通訊課程(1) 【專業課程】壓力性損傷 (Pressure Injury) 評估分級之革新
陳明怡1、宋翠葉2 新光醫院護理部副護理長1、護理部督導2
一、前言
「壓瘡發生率」是醫療照護的重要品管指標之一，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(Joint Commission of Taiwan)有鑒於壓瘡會提升感染風險、延長住院日數並增加護理時數、醫療成本，因此將壓瘡監測納入台灣臨床成效指標(Taiwan Clinical Performance Indicator, TCPI) 之綜合照護指標，壓瘡監測指標則是參考美國國家壓瘡諮詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP)所提出的定義及分期，NPUAP為美國非營利組織，是由皮膚照護與壓瘡監測管理之各科專家所組成，該委員會於2016年4月在芝加哥舉辦壓瘡共識會議，針對壓瘡定義及期別進行修訂及決議，透過壓力性損傷分期可客觀呈現組織受傷的程度，並提升醫療照護者對皮膚照護評估之準確度(財團法人醫院醫院評鑑暨醫療品質策進會，2017;NPUAP, 2016a)。因此，本文旨在介紹壓力性損傷定義及評估分級，提供醫療照護者對皮膚照護之參考。
2016年NPUAP壓瘡定義之革新
NPUAP將壓瘡(Pressure Ulcer)重新命名為壓力性損傷(Pressure Injury)，係因第1期及深層組織傷害的皮膚是完整的，意謂並非所有壓力性損傷皆有表面組織缺失、破損及壞死，因此「Ulcer」一詞無法準確描述完整或潰瘍皮膚處的損傷。而新名詞Pressure Injury將壓瘡重新定義為皮膚或皮下組織受損，通常位於骨突處或與醫療設備有關(A pressure injury is localized damage to the skin and/or underlying soft tissue usually over a bony prominence or related to a medical or other device. )；皮膚受損處可能是完整、開放性或是會造成疼痛感，造成壓傷的原因為強烈或持續地受壓或合併剪力，亦和微氣候(Microclimate)、營養、血循、併發症及軟組織的狀況有關，其中微氣候所指涉的是在一小範圍內的氣候現象，以薦骨處為例，因失禁及包裹尿布，造成局部皮膚潮濕，進而造成皮膚損傷(游，2016;NPUAP, 2016a)。相較於前版的壓瘡定義：皮膚或皮下組織受到壓力或合併剪力，所導致的局部組織損傷，好發於骨突處，包含一些混合因素也會造成壓瘡，但這些因素尚未獲得闡明(National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, & Pan Pacific Pressure Injury Alliance, 2014)，前版對壓瘡之詮釋較為簡單，新的壓力性損傷定義將醫療設備及其它造成組織損傷的可能原因均納入說明。
2016年NPUAP更新壓力性損傷分級系統
新版壓力性損傷分級以阿拉伯數字命名為第1-4級，取代舊版採用羅馬數字第I-IV呈現，新版分級系統分別敘述如下：
一、第1級壓力性損傷:皮膚完整，指壓後有無法反白的紅斑( Non-blanchable erythema of intact skin)
局部皮膚完好，出現壓之卻不反白之紅斑，若是深色皮膚，可能有不同顏色的表現，在顏色變化之前，也許會先出現可反白之紅斑或者有感覺、溫度及硬度的變化;但是顏色的變化不包含紫色或褐色，其顏色可能存在「深部組織損傷」(NPUAP, 2016a)。新版明確呈現皮膚顏色變化，並增加深部組織損傷之皮膚顏色辨識(許、于、蕭、趙，2016)。如圖一所示(NPUAP, 2016b)：
二、第2級壓力性損傷:部分皮層缺損併真皮層曝露(Partial-thickness skin loss with exposed dermis)
傷口呈現粉紅色或紅色，組織濕潤，可能有完整而充滿漿液或破掉的水泡，不會看到皮下脂肪或深部組織，也不會有肉芽組織、腐肉與痂皮。骨盆附近的皮膚損傷常肇因於不良的微氣候和剪力;而足跟處的損傷通常導因於剪力。此期不能用於描述與潮濕相關的皮膚損傷，包括失禁性皮膚炎(Incontinence Associated-Dermatitis, IAD)，皺摺處皮膚炎(Intertriginous Dermatitis, ITD)、醫療黏膠性相關的皮膚損傷(Medical Adhesive Related Skin Injuries, MARSI)或創傷性傷口，如撕裂傷、燒傷或擦傷(NPUAP, 2016a)。新版強調此級損傷不會看到脂肪或深部組織，且不存在肉芽組織、腐肉及痂皮。此外，說明骨盆及足跟處的損傷導因，並強調不應將與潮濕相關的皮膚損傷，視為此級損傷(許、于、蕭、趙，2016; NPUAP, 2016a)。如圖二所示(NPUAP, 2016b)。
三、第3級壓力性損傷：全層皮層缺傷( Full-thickness skin loss)
全層皮膚受損，可見皮下脂肪、肉芽組織和捲狀的傷口邊緣(Epiboly)。也許會有腐肉及/或痂皮。組織損傷的深度會因為解剖位置的不同而有所不同;脂肪豐富的組織會發展成深部的傷口，也許會伴隨著潛行腔洞和隧道型傷口。此級不會暴露出筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭。如果腐肉或痂皮覆蓋著組織缺損的傷口，則為無法分級的壓力性損傷(NPUAP, 2016a)。新版增加傷口組織的描述及捲狀邊之新名詞。並說明此級與無法分級的壓力性損傷之區別處(許、于、蕭、趙，2016; NPUAP, 2016a)。如圖三及圖四所示(NPUAP, 2016b)。
四、第4級壓力性損傷：全皮層和組織缺損(Full-thickness skin and tissue loss)
此級係指傷口處曝露或直接可觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭，並可見到腐肉和/或痂皮。經常出現捲狀的傷口邊緣、潛行腔洞和/或隧道型傷口。深度隨著解剖位置而有不同。若腐肉或痂皮覆蓋著組織缺損的區域，則為無法分級的壓力性損傷(NPUAP,2016a)。新版將骨髓炎從定義中移除，並增加捲狀的傷口邊緣(Epiboly)之新名詞。並說明此級與無法分級壓力性損傷之區別處(許、于、蕭、趙，2016; NPUAP, 2016a)。如圖五所示(NPUAP, 2016b)。
無法分級壓力性損傷(Unstageable Pressure Injury):全皮層及組織缺損被腐肉或痂皮掩蓋
若腐肉或痂皮覆蓋著組織缺損的區域，則為無法分級的壓力性損傷，如果腐肉或痂皮被清除，才能判斷為第3級或第4級的壓力性損傷。位於足跟或缺血肢端之穩定型痂皮(如:乾燥、緊密附著、完整無紅斑或波動感)則不應被軟化或去除(NPUAP, 2016a)。前版定義足跟的穩定痂皮為「身體天然(生物)屏障」，故不宜被去除;新版定義則增加缺血肢端的穩定性痂皮，不應被去除及軟化(許、于、蕭、趙，2016; NPUAP, 2016a)。
深部組織壓力性損傷(Deep Tissue Pressure Injury)：持續地壓之不反白，呈現深紅色、褐色或紫色
完整或缺損的局部皮膚，出現持續地指壓卻無法反白之深紅色、褐色或紫色的皮膚變色，亦或是表皮分離，呈現出暗黑色的傷口床或充血水泡;在皮膚顏色變化之前，通常會先有疼痛及溫度上的變化。膚色較深者，則可能會有不同顏色的變化，係因於骨骼與肌肉交界處有強烈及/或持續性地壓力或剪力。此時傷口可能急遽的變化，而曝露出實際地組織缺損處，但也可能迅速恢復而不造成任何組織的損傷。若可見壞死組織、皮下組織、肉芽、筋膜、肌肉或其它等組織，就可稱為全皮層壓力性損傷(無法分級的第3或第4級)。新版建議勿使用深部組織壓力性損傷(DTPI) 來描述血管、外傷性、神經病變或其它皮膚病變，新版分級系統將舊版疑似深部組織損傷，移除「疑似」一詞，變更為「深部組織損傷」(NPUAP, 2016a)。
其它壓力性損傷定義
不同於過去壓瘡定義侷限於骨突處，新版對壓力性損傷的詮釋尚包括醫療器材相關之壓力性損傷(Medical Device Related Pressure Injury)及黏膜受損型之壓力性損傷(Mucosal Membrane Pressure Injury)，分別敘述如下：
醫療器材導致的壓力性損傷，係因於使用用來診斷或治療的醫療器材，所造成之組織損傷，通常會呈現醫療器材施壓後的形狀，新版建議可使用NPUAP分期系統來分級。
黏膜受損型之壓力性損傷，肇因於使用醫療器材後所造成的黏膜受損，黏膜層為深部組織，因此無法以NPUAP分期系統來分級(NPUAP, 2016a)。
結論
透過壓力性損傷分期可客觀呈現組織受傷的程度，並提升醫療照護者對皮膚照護評估之準確度，進而運用專業護理執行能力，介入有效之護理措施。
參考文獻
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（2017）・(TCPI)台灣臨床成效指標・取自http://tcpi.jct.org.tw/tcpi/User_Login.aspx
游朝慶（2016）・NPUAP 2016年版壓傷分期・取自 http://woundmaster.blogspot.tw/2016/05/npuap-2016.html
許美玉、于博芮、蕭晴文、趙慧玲（2017）・壓瘡名詞與分級系統變革・榮總護理，34(2)，110-117。doi:10.6142/VGHN.34.2.110
National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2016a). NPUAP Pressure Injury Stages.Retrieved from http://www.npuap.org/national-pressure-ulcer-advisory-panel-npuap-announces-a-change-in-terminology-from-pressure-ulcer-to-pressure-injury-and-updates-the-stages-of-pressure-injury/
National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2016b). NPUAP Pressure Injury Stages. Retrieved from http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/pressure-injury-staging-illustrations/
National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, & Pan Pacific Pressure Injury Alliance. (2014). Prevention and treatment of pressure ulcers: Quick reference guide. Retrieved from https://www.npuap.org/wp-content/uploads/2014/08 /Updated-10-16-14-Quick-Reference-Guide-DIGITAL-NPUAP-EPUAP-PPPIA-16Oct2014.pdf
通訊考題
及格成績100分(不限考試次數)，登錄「專業課程」積分2點，請於考完試次月月底後上衛生福利部醫事系統入口網查詢。
通訊考題（是非題，共10題）：
1.2016年美國國家壓瘡諮詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP)，係考量第1期及深層組織傷害的皮膚是完整的，故將壓瘡重新命名為壓力性損傷。
2.造成壓傷的原因，僅導因源自於強烈或持續地受壓或合併剪力。
3.新版的壓力性損傷定義與前版差異為，新版將醫療設備及其它造成組織損傷的可能原因均納入說明。
4.新版壓力性損傷分級以羅馬數字第I-IV呈現。
5.第1級壓力性損傷之定義為:皮膚完整，指壓後有無法反白的紅斑。
6.第2級壓力性損傷之定義為:部分皮層缺損併真皮層曝露。
7.第3級壓力性損傷之定義為:全層皮層缺傷。
8.第4級壓力性損傷之定義為:全皮層和組織缺損。
9.足跟的穩定痂皮應被去除及軟化。
10.黏膜受損型之壓力性損傷，亦可用NPUAP分期系統來分級。