通訊課程(2)【專業課程】：失智症照護新知
楊淑慧 臺中榮民總醫院護理部副護理長
壹、前言
2014年全球失智症人口為4680萬人，到了2050年人數將高達1億3150萬人，台灣失智症協會也提到2016年我國失智症人口約26萬人，大約每100人就有1人罹患失智症；到了民國150年有逾85萬人，也就是大約每100人就有近5人為失智症所苦(台灣失智症協會，2015)；它是一種腦部退化性疾病會影響記憶、思考、情緒、性格轉變、甚至有攻擊行為(蔡、許、黃、陳、邱，2015)，帶給照顧者及社會龐大負擔，此單純的疾病將可能使整體的健康照護系統面臨破產。對於日益重要的失智症照護，期望大家能更瞭解它發生的原因、治療方式、以提供適切的照顧以滿足個案需求，並及早預防共同期盼失智症別再降臨。
貳、失智症的評估與檢查
失智症常見的臨床評估與檢查(梁、程、陳，2014)包含:
一、神經心理學檢查：必要項目包含簡易智能檢查MMSE(Mini-Mental Status Examination)及CDR(Clinical Dementia Rating)最主要目的在於確認失智病人的整體認知功能受損狀況，並評估疾病嚴重度。
二、抽血檢查：必要項目包含紅血素、肝腎功能、甲狀腺功能、維生素B12與梅毒血清反應，此檢查的主要目的是排除嚴重的貧血、肝腎功能病變、甲狀腺功能低下或維生素B12不足所引起類似失智症的表現。
三、其他選擇性檢查：如懷疑中樞性感染則病人應抽取腦及腦脊髓液檢查。
三、電腦斷層或核磁造影：檢查的目的在尋找結構性的病變，如:額顳葉腫瘤、水腦或腦血管病變；核磁造影可以顯示海馬迴與附近相關構造，更清楚顯示老年失智症的構造性病變。
四、腦部單光子電腦斷層掃描(SPECT) 與正子斷層造影此檢查的主要目的是呈現腦部血流與細胞活性的改變，典型的阿茲海默症會於雙側頂顳葉會有血流降低或代謝下降的現象。
參、失智症臨床診斷與分類
美國精神醫學會於2013年所出版的精神疾病診斷與統計手冊第五版(DSM-V)，其中在失智症的章節有兩個重大的改變。第一，將失智症(dementia) 更名為神經認知症(neurocognitive disorders，NCDs)，NCDs 又再細分為重度神經認知症和輕度神經認知症，主要之別在於是否影響日常生活功能；第二，記憶力變差不再是診斷失智症的必要條件，只要有一項以上的認知功能障礙，包括整體注意力、執行功能、學習能力、記憶力、語言功能、知覺動作功能或社會人際認知等，即可診斷為失智症。失智症有許多類型(廖、劉、楊，2017)，一般而言較常見的四類依其盛行率由高至低分別為:
一、阿茲海默症
主要症狀為認知功能障礙及智能退化，如記憶力、判斷力、抽象思考能力、定向力、計算力及人格改變，記憶力障礙為阿茲海默症出現的最早症狀，一般先由立即及近期記憶開始隨著疾病進展到長期記憶力也受到損害。
二、血管型失智症
其症狀與血管受傷的部位有關，會產生與腦區域受損的相關症狀，例如:失語症、失用症、立體結構辯識不能等。
三、路易氏體失智症
臨床症狀特點為波動性的認知功能障礙，持續性的視幻覺精神症狀及類巴金森症狀。
四、額顳葉型失智症
特點為進行性的行為障礙，例如：衛生變差、思考僵化無彈性、飲食改變好口慾，情感遲鈍、缺乏病識感等。
肆、失智症藥物治療
輕度至中度的阿茲海默症病人建議給予乙醯膽鹼酶抑劑目前有三種:Donepezil(如:愛憶欣)、Rivastigmine(如：憶思能)有口服及貼片劑型、Galatamine(如：利憶能)，而常見的副作用包含:噁心、嘔吐，倦怠、心搏徐緩，因此有心跳緩慢或心臟傳導阻滯的病人不建議使用；而中重度的阿茲海默症建議給予NMDA受體拮抗劑(如：memantine)。藥物治療的主要目地是延緩病程進展，並可改善部分行為問題(梁、程、陳，2014；廖、劉、楊，2017)。
伍、失智症之護理
失智症用藥僅針對阿茲海默症病人，且因為疾病進展常除認知功能障礙外易合併出現干擾行為，因此非藥物的介入希望臨床醫療工作者能夠提供以病人為中心的照護方式來緩和他們的症狀困擾(Mitchell & Agnelli, 2015)，常見的照護方法如下：
一、懷舊治療：生命回顧是很多老年人生活的一部分，但對於失智長者來說，他們的記憶力因疾病而受損，對於遠程記憶相對較遲受到影響，多能記得許多過去的事。懷舊治療是透過與他人或團體的活動，聊聊過去的生活紀錄、事件與經驗，通常會利用引導物如照片、日常用品、年代音樂、錄音帶、錄影帶或光碟等來幫忙回憶、並述說個人的經驗，透過回想，可以讓人覺得溫暖熟悉；藉由傾聽老人的故事來安定他們的心情，加強他們與週遭人們互動，藉以維持腦部活動、表達能力、減緩退化，更重要的是增進愉悅之情緒；Kwao, Cho and Lee(2013)的文章中表示懷舊治療介入對於失智症個案之認知功能、憂鬱情緒、問題行為及生活品質有幫助。
二、認知活動：許多失智症患者因為認知問題造成生活上許多活動無法參與或參與困難而需要協助。以認知訓練為團體主軸，結合生活中各項功能，透過團體活動的設計，讓病友在活動中不斷地運用各項認知能力，例如：專注力、計算能力、記憶力、邏輯推理能力，藉以維持現有之認知功能，延緩退化速度(台灣失智症協會，2017)。
三、音樂團體：運用音樂的元素，包括旋律、律動、節奏活動、創作等，讓病友在團體過程中感受音樂的豐富多元，並協助病友在音樂的世界中擁有正向的情緒。利、陳、周及黃(2014)以系統性文獻回顧檢視音樂介入對音樂輔助療法可顯著改善失智老人的認知、精神症狀及進食問題。
四、藝術創作：運用藝術創作過程與圖像，幫助失智長輩獲得接納與支持，以回顧、重整、傳承生命經驗。透過適當的活動設計可提供成員感官刺激、提升其專注力，並藉由作品的分享獲得使成員成就感及達到與團體成員間的互動(台灣失智症協會，2017)。
五、運動團體：失智患者隨著疾病進展，身體動作功能也已經開始出現退化的現象，例如體能漸漸變差，開始出現走路速度變慢，平衡能力變差導致容易跌倒等情況。而這些身體動作功能退化的現象，可以透過體能活動達到有效的改善(Trahan, Kuo, Michelle, & Gitlin, 2014)；同時，增進人際互動、增加成就感，減緩認知功能退化，更能促進生活品質提升。
六、現實定向感治療(reality orientation therapy, ROT)：它是利用情境或環境安排讓病人感受周遭的真實情況，例如日期、時間、地點、天氣、季節、親朋等現況，可以延緩輕中度失智個案認知功能的衰退的速度(Woods, Aquirre, Spector, & Orrell, 2012)，有助於提升自尊、並減緩問題行為。
七、其他：其它還包括舞蹈、園藝、芳香療法、園藝治療、寵物治療、娃娃治療、感官刺激等。
陸、結論
失智症照顧是一件全人、全家、全程、全隊、全社區的照護工作，隨著病程進展須提供不同的照護模式才能滿足病人及家屬需求，營造失智症友善的環境是大家共同努力的目標。最後，重要的是失智症預防，其策略包含養成良好的生活習慣和健康飲食，老人牙齒若有缺失應及早補鑲假牙以恢復咀嚼功能，才能正常進食以維持良好營養。有些飲食可以幫助補充大腦營養，例如深海魚類，少吃膽固醇及脂肪含量高的食物，應該多吃新鮮水果和蔬菜。平時應多用腦思考和閱讀，避免 抽菸、過度喝酒，及早治療心血管相關疾病，避免腦部外傷，並保持心情開朗，以讓失智症遠離我們。
柒、參考資料
利怡慧、陳淑銘、周嫚君、黃翠媛( 2014)‧以系統性文獻回顧檢視音樂介入在失智症老人護理實務的應用‧護理雜誌‧61(2)，84-94。
廖偉廷、劉慕恩、楊誠弘(2017)‧老年失智症回顧‧臨床醫學，79(2)，72-74。
蔡甫順、許毓仁、黃宗正、陳晶瑩、邱銘章(2015)‧失智症患者治療與照護之倫理議題‧台灣醫學，19(5)，499-507。
梁家欣、程蘊菁、陳人豪(2014)‧失智症之重點回顧‧內科學誌，25，151-157。
台灣失智症協會(2015). 失智症人口知多少，2017年 5月3日取自http://www.tada2002.org.tw/tada_know_02.html
台灣失智症協會(2017，二月)‧失智症診療手冊，第二版，2017年 6月7日取自http://www.mohw.gov.tw/。
American Psychiatric Association (2013). Diganostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fifth Edition(DSM-5), USA:VA.
Kwon, M. H., Cho, B. H., Lee, J. S. (2013). Reminiscence Therapy for Dementia –Meta-Analysis. Healthcare and Nursing, 40(3), 10-15.
Mitchell, G. Agnelli, J. (2015). Non-pharmacological approaches to alleviate distress in dementia care. Nursing Standard, 30(13),38-44.
Trahan, M. A., Kuo, J. Carlson, M. C., Gitlin, L. N. (2014). A systematic Review of Strategies to Foster Activity Engagement in Person With Dementia. Health Education Behavior, 41(10),70S-83S.
Woods, B., Aguirre, E., Spector, A., & Orrell, M. (2012). Cognitive stimulation to improve cognitive functioning in people with dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 2, CD005562.
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題 (是非題，共10題)：
1.失智症的症狀表現是一種突然的意識混亂、定向感變差及專注力不集中。
2.中度失智症患者，假如他們可以輕易的完成活動，亦可允許其可獨自騎車外出。
3.失智症患者易有近期記憶的問題，因此要一直問他早餐吃甚麼以增加他的記憶能力。
4.MMSE是診斷失智症工具。
5.失智症患者只要按醫師指示規則用藥是可以治療痊癒。
6.memantine適用於治療中重度的阿茲海默症患者。
7.對於多重用藥的病人可以使用Donepezil，它具有貼片劑型。
8.照顧失智症長者非常辛苦，最好每天都換不同人來分擔照顧之搏徐緩等症狀要特別注意。
9.乙醯膽鹼酶抑劑常見的副作用有噁心、嘔吐，倦怠、心搏徐緩等症狀要特別注意。
10.失智症的盛行率中以血管型的失智症最常見，以短期記憶力缺損最早發生。