指標則是成功的指標管理之關鍵因素，以避免因指標太少，而缺少管理，或指標太多，而浪費資源、使人員無所適從。
故指標監控並非越多越好，而是選定的指標是否具有代表性、能反應出預定測量的品質才是真正的關鍵。
貳、指標監控與評估之十步驟手法
指標是用來監測、評估病人重要照護，及服務活動品質的量化衡量工具；指標本身並不直接衡量照護品質，但指標能提供系統性地分析病人照護，瞭解照護產生問題之原因，引導持續品質改善活動的方向。
Donabedian(1966)提出照護品質的評估包括有：結構(Structure)、過程(Process)及結果(Outcome)，其主張醫療機構建立良好的結構，有助提供優良之醫療過程，而優良之醫療過程將產生好的醫療結果。
美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare，JCAHO)於1985年提出醫療品質及指標監控與評估之十步驟如下：
一、指定責任(Assign responsibility for quality)：
品質業務之推動首要須先訂定權責，指定責任，如同姜汝祥(2007)提出藉由「4R管理理論」中Result(結果定義)、Responsibility(一對一責任)、Review(檢查與追蹤)及Reward(即時激勵)之管理系統，達到提升執行力，獲得組織想要的成果。而其中所謂「一對一責任」即是主張明確界定人員該做的事和該負的責任。
因此於醫院層級有品質委員會組織，統籌全院性品質改善計畫，而各部門亦須有負責品管業務之單位或小組，以規劃、執行及檢討持續性品質改善業務，並明訂人員職責，由誰規畫品管活動、由誰負責品質監控、由誰負責分析結果、採取行動及追蹤…等。
二、規劃照護及服務範圍(Delineate scope of care and service)：
定義各領域之照護服務及工作範圍有哪些，此範圍之界定可由不同角度來訂定，如：臨床層面(病人種類、診斷、治療及處置等)、專業層面(人員訓練計畫、專業證照及作業標準等)及行政層面(人力資源、設備及政策等)。
三、確定照護及服務之重點(Identify important aspects of care and services)：
針對高等量活動(high volume)、高危險性活動(high risk)、有問題傾向(Problem prone)、高成本活動(High cost)，及對於病人照護品質及安全有意義與重大影響之部分，加以優先監測評估。
四、訂定監測指標(Identify indicators)：
臨床指標(Indicator)是照護過程及結果中可測量的要素，所收集的數據提供單一或多個醫療照護者改善或改變之依據，在訂定指標項目時，應先思考有無相對應的作業標準、規範或政策，以協助人員執行相關業務、技術或照護流程等。
指標建立之策略是同時選取結構、過程、及結果的最適切指標，以達有效、客觀地評估照護品質。舉例來說，於監控門診就診品質時，結構面指標呈現出是否具備此項品質之設備或人力，如門診每診就診人數或每診超過30人比率；過程面指標呈現出作業過程之效率，如病人平均看診時間；結果面指標為呈現出醫療照護的結果，如重複就診率、就診滿意度…等。
五、建立評值的閾值(Establish thresholds for evaluation)：
閾值是針對所制訂監測指標應完成之預先設定的程度，當建立指標時，必須設定閾值，作為啟動進一步改善的評估依據。
設定閾值時，可運用統計方式，分析過去一年樣本數或同儕值，作為持續性改善之基準，亦可由指標之專家小組，依照實證文獻建議，並配合臨床實務經驗訂定之。
六、資料收集與整理(Collect and organize data)：
錯誤的資料收集便無法進行正確的分析，甚至會誤導檢討改善的方向，導致擬訂不適當的解決方法。
進行資料收集時應確認及評估以下事項：由誰來負責收集、收集的方式、頻率及樣本數，一般而言，抽樣樣本數從常規性監測為5%或30件樣本數以上，若為重要事件(Sentinel event)則每一件均須監控。
資料來源的收集可來自病歷紀錄、意外事件報告、交班紀錄、各類問卷調查(如：病人滿意度調查)、績核人員實地觀察、工作查檢表…等。
七、評值及分析變異(Evaluate variation)：
品質指標改善是除了經由測量尋求改善空間外，並須經由測量來確認改善成效；故評值的重點不單只是著重於單一案例本身，更要著重在系統層面及流程是否有問題，並檢討未達閾值之原因。
八、採取行動改善照護及服務(Take action to improve care and service)：
針對未達閾值或不符合的個案進行原因分析，確認問題及發生原因後，再擬定計畫及改善措施，定義哪些人、事(現象或流程等)、物(標準或工具等)需要改變。
在問題確認時，應思考此問題為系統性問題、個人行為或知識性問題，不同的問題需要以不一樣的策略進行改善，才能擬定正確之行動方案。
九、評值行動效果並紀錄改善成果(Assess actions and document improvement)：
採取改善行動後，指標監測仍應持續進行，並追蹤改善措施之執行情形，以利評值改善計畫之效果，若採取的改善行動無法提升品質，代表擬定的方案可能不恰當，除應檢討資料收集方式及評估的過程是否恰當，應討論是否擬定其他改善行動。
採取的行動有效後，應紀錄問題解決方法及改善成效，並且將以標準化以維持成果。
十、與相關單位溝通訊息(Communicate relevant information)：
確定所採取的改善行動有效之後，應將其標準化以確保成效，亦應通知相關單位，除避免類似的情境再次發生外，亦可達到宣導及水平推展之功效。
叁、如何落實品質指標管理
常言道：「品質就是第一次就把對的事做對 (Do the right thing right the first time)」，其實更重要的是：「主管以身作則，每一次都要把對的事做對 (Do the right thing right the first time and every time from top)」，因此品質指標管理成功的關鍵在於領導及主管的支持，而推動及落實持續性品質指標改善策略如下：
一、強化行政體系：
品質指標改善應為由上而下、全員參與之活動，因此建置跨部門之管理單位進行監督及擬訂全院性之品質指標政策及改進方向為其首要要務，但面對目前多元之指標系統如：台灣臨床成效指標 (Taiwan Clinical Performace Indicator, TCPI)、績效量測指標 (Pay for Performance, P4P)、醫院評鑑持續性監測指標 (Quality Indicator Project, QIP)、台灣醫療照護品質指標系列(Taiwan Healthcare Indicator Series, THIS）…等，再加上病安指標、部門指標、健保指標…等，每家醫院須監控之指標數目動輒數百項。
故除建置跨部門之指標管理單位外，建議應建立院層級指標專責小組，聘請品管醫師協助各領域之指標檢討，並由管理單位每月針對劣於同儕醫院平均值之指標團隊至小組會議進行報告，由指標專責小組委員提供決策及改善措施之建議，管理單位亦可藉由指標專責小組之運作做為指標稽核的機制。
二、建立及落實指標檢討機制：
若僅依賴管理單位之監督，並無法將品質指標改善落實及深化至科部及單位，甚至於個人，因此建立各類指標負責人與提報人，賦予其權責，並明訂職責，才能有效落實指標監測及檢討。同時應建立指標監測及檢討作業標準流程，以供各指標團隊依循，其作業標準應包括：檢討方式、頻率、流程及機制，為增進醫師參與品質指標改善活動，指標團隊負責人可由醫師擔任，負責規劃及協調指標之監控及檢討改善，以落實品質指標改善臨床照護品質。
三、培育品管種子人員：
由點、線、面，網絡式培育品管種子人員及品管師資，如：各科部設有品管醫師、各指標團隊設有指標負責醫師、院層級指標小組設有指標專責醫師，並有系統的培育品管種子，對外參加品質競賽，同時培育為講師，協助進行品質教育訓練，以深耕品質理念於全院同仁，並凝聚全院同仁對於品質改善之共識。
四、建立指標E化平台：
面對數百項的指標監控，若僅仰賴人工收案，除造成人力資源之耗費外，另指標數據之正確性亦可能因人員對指標定義不清楚、監測人員之輪換…等因素造成數據不一致性，故應投入資源協助建立指標E化平台，包括數值自動由醫療系統匯入、即時查詢指標數值、提供指標趨勢圖及外部比較之報表系統…等功能，可協助減少人工浪費、提升提報效率及指標數值正確性，並可提供即時性資料，提供指標團隊進行檢討、改善。
肆、結語
醫療服務是屬於專業知識密集及程序複雜之作業，在錯綜複雜、相互影響之因素下，各類醫療從業人員須倚靠數據及資料進行正確判斷與決策，故為提供高品質之醫療服務，適切的品質管理成為決策支援之一，以讓「說的變成做的」，把「做的變成結果」，將「結果導向於績效」。
品質本身即為抽象之概念，透過指標監控數值，提供測量品質之量化資料，因此藉由指標監控及管理，讓醫療服務轉化為有形、可測量的成果，並透過分析、檢討、改善及創新，達到持續不斷精進之循環，創造高服務品質之醫療照護。
伍、參考文獻
王嘉慧、林麗華、許惠恒、李三剛（2012）˙品質指標於臨床管理運用之經驗分享˙醫療品質雜誌，6(5)，20-23。
吳秋鳳（2013）˙以管理角度談TCPI指標運用˙醫療品質雜誌，7(4)，30-32。
Donabedian, A. (1966). Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quarterly, 44, 166–206.
Institute of Medicine (IOM) (2001). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, D.C: National Academy Press.
Joint Commission on Accreditation on Health Care Organizations (JCAHO) (1989). Characteristics of clinical indicators. Quality Review Bulletin, 15(11), 330-339.
Katz, J. & Green, E. (1992). Managing quality: A guide to monitoring and evaluating nursing services. Mosby Year Book, St. Louis.
通訊考題
成績100分(不限考試次數)，登錄「品質課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (是非題，共10題)：
- JCAHO提出品質指標計畫十步驟中之「規劃照護及服務範圍」指在病人照顧範圍中，對病人健康與安全最有意義的活動。
- JCAHO品質指標計畫十步驟中，資料的收集是品管計劃的主幹，沒有正確的資料便無法正確的分析及解決方法。
- Donabedian提出照護品質的評估模式為醫療機構建立良好的結構，有助提供優良之醫療過程，而優良之醫療過程將產生好的醫療結果。
- 閾值的設定可以依據團隊自覺能達到的程度直接訂立之。
- 若監測結果有符合閾值，縱使有不符合之個案仍不需要檢視及檢討。
- 在指標資料收集時，常規性監測之抽樣樣本數為5%或30件樣本數以上。
- 下列何者非美國醫學會提出21世紀醫療照護體系的六大目標之一? A.病人安全；B.快速有效；C.公平；D.以病人為中心。
- 設定指標閾值的方式有哪些?A.分析過去一年樣本數；B.同儕值；C.依照實證文獻建議，並配合臨床實務經驗；D.以上皆是。
- JCAHO醫療品質及指標監控與評估十步驟中1.指定責任、2.確定照護及服務之重點、3.規劃照護及服務範圍、4.建立評值的閾值、5.訂定監測指標，下列何者為前五大步驟之順序? A.12354；B.13245；C.13254；D.12345。
- JCAHO醫療品質及指標監控與評估十步驟中1.評值及分析變異、2.採取行動、3.評值行動效果並記錄改善成果、4.資料收集與整理、5.與相關單位溝通訊息，下列何者為後五大步驟之順序? A.52413；B.41235；C.23415；D.24135。