爭取「全民健保提升住院護理照護品質方案」屆滿十週年
張澤芸 中華民國護理師護士公會全國聯合會副理事長兼全民健保護理政策小組召集人
每年9月的健保總額協商會議是全民健康保險會(以下簡稱健保會)一年一度的重頭戲，當時本會代表於多方管道爭取專款做為改善護理人力配置之用，終於在民國97年9月，於全民健保費用協定委員會協商會議獲得委員們的支持，通過「提升住院護理照護品質方案」8.325億元專款，以鼓勵醫院重視護理照護及提高住院病人醫療照護品質，如今即將屆滿十年，許多基層護理人員關心此筆款項的用途及後續，為使各位會員能夠瞭解當時健保會編列此預算的美意與照顧護理人員的用心，特將本會爭取的目的、緣由與過程整理如下：
方案緣起
護理人力不足，造成護理工作負荷過重，不僅影響病人照護品質，惡性循環的結果，更造成護理人員對職場環境失望，影響醫院護理人力的招募及留任。為鼓勵醫院重視護理照護，改善護理人力不足困境，本會經多方管道不斷反映，終於在98年度全民健康保險醫療費用協定委員會議協商，獲得與會委員支持，議定全民健保醫療費用總額編列8.325億「提升住院護理醫療照護品質」專款，作為改善醫院照護人力及提升醫療品質之用。各醫院每半年提報品質監測指標及依醫院評鑑人力基準之護理人員數為申請獎勵要件。
「專款專用」辦理座談會，以達雙向溝通
方案通過初期，為使各醫院護理主管了解本方案之初衷及內容，本會於全國辦理多場「提升住院護理照護品質方案座談會」，說明住院照護品質方案的費用目的與緣起，並邀請各層級醫院護理主管代表分享如何應用補助款以改善護理執業環境，以期將獎勵費用作更有效之運用。98年度至103年度共編列專款91.65億元；101年起，並限定專款優先用於提升護理人力配置及優先提高護理人員大小夜班費、超時加班費等獎勵措施，且每半年稽核一次，護理部門得有一筆專款可自由運用在護理人員的留任及福利措施上。
「專款專用」雖漸見成效，卻不穩定
專款方案均需於每年9月透過總額協商向付費者代表及醫院管理者爭取下一年度的預算，然而不論是在全民健保會或是各部門總額執行成果評核委員的意見，始終認為不應一直以爭取專款的方式做為補助護理費支付標準；且每年在總額協商的會議爭取專款費用，常因協商時的氛圍及政策走向，影響經費的爭取，讓每年是否持續仍有獲得專款，充滿著困難與不確定性。另由本會每年調查因為此專款及政府其他護理改革措施引發的附帶效應，發現101年有66.5%的醫院護理人員加薪，103年80%公立醫院(含軍醫院)調高夜班費，當時空缺率亦從101年7.25%下降至5.57%。可見包括「提升住院護理照護品質」方案等策略，確實喚起了政府及醫院管理者對於護理人力不足問題的重視。然而改善護理人力非一朝一夕，且需要穩定的財源，應重新思考此筆預算未來的方向。
轉型推動護病比與健保給付連動
「卓越護理全民健康」是本會的願景，降低護病比以提供病人適當的照護品質，是本會努力的目標，在實地訪查日本經驗之後，本會取得政府及護理界共識，決定分階段推動護病比與健保給付連動。考量財源穩定性及每年預算額度可隨著基期成長，經過審慎的討論，本會同意醫院總額代表意見，在104年以後，將「提升住院護理照護品質」20億元專款納入一般費用項下，接著修正「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」，其中約7.5億元做為調升急性一般病床護理費支付標準及偏鄉護理費加成，另12.1億元做為護病比連動之用，明訂各層級醫院依全日平均護病比數值，給予不同急性一般（精神）病床住院護理費加成，進入一般費用之後，其預算至107年已成長18.4%。醫院唯有增聘護理人力、降低護病比方能獲得加成獎勵，但因其獲得之獎勵及用途不需要公開，與專款時代，由護理部門統籌運用的方式不同，也許也是基層護理人員不瞭解有此筆預算的原因。
加強護理人力指標監測，以落實預算美意
106年，本會再次爭取擴大護病比級距，以符合臨床需求，由原分三級，加成9%至11%，修正為五級，加成3%至14%，各層級醫院如達到較佳的護病比，則其住院護理費可獲得較高的加成率。為能有效監測護病比及護理人力的變化，除要求中央健保署於網站公開各醫院提報之全日平均護病比供民眾監督之外，另在護理人力監測上，除現行「年資三個月以上護理人員離職率」、「年資二年以上護理人員比率」指標外，另於106年5月爭取加列急性一般病床實際提供照護之護理人員數指標及107年12月1日新增「年資未滿2年之護理人員離職率」指標。
從98年至103年爭取「提升住院護理照護品質」預算專款專用，每年評估及協商，到104年預算正式進入醫院總額一般服務部門，滾入基期，逐年成長，正式納入支付標準，如今已滿十年，由中央健保署提供的護理人力指標得知，100年時3個月以上年資護理人員離職率3.2%，逐年下降，至107年為2.65%、2年以上年資護理人員比率則由68.4%，逐年攀升至107年75.22%，以及每月VPN系統公開揭露之急性ㄧ般病房全日平均護病比的發展方向亦朝向穩定下降趨勢，可見穩定的健保費用投入對於急性一般病床護理人員的留任是有所助益。
結語
走過十年，從專款專用到納入一般費用，進而將護病比與急性一般病床護理費健保支付標準連動，並逐漸擴大護病比級距，以鼓勵醫院降低護病比，健保護理政策從推動到落實，一路走來，著實不易，除了感謝政府、民意代表及健保會委員的支持，以及本會歷屆代表在健保相關會議上的爭取，而醫院護理主管對本會各項調查的回覆，更是我們形成健保政策最有利的實證，當然最要感謝的仍是我們基層護理人員，願意堅守在護理崗位上，給予我們中肯且實質的建議，這是我們前進的力量。雖然從勞動部資料顯示，近年護理人員的薪資待遇已有成長，但護理專業的價值，應有對等的護理費以及薪資所得回應，所以本會將持續爭取各項護理費合理支付，因為只有穩定的護理人力與值得信賴的護理專業，民眾的健康才能獲得保障。(參考資料：本會108年3月出版30周年紀念專刊)