通訊課程(3)【專業課程】：癌症病人之惡病質照護
前言
癌症惡病質（Cachexia）是一種消耗性症候群（Wasting Syndrome），包括極端的體重減輕和營養不良，80%發生於固體腫瘤病人，甚至於許多癌症病人在被診斷時已有明顯的體重減輕（National Cancer Institute, 2016）。此外，腫瘤本身可能併發代謝紊亂，如副腫瘤症候群（Paraneoplastic Syndromes, PNPs），乃是因腫瘤產生的物質間接作用造成體內代謝紊亂（Radbruch, Elsne, Trottenberg, Strasser, & Fearon, 2010）。
惡病質是多重因素所造成之症候群，常伴隨著厭食（Anorexia）、體重減輕、肌肉和脂肪組織的耗損以及出現全身無力等症狀；並且病人也常因疼痛、呼吸急促、憂鬱或疲勞等身心症狀控制不佳而影響進食，使得生活品質出現問題，甚至可能因營養狀況不佳延誤後續治療進而影響存活期（Kimura et al., 2015）。
癌症惡病質的定義
癌症病人如果在六個月內出現非自願性的體重減輕，且比之前體重減輕大於5%，即可懷疑為癌症惡病質。從輕度厭食到嚴重的惡病質是持續進展的過程，侵襲性癌症惡病質的分級（European Palliative Care Research Collaboration, EPCRC）如下表所示（Blum et al., 2010）：
癌症惡病質的藥物處置
主要控制癌症惡病質之藥物分別敘述如下：
1.胃腸蠕動促進劑（Prokinetic agent）：metoclopramide作用於苯甲醯胺衍生物於dopamine 2受體與拮抗血清素（5HT）受體，且適用於病人有易飽或慢性噁心情形，可處理中晚期癌症病人的慢性噁心（Bruera et al., 2000）。
2.孕激素（Megestrol acetate）：是種黃體素，可提高晚期癌症病人的食慾、卡路里攝入量和減少脂肪組織損失，能增加體內脂肪和水分的重量，對提升身體質量指數有幫助（Zhan, Wang, Qian, & Yu., 2013）。
3.類固醇：服用Dexamethasone®有促進食慾與改善憂鬱的作用，對於體能和存活期也有助益。每天靜脈給予 Methylprednisolone®同樣具有改善生活品質的效果，但無法改變體重減輕的情形，且可能造成血糖控制不佳（Popiela, Lucchi, & Giongo., 1989）。
4.合併食慾刺激劑megestrol acetate & NSAIDs類的ibuprofen®之治療:結果顯示合併這兩種藥物除了可增加病人體重外，還可以改善病人的生活品質（Maddocks, Murton, & Wilcock., 2012）。
癌症惡病質的營養治療
暫時性鼻胃管（NG）或永久經皮內視鏡胃造瘻管（percutaneous endoscopic gastrostomy; PEG）為經胃腸道補充營養之常見途徑，可確保足夠之卡路里攝入、增加脂肪含量，但不影響病人化學治療的反應及存活率，然而NG與PEG管路的更換會增加感染機率和造成額外的疼痛（Lawson, Gaultney, Saba, Grist, Davis, L., & Johnstone., 2009）。
另一方面，週邊靜脈營養及中央靜脈營養之提供，並不影響癌症病人的存活率，且可能使腫瘤對治療之反應率降低，明顯提高合併症和感染的機會(Koretz, Lipman, & Klein., 2001)。
癌症惡病質的運動治療
運動治療能經由調節肌肉代謝、胰島素敏感性和炎症程度，以減輕癌症惡病質之影響；然而必需針對個別病人的生理功能程度設計訓練計畫，故建議會診物理治療師及在監督下按進度及病人狀況執行 (Maddocks, Jones, & Wilcock., 2013; Maddocks, Murton, & Wilcock., 2012)。
癌症惡病質的護理處置
惡病質病人的身體評估應著重於身體組成之脂肪和肌肉含量，其他可能影響體重減輕之潛在相關因素，包括:年齡、癌症分期、發燒和皮質類固醇的使用。照護重點則為提高癌症病人的營養攝入量，尤其是蛋白質的攝取，並建議提供病人營養諮詢與情緒支持（Blum et al., 2010）。
主要的護理處置如下：
1.營養評估與諮詢：目的是早期發現病人出現腫瘤引起之體重減輕症狀，並介入處理，可維持體重，提高癌症病人生活品質和體能狀態（Ravasco, Monteiro-Grillo, Vidal, & Camilo., 2005）。
2.維護口腔衛生：口腔衛生非常重要，可去除口中不好的氣味。無糖薄荷糖或口香糖均可用來去除口內難聞的味道。癌症病人可能因味覺改變而食慾不佳，可嘗試使用不同方法掩蓋嘴裡苦味；也可衛教家屬準備食物時盡量控制氣味；強迫癌症病人進食反而會增加其焦慮和壓力，導致噁心和嘔吐的症狀（Dahlin, Lynch, Szmuilowicz, & Jackson., 2006）。
3.運用專業的觀察與處理能力：從同理心至輔導，護理人員可應用以下4種方法找出引起惡病質的原因或症狀即早處理（Porter, Millar, & Reid., 2012）：
(1)觀察力或同理心：由專業視角來瞭解癌症病人的生活經驗，與病人及家屬建立治療性人際關係，從而提供同理心的照護。
(2)評估現狀或進展：評估與確定病人惡病質的嚴重程度與分級，專業團隊人員儘早介入與處理。
(3)說明預期會發生之情形：使用病人及家屬能夠理解的說法，解釋並說明惡病質可能如何發展，這使病人及家屬感到不孤單。
(4)指導：教導病人及家屬如何減輕惡病質症狀的方法，進而說明並建議後續處理策略及提供可使用資源。避免強迫病人進食，不讓受苦的病人感到被強迫，並為家屬提供相關技能，使他們有足夠的信心與能力，處理所面臨的困難處境。
結論
惡病質已被認為是癌症病人在罹病及治療過程最常出現的問題之一，照護團隊宜儘早評估並確立問題，運用專業觀察與處理能力執行有效之護理措施，並提供營養諮詢與情緒支持，以減輕惡病質程度及病人與家屬的身心痛苦。
參考文獻
Blum, D., Omlin, A., Fearon, K., Baracos, V., Radbruch, L., Kaasa, S., … European Palliative Care Research Collaborative. (2010). Evolving classification systems for cancer cachexia: ready for clinical practice? Supportive care in cancer, 18(3), 273-279. doi:10.1007/s00520-009-0800-6
Bruera, E., Belzile, M., Neumann, C., Harsanyi, Z., Babul, N., & Darke, A. (2000). A double-blind, crossover study of controlled-release metoclopramide and placebo for the chronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management, 19(6), 427-435.
Dahlin, C., Lynch, M., Szmuilowicz, E., & Jackson, V. (2006). Management of symptoms other than pain. Anesthesiology Clinics of North America, 24(1), 39-60. doi:10.1016/j.atc.2005.12.007
Kimura, M., Naito, T., Kenmotsu, H., Taira, T., Wakuda, K., Oyakawa, T., … Yamamoto, N. (2015). Prognostic impact of cancer cachexia in patients with advanced non-small cell lung cancer. Support Care Cancer, 23(6), 1699-1708. doi:10.1007/s00520-014-2534-3.
Koretz, R. L., Lipman, T. O., & Klein, S. (2001). AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 121(4), 970-1001. doi:10.1053/gast.2001.28031
Lawson, J. D., Gaultney, J., Saba, N., Grist, W., Davis, L., & Johnstone, P. A. (2009). Percutaneous feeding tubes in patients with head and neck cancer: rethinking prophylactic placement for patients undergoing chemoradiation. American Journal of Otolaryngology, 30(4), 244-249. doi:10.1016/j.amjoto.2008.06.010
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Maddocks, M., Murton, A. J., & Wilcock, A. (2012). Therapeutic exercise in cancer cachexia. Critical Reviews in Oncogenesis, 17(3), 285-292.
National Cancer Institute. (2017). Nutrition in cancer care (PDQ)–patient version. Retrieved from: https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/appetite-loss/nutrition-pdq
Popiela, T., Lucchi, R., & Giongo, F. (1989). Methylprednisolone as palliative therapy for female terminal cancer patients. The Methylprednisolone Female Preterminal Cancer Study Group. European Journal of Cancer and Clinical Oncology, 25(12), 1823-1829.
Radbruch, L., Elsner, F., Trottenberg, P., Strasser, F., & Fearon, K. (2010). Clinical practice guidelines on cancer cachexia in advanced cancer patients. Department of Palliative Medicine/European Palliative Care Research Collaborative: Aachen.
Ravasco, P., Monteiro-Grillo, I., Vidal, P. M., Camilo, P. E. (2005). Dietary counseling improves patient outcomes: A prospective, randomized, controlled trial, in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. Journal of Clinical Oncology, 23(7), 1431-1438. doi:10.1200/JCO.2005.02.054
Zhan, P., Wang, Q., Qian, Q., & Yu, L. K. (2013). Megestrol acetate incancer patients with anorexia-cachexia syndrome: a meta-analysis. Translational Cancer Research, 2(2), 74-79. doi:10.3978/j.issn.2218-676X.2013.04.13
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (是非題，共10題)：
1.癌症惡病質（Cachexia）是一種消耗性症候群（Wasting Syndrome），包括極端的體重減輕和營養不良。
2.惡病質是多重因素所造成之症候群，常伴隨著厭食（Anorexia）、體重減輕、肌肉和脂肪組織耗損，以及全身無力等症狀出現。
3.癌症病人如果一年內體重非自願性的體重減輕，且比之前體重減少大於5%，即懷疑為癌症惡病質。
4.從輕度厭食到嚴重的惡病質是持續進展的過程。
5.體重減輕≥5%或BMI<20為惡病質之正確定義。
6.孕激素（Megestrol acetate）是主要控制癌症惡病質之藥物。
7.暫時鼻胃管（NG）或永久經皮內視鏡胃造瘻管（percutaneous endoscopic gastrostomy; PEG）為經胃腸道補充營養之途徑，可確保足夠卡路里攝入，可增加脂肪量，會增加病人化學治療的反應及存活率。
8.週邊靜脈營養及中央靜脈營養之提供，會增加癌症病人的存活率。
9.癌症惡病質病人的身體評估應著重於身體組成成分之脂肪和肌肉的含量，其他影響體重減輕之潛在相關因素包括年齡、癌症分期、發燒和使用皮質類固醇的使用。
10.癌症病人可能因味覺改變而食慾不佳，可嘗試不同方法來掩蓋嘴裡苦味，也可衛教家屬準備食物需盡量控制氣味後，再強迫癌症病人進食以增加其進食量。