通訊課程(1)【倫理課程】：以倫理七步驟分析倫理困境
倫理困境基本上是指情境牽涉到兩種或以上的倫理原則，且彼此之間互相衝突，而無法同時滿足倫理原則的要求(Beauchamp & Childress, 2001)。臨床上有一種分析倫理案例的方法稱為七步驟（Schrag, Englehardt, Pritchard, & Romesburg, 2010 )，是一簡單又快速分析倫理議題的方法。以下就此七步驟略作解釋。
步驟一、確認事實：包含確認人物、時間、地點及案例內容。應基於事實，避免過度臆測，加入個人偏見。
步驟二、確認倫理衝突：確認倫理問題；在個案或組織中誰將受到最大的影響？其中主要的決策者為誰？
步驟三、確認牽涉到的人物：牽涉到的個人及主要的決策者。
步驟四、尋找可能的解決方式：列出可能的解決方式及替代方案及可能的結果；瞭解哪些人會受到決策的影響及影響的程度，可尋找研究佐證各種解決方法。
步驟五、尋找相關的倫理規範或原則:列出相關之倫理理論、規則/原則及其優先順序，專業之倫理規範及照顧指引規範也需考慮。必要時確認個案（及家屬）的信念、價值觀。在確認價值信念時，需要注意每個人的權力是否得到尊重，負擔和獲益是否公平分配。
步驟六、探詢可能的限制：自法律、規定、文化、宗教、個人責任和能力探討各項決策實際可行性及實務上的限制。有時會藉由一些測驗來協助分析是否合乎倫理。相關試驗包括1.傷害測驗：這個選擇比其他方法造成較少傷害嗎？2.防禦測驗：我能在委員會或公眾中會議時為自我決策辯護而非圖利自我？3.可逆性測驗：當這個決策施行在我身上，尤其是一些不良反應併存時，我是否依然堅持採取此選擇？4.公開性測驗：我希望這個決定公諸于眾嗎？希望我的長輩知道嗎？5.膽量測驗：作此決策我能心安嗎？6.組織測驗：我的專業倫理規範組織或法律諮詢會將對此選擇作何反應？
步驟七、執行措施或計畫：經過上述步驟若未能獲得共識，則可再回到步驟1-6以取得共識，最終得到可能的決定。
以下將一案例進行倫理七步驟分析。
林女士，33歲，已婚，為SLE(紅斑性狼瘡)之重症患者，醫師不建議她懷孕。過去林女士是採用避孕藥避孕，但她非常渴望成為母親，因此自行停用避孕藥及SLE藥物，並且未讓其夫知道。停藥不久林女士發現自己懷孕，當她懷孕6個月時因為停藥，使得其SLE更嚴重。她出現嚴重貧血、蛋白尿、水腫、高血壓及凝血問題，同時也危害到胎兒。因為林女士和先生是遠距離夫妻，所以到此時她才告知其夫懷孕的事情。醫生建議林女士終止妊娠以挽救她的生命；其夫也贊成醫師的建議。但林女士反對，她不聽從先生及醫生的建議，決定繼續懷孕。
若你是林女士的護理師，你會採取甚麼立場？請依倫理七步驟分析你的立場。
步驟一、事實為何？紅班性狼瘡（systemic lupus erythematosus; SLE）是一種全身性自體免疫疾病，此病主要侵犯皮膚、關節、腎臟和中樞神經系統。過去許多人認為婦女若患有SLE，應避免懷孕。但隨著醫學進步，許多患有此症之婦女已成功生下兒女。不過SLE女性患者若想成功生下孩子，則需注意SLE對母體本身健康及胎兒造成不良影響。孕婦可能會有自發性流產、死胎、子癇前症、子癇症、高血壓或動靜脈血栓栓塞，而胎兒則可能會子宮內生長遲滯、早產，肝臟及血液方面的病變（Ostensen & Clowse, 2013）。不過若在懷孕時接受適當治療，SLE孕婦也可能產下健康新生兒(Peart & Clowse, 2014)。林女士目前已出現嚴重貧血、蛋白尿、水腫、高血壓及凝血問題，同時也危害到胎兒。繼續懷孕對林女士的身體健康及胎兒造成危害，醫師及先生建議終止妊娠以挽救她的健康，但林女士堅持繼續懷孕。
步驟二、倫理衝突為林女士堅持繼續懷孕，她若繼續懷孕或分娩將招致生命危險或危害自身及胎兒安危，但其夫及醫師均建議她終止妊娠。如果她願意中止懷孕，則可為其施行人工流產，依據優生保健法第９條此項決定毋需配偶同意。
步驟三、和此案例相關的人士為林女士、其夫及醫護人員。
步驟四、可能的選擇：1.中止懷孕：因為繼續懷孕，將產生嚴重合併症，對母親身體健康產生重大影響；2.繼續懷孕：嚴格遵守並配合醫師所訂定之治療計畫。雖然在懷孕過程可能面臨不可預測病情惡化，對母親及胎兒可能產生致命影響，醫護人員應向林女士及其先生說明孕期SLE治療計畫及可能對母體及胎兒造成的影響。
步驟五、中止懷孕對林女士本人的身體健康及挽救生命是有極大好處，其夫也能有太太陪伴，對大多數人來說可能獲得較大利益。但因為林女士想繼續懷孕，中止妊娠，可能對其心理產生極大創傷，進而影響其生理機能，有可能造成傷害。尤其生命的價值是無法量化計算的。從義務論的觀點是重視動機，但林女士想要繼續懷孕，但動機並不清楚，只知是自己內心的渴望。但若中止懷孕，是以人工流產為目的來達到挽救母親性命，人工流產成為工具(憑藉)，使母親得以存活成為目的，在義務論來說，應不算為善。最後就倫理原則來看，林女士堅持繼續懷孕，即使醫生和其夫均勸她中止妊娠，因林女士是具完全行為能力人，對自己身體有完全的自主權，若她不想放棄此次懷孕，則尊重其自主權，則可由她繼續懷孕，但醫護人員應事先告知林女士繼續懷孕可能導致嚴重的後果，使其明瞭繼續懷孕可能的結果並接受之。
步驟六、林女士無特定宗教信仰，目前法律也不能強制她接受人工流產。因林女士目前身體狀況處於緊急情形，盡速做出決定以進行下一步驟是迫在眉睫，若要繼續懷孕，可請林女士與其夫一起討論以作成共同決定。也可借助其他試驗來加以澄清。如1.傷害試驗：因SLE孕婦在孕期需要提高藥物劑量，但孕期可能導致子癇前症、子癇症、妊娠糖尿病、子宮內生長遲滯的危險性增高，可提出替代方案，如考慮人工流產則前述危險性會降低。2.防禦測驗：醫護人員運用臨床決策支持系統討論林女士繼續懷孕對其病情影響是合倫理，此項決策討論若面臨公眾質疑是否能免除以醫護人員自我為中心的疑問？3.可逆性測驗：醫護人員應詢問林女士如果繼續懷孕，則導致生命危險，胎兒也可能受害，則是否仍會堅持繼續懷孕是好的決定？4.公開性測驗：若林女士決定繼續懷孕，則她及其夫是否願意將他們的決定告知林女士的婆婆或母親？5.膽量測驗:林女士繼續懷孕，但若出現危害生命的情況，是否也能心安？6.組織測驗:醫護人員可召開專家(或倫理)委員會討論林女士想繼續懷孕此決定之利與弊？此決定可能產生之情況及處理方式及流程圖，以及成功生下新生兒的機率等。
步驟七、重新審視步驟1-5。雖然自專家的共識及林女士其夫的建議為中止妊娠，因可能對林女士較有利。但因林女士堅持繼續懷孕，且牽涉到後續之醫療照護，必須取得林女士的同意及配合，基於尊重林女士的自主決定，且確定她是在清楚可預見後果後下的決定，醫護人員可能需協助林女士在懷孕過程能獲得最佳照顧確保母嬰健康。
參考資料
Beauchamp, T. L., & Childress, J. F. (2001). Principles of biomedical ethics(3rd ed.). Maiden: Blackwell Publishing.
Ostensen, M., & Clowse, M. (2013). Pathogenesis of pregnancy complications in systemic lupus erythematosus. Current Opinion in Rheumatology, 25(5), 591-596.
Peart, E., & Clowse, M. E. B. (2014). Systemic lupus erythematosus and pregnancy outcomes: an update and review of the literature. Current Opinion in Rheumatology, 26(2), 118-123.
Schrag, B. E., Englehardt, E. E., Pritchard, M. S., & Romesburg, K. D. (2010). Introduction: Ethical tasks of academic administrators. In E. E. Englehardt, M. S. Pritchard, K. D. Romesburg, & B. E. Schrag (Eds.), Ethical challenges of academic administration (pp. xiii-xxv). Dordrecht : Springer Netherlands.
通訊考題
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通訊考題 (選擇是非題，共10題)：
1.以下何項屬於公開測驗？(A)尋求病人最大福祉 (B)尋求專家共同的意見 (C)病人和家屬同意公開其病情 (D)考慮不同決策可能產生的後果。
2.以倫理7步驟分析倫理案例，首先採取的步驟為？ (A)牽涉到的人物為何 (B)倫理衝突為何 (C)可能的決策為何 (D)倫理議題事實為何。
3.林女士決定繼續懷孕，但醫護人員需確定她瞭解此決定的後果但仍堅持自我的決定，此為何種測驗？ (A)公開性測驗 (B)可逆測驗 (C)組織測驗 (D)防禦測驗。
4.以下何步驟會應用倫理原則？ (A)步驟五 (B)步驟二 (C)步驟三 (D)步驟四。
5.倫理7步驟之敘述何者正確？ (A)是單一方向進行 (B)從倫理衝突分析起 (C)在步驟七可再回到步驟一重新思考 (D)只需討論最佳決策即可。
6.若林女士堅持繼續懷孕，但其夫告知自己母親知道，則應屬於何種測驗？ (A)防禦測驗 (B)公開性測驗 (C)可逆測驗 (D)組織測驗。
7.下列何者非SLE的孕期合併症? (A)子癇症 (B)死胎 (C)凝血病變 (D)體重增加過多。
8.以下對於SLE患者的敘述何者正確? (A)患者不需終生服藥 (B)患者不能懷孕 (C)患者懷孕會導致母親及胎兒健康危險 (D)患者在孕期可以自行停藥。
9.婦女若因病影響其繼續懷孕，依法可以自行決定人工流產。
10.效益論主要是看倫理議題的動機。